原发性醛固酮增多症课件PPT课件.ppt

原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism，PA）,.,PA定义与临床重要性PA筛查PA诊断PA分型PA治疗,PA定义与临床重要性,PA是什么?醛固酮（ALD）不适当升高，相对的自主性，不被钠负荷所抑制的一组综合征。结果：钠潴留、高血压、钾排泄增加可导致低血钾、肾素（PR）抑制、心血管损害。病因：腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生、遗传性糖皮质激素可治疗的醛固酮增多症（GRA）。,醛固酮激素的合成,球状带,束状带,网状带,PA定义与临床重要性,PA有多常见？过去认为：PA在轻中度EH中10%,PrimaryAldosteronismPrevalenceinHypertensives(PAPY)study,thisstudyshowedthatprimaryaldosteronismwaspresentinatleast11.2%ofthe1,125consecutivepatientswhowerenewlydiagnosedwithhypertensionandwerereferredtohypertensioncenters.Moreimportantly,thePAPYstudyshowedthat4.8%ofpatientshadasurgicallycurablesubtypeofprimaryaldosteronism,PA定义与临床重要性,低钾在PA中的概率？只有少数PA有低钾（9%37%）（MulateroP）醛固酮腺瘤（APA）中50%，特发性醛固酮增多症（IHA）中17%患者血钾416pmol/l;15ng/dl)inapatientondrugsthatshouldloweraldosterone,and/orareducedlevelofrenindespitereceivingagentsthatareexpectedtoraisethelevelofrenin,indicatethatthepatientcouldhaveprimaryaldosteronism,whichshouldbeinvestigatedfurther.,PA筛查：肾素两种测定方法比较,TheDRAisbecomingpopularbecausethesamplesarehandledatroomtemperature(reviewedelsewhere48,56).However,freezingorexposingsamplestolowtemperaturesduringthisassaycanartificiallyraisethevalueowingtocryoactivation.Bycontrast,whenusingthePRAassay,handlingplasmaatroomtemperaturecanleadtoangiotensinogenconsumption,angiotensinIgenerationandhighblankvalues,whichcanresultinunderestimationofthelevelsofrenin.,PA筛查：肾素最低值限定,toavoidoverinflatingtheARRwhenlevelsofreninareverylow,thelowestreninvaluethatcanbeincludedintheratioisoftenfixedataminimum(whichis0.2ng/mlperhforPRAand0.36ng/mlforDRA).28,46ThisprecautioniscrucialinsubgroupsofpatientswhousuallyhavelowPRAvalues,suchastheelderlyandpeopleofAfricanorigin.,PA筛查：ARR切点,Inthelargeststudypublishedtodate,theARRoptimalcutoffwas26.Thisvaluecorrespondedtoasensitivityof80.5%andaspecificityof84.5%;46asexpectedcutoffvalues15ng/dl？,PA定义与临床重要性PA筛查PA诊断PA分型PA治疗,PA确诊,对于ARR阳性者，选择下列四种试验之一进一步明确或排除诊断：1.盐水负荷试验2.口服高钠试验3.氟氢可的松试验4.开博通试验四种试验没有哪一种更优，在敏感性、特异性、可靠性方面各不相同。