促凝血药的合理应用PPT课件.ppt

促凝血药的临床应用,Case,青年（43岁）男性患者，咳嗽、咳痰2+月，反复咯血19天，无发热，胸痛。因大咯血（咯血量一次约200ML）和肺部感染可能于2010年5月26日入我院感染科治疗。辅助检查示：凝血功能：PT：10.7INR:0.9APTT:19.7(20-40）TT：17.7FIB：2.09实验室检查：WBC：5.67，NEUT%：71.8%，未查见抗酸杆菌，真菌实验阴性，PPD:阴性，肝功：TBIL：12.1,ALT:26,AST:14,GLU：7.14，BUN：3.34，CREA：39.7，URIC：137.0，RBC：3.44，HGB：104，HCT：0.32影像学检查:左肺下叶前内基底支气管闭塞，局部似见软组织密度影，与不张前内基底段无法分界，左下肺外、后基底段斑片，条素影及磨玻璃影，多系炎症；右中肺内侧段及左舍叶见条索影及小斑片影，并见点状钙化，多系慢性感染所致，气管前腔静脉后，主动脉窗、隆突下、左侧肺门淋巴结显示，部分增大、部分钙化；心脏未见异常。临床诊断：咯血待诊：肺部感染？左肺支气管新生物？肺癌？患者实验室检查结果示：凝血功能基本正常，肝肾功正常，贫血，血糖稍高。,入院第一天药物治疗方案,0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦钠4.5givgttq8h0.9%NS45ml+酚妥拉明50mg微量泵4ml/h0.9%NS34ml+垂体后叶素16ml微量泵4ml/h0.9%NS100ml+卡洛磺钠注射液80mgivgttq12h0.9%NS100ml+氨甲环酸0.5givgttqdVitC注射液250ml+酚磺乙胺3givgttqd云南白药胶囊50mgp.oTid血凝酶1KUimprn,主要内容,凝血原理及止血机制,常用促凝血药的药理及应用,常用促凝血药的不良反应,1,2,3,一、,凝血原理及止血机制,凝血机制,为何会引起出血,？,血管壁血小板,凝血因子抗凝物质,相互作用不平衡,血管壁异常血小板功能异常凝血因子活性异常纤维蛋白功能异常局部组织损伤,二、,常用促凝血药的药理及应用,促凝血药的分类,血管止血药促进凝血活性的止血药抗纤维蛋白溶解的止血药作用于血小板的药物具有止血作用的非止血药,血管壁出血的发病机理：主要是血管壁的通透性和脆性增高，血管周围的结缔组织松弛，血管的收缩能力减弱或损伤等因素所致。血管止血药的作用机制：作用于微血管，改善其功能和结构而达到止血的作用,1.血管止血药,1.血管止血药常见品种,肾上腺色素制剂：卡巴克洛【卡洛柳钠即安洛血（水杨酸盐）卡络磺钠即阿度那（磺酸钠盐）】曲克芦丁（芦丁）酚磺乙胺(止血敏）垂体后叶素激素类维生素C肾上腺素、去甲肾上腺素,1.血管止血药,卡巴克洛【卡洛柳钠即安洛血（水杨酸盐）卡络磺钠即阿度那（磺酸钠盐）】药理：降低毛细血管通透性，缩短出血时间应用：毛细血管受损和病变出血，如：视网膜出血慢性肺出血脑出血、痔出血、子宫出血等。注意：（1）对动脉出血和大量活动性出血无效（2）水杨酸过敏者禁用卡络柳钠（卡洛柳钠）,1.血管止血药,曲克芦丁（芦丁）药理：收缩毛细血管（弱），且降低其脆性和通透性，且具抗炎、抗过敏作用应用：脑出血脑供血不足血栓性静脉炎等注意：偶见过敏反应,1.血管止血药,酚磺乙胺(止血敏）药理:增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，增加血小板数量,缩短凝血时间,加速血块收缩应用：各类出血，如:手术出血（术前预防）脑出血胃肠道、泌尿道出血等注意：（1）可与其它类型（氨甲苯酸、VitK）合用协同止血（2）与地塞米松有发生酸碱中和反应产生沉淀的危险，故不宜混合使用,1.血管止血药,垂体后叶素药理:非选择性收缩内脏小动脉。应用：各类大出血肺出血食管及胃底静脉曲张破裂出血产后出血、促进宫缩、引产注意：禁用于高血压、冠心病及心力衰竭患者孕妇禁用一次极量不超过20U,1.