右美托咪啶的临床应用.ppt

右美托咪定临床使用附病例报告和讨论,主要交流内容,Alpha-2受体和Alpha-2受体激动剂右美托咪定的药代和药效右美托咪定的临床应用适应证说明书以外的临床应用,肾上腺素能受体,Alpha-2突触前受体,Alpha-2受体激活后抑制去甲肾上腺素释放控制神经递质释放调节交感神经反应“负反馈环”神经介质去甲肾上腺素与2受体结合，抑制突触前交感介质的进一步外流,Alpha-2肾上腺素能受体亚型,Alpha-2肾上腺素能受体分成三个亚型2AC10：镇静、催眠、镇痛和交感阻滞2BC2：血管收缩、抗寒战和利尿2CC4：学习和惊吓反应各亚型均广泛分布于中枢神经系统利用转基因鼠确定了各亚型的功能产生多种生物学效应,Alpha-2肾上腺素能受体亚型,Alpha-肾上腺素能受体激动剂,NorepinephrineEpinephrineDopamineTizanidine（替扎尼定）ClonidineMivazerol（米伐西醇）Guanfacine（胍法辛）Guanabenz（胍那苄）Medetomidine（美托咪定）Dexmedetomidine,Alpha2,Alpha1,Alpha-2受体激动剂,可乐定选择性2:1200:11三室药代动力学模型t1/210mint1/28hrs1口服，贴片和硬膜外2抗高血压1辅助镇痛1,右美托咪定选择性2:11620:13三室药代动力学模型t1/25mint1/22hrs3静脉制剂3镇静镇痛3,1.Maze.Whitepaper;2000.2.Khanetal.Anaesthesia.1999;54:146-155.3.Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000;93:1345-1349.,Alpha-2受体激动剂的药理作用,EversAS,MazeM.AnestheticPharmacology,1sted.P.474,Alpha-2受体激动剂的药理作用（1）,中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统减少通气量扩张支气管,Alpha-2受体激动剂的药理作用（2）,心血管系统血管收缩（2B）血管扩张（2A）心动过缓泌尿系统利尿肾素-血管紧张素抗利尿激素心房利钠肽,Alpha-2受体激动剂的药理作用（3）,内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱,右美托咪定的镇静作用,作用起始于蓝斑细胞膜超极化降低蓝斑神经元的去极化速度,麻醉诱导,为避免麻醉药对循环的抑制，需要小剂量叠加式给药，放慢诱导速度。阿片类药物对心肌收缩力基本无抑制作用，是心脏手术麻醉中最重要的麻醉药；安定、依托米脂、羟丁酸钠对心脏抑制轻微；咪唑安定、异丙酚、吸入麻醉药抑制作用较强。,右美托咪定镇静作用机制,与拟GABA药物的差别,Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于脑干（蓝斑）自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠,自然睡眠的优越性,避免睡眠剥夺认知功能障碍谵妄免疫功能异常复元与修整,50,60,70,80,90,100,pre,10,20,30,40,50,60,tests,0.5,1,tests,1.5,2,3,4,tests,Moderate,0.6,Low,0.2,Placebo,InfusionPeriod(min),RecoveryPeriod(hr),BIS,HallJE,etal.AnesthAnalg,2000,90:699,右美托咪定：ICU镇静中唤醒,总结：右美托咪定镇静的优点,有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少可以逆转（atipamezole，阿替美唑）,右美托咪定的镇痛作用,镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液520min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%,麻醉药/镇痛药的节俭作用,术中和术后节俭麻醉药、镇痛药静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物降低吸入麻醉药的MAC值当右美托咪定血药浓度达到0.60.8ng/mL时，可以减少全麻药物40%继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%,右美托咪定对呼吸的影响,类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张呼吸中枢驱动力降低上呼吸道梗阻,右美托咪定对心血管功能的影响,Alpha-2受体激动剂的心血管作用阻断交感活性降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递血压降低心率减慢,静脉注射右美托咪定,出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢机制：激动突触前2B和突触后1受体第二相：典型的突触前2受体激动血压下降心率减慢,右美托咪定的心血管作用,右美托咪定适应证（FDA,USA）,1999