,PA确诊,PA确诊,口服高钠实验的局限性,theoralsodiumloadingtestgivesinconsistentresultsbecauseofpoorstandardizationandvariableadherenceofthepatientstotheprotocol,62particularlyifaurinaryaldosteronetestisused.Measurementofurinaryaldosteroneispreferredbysomecliniciansbecauseitisheldtoprovideanintegratedestimateofaldosteroneproduction.However,aldosteroneismainlymetabolizedtotetrahydroaldosteroneandonly1520%ofthealdosteroneexcretedinurineis18glucuronide,whichisthesubstancethatisusuallymeasuredtoassesstheexcretionofaldosteroneintheurine.,口服高钠实验的局限性（续）,Fortheseconsiderations,andforreasonsofpracticality,themostpopulartestsinEuropeandJapan(thesalineinfusiontestandthecaptopriltest),currentlymakeuseofthemeasurementofPAC.Thesetestshavemoderatesensitivityandhighspecificityinpatientsonanadequatesodiumintake,forexample133mmol/lperday(6.3gNaClperday).67,68,确诊方法假阴性（漏诊）,Unfortunately,however,thesetestsareoftennotusable,asaldosteronesecretionisdependentonangiotensininmostpatientswithidiopathichyperaldosteronism,butalsoinmanypatientswithAPA.Hence,relyingonthesetestscanleadtomissingseveralpatientswithcurableAPAwhoshowsuppressiblealdosteroneexcessafterreductionsinthelevelsofrenin.,PA定义与临床重要性PA筛查PA诊断PA分型PA治疗,PA分型,PA分型,肾上腺CT应为进行分型时的首要检查以排除肾上腺皮质癌。醛固酮癌直径几乎均4cm,影像学检查：CT,原醛，肾上腺双侧增生,原醛，肾上腺腺瘤,库欣，肾上腺腺瘤,原醛，单侧肾上腺增生,PA分型（二）,PA的CT表现：1.正常2.单侧大腺瘤（1cm）3.轻微的单侧肾上腺某一肢增厚4.单侧小腺瘤（1cm）5.双侧大腺瘤或小腺瘤（或一侧大、一侧小腺瘤）这些表现需要结合AVS结果来指导治疗IHA：CT可以正常或结节样改变,PA分型：CT的局限性,1、小的APA可能误判为IHA（CT表现为双侧正常或双侧结节）2、明显的小腺瘤样外观，行单侧肾上腺切除，而实际上是增生3、无功能的单侧腺瘤并不少见，尤其大于40岁者，CT上无法与APA鉴别4、UAH在CT上表现为“正常”,PA分型：CT的局限性,研究表明：1、111例手术证实的APA只有59例CT正确诊断。2、1cm的APA，CT检出率25%3、经CT+AVS确诊的203例PA患者中CT准确率只有53%4、以CT作为依据有22%应做手术而没做，25%不应做手术却做了手术。5、41例PA患者行AVS与CT之间的一致性只有54%,PA分型：CT的局限性源于PA的多样性,腺瘤与增生结节增粗与正常结节状与正常增生可以单侧或双侧双侧增生两侧表现不一无功能瘤与APA,PA分型：CT与MRI比较,敏感性、空间分辨率、伪影方面MRI的反相位技术CT与MRI总体上在PA分型上无特殊优势，但价格昂贵,PA分型,当病人能耐受并有手术意向时，应进行肾上腺静脉插管采血（AVS）鉴别单侧或双侧病变。AVS应由有经验的放射科医生进行操作（敏感性95%，特异性100%）,采血部位,PA分型,判断过多的ALD有无优势侧分泌至关重要：有些中心所有PA患者均行AVS检查；另一些中心主张有选择性地应用（如年龄4:1，有优势侧分泌CCAR2:1，有优势侧分泌一侧肾上腺CCA/外周血CCA2.5，且另一侧肾上腺CCA不高于外周血CCA时，提示有优势侧分泌，单侧肾上腺切除术可治愈或改善高血压。