呼吸机的使用与监护PPT课件.ppt

呼吸机的使用与监护,1,.,机械通气（MechinicalVentilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机Respirator）。,2,.,机械通气仅能较好解决机体的通气功能，不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的局限性。因此要求应用机械通气的医务人员，要有呼吸生理、病理生理的丰富知识，熟悉呼吸机的性能，才能使机械通气成为临床的一种有效治疗手段。,3,.,一.呼吸机的工作原理及分类,（一）呼吸机的基本结构及其工作原理。呼吸机必须具有下列基本结构：呼吸机的动力来源：压缩气体、电力或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱动呼吸机运转。,4,.,具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。,5,.,（二）呼吸机吸与呼切换的方式及分类呼吸机由吸气转换为呼气称为吸与呼切换，其切换方式随呼吸机类型不同而异，通常一个呼吸机可有二种以上的切换方式，现代呼吸机切换方式有下列四种：,6,.,压力切换（PressureCycling）：呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的不同而变化，故不够恒定。,7,.,2容量切换（VolumeCycling）：呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。,8,.,3时间切换（TimeCycling）：呼吸机送气时间达到预定值后即转为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是预先设定的固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。,9,.,流速切换（FlowCycling）：呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。,10,.,目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。,11,.,二.机械通气对生理的影响及其使用的适应证、禁忌证,12,.,（一）机械通气对生理的影响：机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。由于上述原因机械通气对人体带来的影响有：,13,.,1气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更为明显，实验证明，当PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺残气量（FRC）可增加500-600ml。,14,.,肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。,15,.,机械通气时吸入的氧浓度(FiO2)21%(0.21)时，可使机体的化学感受器对低O2刺激减少；因潮气量大于生理状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产生负面影响，发生呼吸抑制。,16,.,机械通气时，因吸气为正压，吸气时间较生理状态长，肺泡内压增高，使肺泡毛细血管氧分压差P（A-a）O2增大.有助氧的弥散及气体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细血管内液体外渗，减少肺泡和间质肺水，有防治肺水肿作用。,17,.,（二）机械通气的的适应证：目前尚无临床使用机械通气适应证的公认标准。随着应用目的的不同而异。下列指标，可做为临床应用机械通气时参考。,18,.,1呼吸频率：35/min；10/min潮气量：6.67kPa(50mmHg);吸氧浓度1.0时，P（A-a）O240kPa(300mmHg)3PaCO2：6.67kPa(50mmHg),19,.,吸气最大压力60%肺内分流量(Qs/Qr)15%（正常值6.67kPa(50mmHg)，不一定需要进行机械通气。慢性呼衰，在吸氧后PaO26.67kPa(50mmHg)、PH40cmH2O可造成肺气压伤。通气容量设定：成人8-10ml/kg(体重)潮气量按9-10L/min通气量设定。,39,.,呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。呼吸频率（R）：一般为12-20次/分，吸:呼之比值：1:1.5或1:2。要求吸气时间5cmH2O即影响心搏出量。机械通气后收缩压40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。,54,.,（三）肺气压伤：吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值1.96kPa(20cmH2O)；潮气量8ml/kg；FEV110ml/kg(体重);FiO21.0时PaO239.9kPa(300mmHg);FiO2=0.4时PaO28.0kPa(60mmHg).,59,.,FiO2=1.0时P（A-a）O22MV；Qs/Qt15%；VD/VT0.55-0.60。,60,.,上述指标，前三项反映病人通气能力大小，4、5二项反映病人的氧合功能，后三项需有一定设备，床边监测较难，可做为必要时参考。,61,.,（二）撤离的方法：视病人病情和机械通气时间长短而不同，一般机械通气时间越长撤离难度越大，因病人对呼吸机产生依赖性。具体做法和步骤为：,62,.,首先向病员及家属说明病情，讲明撤离呼吸机的重要性必要性和希望病员及家属给予配合的有关问题，以解除病人心理负担和紧张情绪。,63,.,撤离呼吸机前：应使用一阶段SIMV、PSV，或PSV与SIMV合用，开始以较高的压力的PSV和较高频率的SIMV锻炼呼吸肌，提高自发的吸气压力，再相应降低支持的通气压力和SIMV的频率，PSV的压力支持15次/min，病人烦躁不安、多汗提示不能耐受，不宜操之过急。如脱机1-2h后血气监测及病人可以耐受，可逐渐延长脱机时间，增加脱机次数直至完全脱机。对长期使用机械