ICU气管插管机械通气患者24hrs镇静2008非插管患者术前和术中或检查时镇静,右美托咪定适应证（SFDA,China）,2009年6月（新晨制药申报）用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静,右美托咪定的临床应用（1）,术前作为术前用药减轻焦虑，提供镇静预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血抑制气管插管引起交感反应困难气道的镇静减少诱导药物用量减少围术期心血管发病率和死亡率,右美托咪定的临床应用（2）,术中降低吸入麻醉药的MAC减少麻醉药物（吸入和静脉）用量减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变防止苏醒期的心动过速和高血压预防寒颤降低苏醒期躁动和谵妄的发生率,右美托咪定的临床应用（3）,术后：ICU镇静右美托咪定最重要的适应证呼吸抑制轻微减少麻醉药和镇痛药物的需要量血压平稳、可控；避免心动过速同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用减少氧消耗和氧需求减少寒战病人更加合作,常用镇静药物副作用,常用镇静药物的作用特点,右美托咪定的临床应用（4）,说明书以外的使用（得到重视）右美托咪定TIVA+Loc：处理气道问题纤支镜插管镇静拔除气管导管，预防苏醒期躁动清醒镇静清醒开颅颈动脉内膜剥脱术婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管前预防躁动处理撤药综合征酒精、阿片、精神依赖药物、ICU镇静剂依赖等,右美托咪定的临床应用（5）,用法和用量负荷剂量：0.51.0g/kg,10min输注完成维持剂量：0.20.7g/kg/hr起效时间：510min,右美托咪定的副作用,血压下降，心率减慢65岁低血容量高迷走张力糖尿病和高血压严重心脏传导阻滞给予负荷量时短暂高血压口干窦缓/停搏体位性低血压,右美托咪定慎用于,高龄病人低血容量传导障碍肝肾功能不全糖尿病或慢性高血压使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物18岁以下青少年和产妇,病例介绍,姓名：XXX性别：男年龄：59岁婚姻：已婚职业民族：汉族供史者：患者及家属（可靠）主诉发现肝癌5年半，肝移植术后16月,现病史,2003.12海军总医院检查发现肝占位，MRI提示肝左叶占位，2cm，诊断：原发性肝癌，行7次TACE术，肝内仍有肿瘤病灶2008.3.5我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利，术后予FK506抗排异治疗2008.11.22停用所有抗排异药物2008.4.112008.9.22化疗2次，乐沙定90mg健择1400mg,肝移植后治疗过程,2008.10.5腹部MRI发现肝内转移灶2008.10.14行微波治疗一次2008.11.18和2009.4.30行TACE术2009.1共行七次射博刀2009.5.26射频一次2009.6.18出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液,重新收住我院,2009.6.26右侧胸腔置管引流，每日放出约1000ml暗红色胸液临床诊断原发性肝癌移植术后复发肝内胆管胸腔瘘2型糖尿病,一般情况,精神可，胃纳减退，小便无殊，大便每日三次，成型，睡眠差，自服镇静药物入睡，体重无明显变化,既往史,疾病史：糖尿病史12年，现长效胰岛素来得时治疗，血糖控制可传染病史：1985年发现乙肝病毒感染手术外伤史：2001.12右肩关节炎行关节镜治疗，2008.3.5行肝移植术重要药物应用史：TACE术中曾用药表阿霉素、5-FU、CF、丝裂霉素，化疗药物见现病史,体格检查,T37，P75bpm，R16bpm，Bp110/70mmHg全身皮肤稍黄染，右下肺呼吸音低，右下肺可及细湿罗音，左侧呼吸音清，无肝掌、蜘蛛痣，腹部平软，肝脾肋下未及，腹部可见陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿，余检查无殊,辅助检查,血Rt（2009.7.20）RBC2.951012，Hb94g/L，Hct28.7，Plt120109/L，WBC4.4109/L肝肾功能（2009.7.21）TB/CB37.3/26.2mol/L，A/G38/35g/L，ALT/AST38/42U/L，-GT202U/L，Na137mmol/L，K3.4mmol/L，Cl102mmo/L,Cr61mol/L，BUN3.7mmol/L，淀粉酶30U/L不饱和铁结合力：22mol/L，总铁结合力26mol/L，血清铁4.1mol/L，糖化白蛋白20.4，葡萄糖5.5mmol/L,外科治疗,肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏病人要求无痛ERCP我们如何处理？全身麻醉（安全）静脉麻醉？MAC,静脉麻醉,患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2和EtCO2开放静脉右美托咪定（总用量约100mcg）负荷剂量0.5mcg/kg持续剂量0.20.4mcg/kg/hr氯胺酮1020mg/次（总量40mg）异丙酚2030