,AVS注意事项,First,tominimizethechanceoffalseresultsAVSshouldbeundertakenafterthewithdrawal,iffeasible,ofallconfoundingdrugsortaperingtreatmentthatreducesthelevelsofaldosteroneasindicatedforthescreeningtest(Table2).,AVS注意事项（续）,Second,AVSshouldonlybeperformedaftercorrectionofhypokalemia,ifpresent,ashypokalemiareducesaldosteronesecretionand,therefore,canminimizelateralization,thusincreasingthechancesoffalseresults.,AVS注意事项（续）,Third,useofbilaterallysimultaneouscatheterizationduringAVS88avoidsgeneratingartificialdifferencesbetweentheadrenalglandsowingtothedifferenttimingofthebloodsamplingduringAVS,whichisastressfulsituation.BilaterallysimultaneouscatheterizationisessentialwhenAVSisperformedwithoutadrenocorticotropichormone(ACTH)stimulation(seebelow),AVS注意事项（续）,Fourth,amajorsourceofvariationintheinterpretationofAVSresultsisthedifficultyofcatheterizingtherightadrenalvein,whichisshortandsometimessharesanegresswithinferioraccessoryhepaticveins.Superselectivecatheterizationoftherightadrenalveinafteridentificationofthehepaticvein(byCT),89orafterrapidmeasurementofcortisollevelsintheadrenalveinduringAVS,90,91cancircumventthisproblem.,PA分型,当AVS不成功时：1.重复AVS2.盐皮质激素受体拮抗剂治疗3.基于其他检查结果考虑手术（如肾上腺CT）4.进一步做体位刺激试验（PST）或碘化胆固醇显像（IS）,PA分型:PST,原理研究表明，246个手术证实APA患者PST准确率为85%误诊的原因：一些APA对Ang敏感；一些IHA的ALD分泌具有昼夜节律PST常用于AVS不成功且CT示肾上腺单侧占位,PA分型,18-羟皮质酮（18-OHB）：皮质酮羟化产物APA：8:00卧位18-OHB100ng/dl，IHA：通常100ng/dl。该方法准确性差。,PA分型,对于20岁以前确诊PA或有PA家族史的，有早发中风的家族史者，应进行GRA基因遗传学检测。,PA分型,家族性高醛固酮血症-型（FH-）常染色体显性遗传，占PA1%临床表现差异很大：有些患者无高血压，有些则有ALD过多，PRA抑制，早发高血压且严重，对传统抗高血压的治疗无效。,PA分型,FH-也是常染色体显性遗传，但具有遗传异质性。FH-比FH-常见，一项研究表明它至少占PA7%与FH-不同的是高ALD不被地塞米松抑制，GRA突变检测阴性。FH-家族病人可表现为APA、IHA或两者皆有，临床上很难与非家族性的PA鉴别，其分子学基础尚不明确。一些研究表明病变在染色体7P22区域。,PA定义与临床重要性PA筛查PA诊断PA分型PA治疗,PA治疗,单侧病变的PA（APA、UAH）行腹腔镜下单侧肾上腺手术。如果患者不能或不愿意手术，建议用盐皮质激素受体拮抗剂（MRa）治疗。,PA治疗,术后血压改善相关的因素：一级亲属高血压人数（1人），术前降压药数量（2种），高血压病程（5年），ARR比值高，尿ALD水平高，术前对螺内酯有反应术后血压持续升高最常见原因：并存其他未知原因的高血压如EH（2030%ofpatientswithprimaryaldosteronismwouldbeexpectedtohaveconcurrentessentialhypertension.109)，高龄和/或长病程高血压（长期的双侧APA）。,PA治疗,术前：控制血压，纠正低钾术后：术后尽快检测血ALD和PRA，判断早期手术疗效。术后第一天停止补钾，停止螺内酯。必要时其他降压药减量。,PA治疗,如果血钾没有3.0mmol/L，补液只用生理盐水不加kcl。术后最初几周应鼓励患者高钠饮食以避免高钾血症（对侧肾上腺长期抑制导致术后低ALD血症）。少数情况下需短期补充氟氢可的松。,PA治疗（三）,血压：APA术后1-6个月血压得到最大程度改善，一些患者术后血压仍然升高可达1年。有些专家：术后3个月行氟氢可的松抑制试验从生化水平评估PA是否治愈。,PA治疗（四）,对于双侧病变的PA，建议MRa治疗，螺内酯首选，依普列酮备选。双侧PA包括：IAH、双侧APA、GRAM