血管止血药,维生素C药理作用:主要是在细胞内质网合成前胶原-肽链时，需要维生素C、铁离子和氧参与，由胶原蛋白组成的胶原纤维，其韧性很强，保证了结缔组织功能，使血管基底膜的细胞间隙及毛细血管通透性保持正常状态。,1.血管止血药,糖皮质激素类药理:主要是作用于微血管，促使微血管收缩，特别是内脏器官的血管收缩，可以减少内脏血流量，使局部出血减少，易于形成止血栓而堵塞伤口；或者增强某种特异器官的收缩，压迫血管而达到止血作用。,2.促进凝血活性的止血药,血液和血液制品凝血酶维生素K蛇酶：血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶）人凝血因子（抗甲种血友病因子、海莫莱士）其他：新凝灵硫酸鱼精蛋白中药止血剂（云南白药）,2.促进凝血活性的止血药,凝血酶药理:从健康人或动物血提取的凝血酶原，经激活而获得凝血酶的无菌冻干品。凝血酶作为凝血因子a，可不需经过血液凝固的第一、第二阶段而直接作用于纤维蛋白原，使之转变为纤维蛋白，使血液快速凝固、填塞出血点而达到止血的目的。因其作用于止血的最后环节，故不需其他众多因子的参与为速效的局部止血药，局部外用时1-2分钟即可止血。应用：（1）局部止血；（2）消化道出血注意：（1）仅可口服或局部涂布，严禁注射给药，否则将引起器官或血管栓塞等严重后果。（2）凝血酶必须与出血创面直接接触才起作用，故消化道出血时，口服凝血酶后应适当变换体位，以利于凝血酶更准确均匀而紧密作用于出血部位消化道出血。,2.促进凝血活性的止血药,血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶）药理:从蛇毒Bothropsatrox的毒液中提取纯化而得的酶制剂，含有类凝血酶和类凝血激酶，促进出血部位血小板的聚集，形成白色血栓，并通过血小板释放血小板3因子激活，形成凝血酶，而起到止血的作用。应用：各类出血；外科手术预防治疗用出血上消化道出血；肺出血、肾出血；月经过多和五官科出血注意：（1）出血部位凝血，血管内无此作用（2）本药虽无促进血栓形成的报道，为安全起见，有血栓或栓塞史者禁用。（3）慎用：血栓高危人群(高龄、肥胖、高血脂、心脏病、糖尿病、肿瘤患者)。血管病介入治疗、心脏病手术者。术后需较长期制动的手术(如下肢骨、关节手术)，易诱发深静脉血栓。妊娠3个月内孕妇不宜使用。（3）日最大用量8ku，用药期间观察出、凝血时间,2.促进凝血活性的止血药,维生素K（维生素K1，维生素K3，维生素k4）药理:参与肝脏依赖维生素K凝血因子（凝血酶原）、的合成催化应用：VitK缺乏或活力下降导致凝血因子合成障碍：注意：(1）VitK4、VitK3可引起肝损伤，肝功能不良者使用VitK1。肝硬化引起的低凝血酶原性出血VitK无效（2）新生儿出血：一般用VitK1（3）用于抗凝剂（华发林等)引起的低血酶原血症，先用最小有效剂量，后测定凝血时间调整剂量。,2.促进凝血活性的止血药,硫酸鱼精蛋白药理:通过离子键与强酸性肝素形成稳定复合物，使肝素失去抗凝作用。主要用于肝素过量和体内产生类肝素物质所致的出血。应用：一般1mg可中和1mg（125U）肝素1次用量不超过50mg。由于肝素在体内代谢迅速，肝素注射后间隔时间越长，本品需要量越小（1）30-60分钟后，需0.5-0.75mg可中和1mg肝素（2）2小时后仅需0.25-0.375mg,3.抗纤维蛋白溶解的止血药物,氨基己酸氨基己酸为1氨甲苯酸（止血芳酸）：止血效力较氨基己酸强45倍氨甲环酸（妥塞敏）止血效力较氨基己酸强610倍抑肽酶凝血酶,止血效力,3.抗纤维蛋白溶解的止血药物,氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸药理:抑制纤维蛋白溶酶原激活纤维蛋白溶酶抑制纤维蛋白降解。应用：纤溶性出血等各类出血肺出血上消化道出血肝硬化出血注意：(1)止血作用：氨甲环酸氨甲苯酸氨基己酸(2)血栓形成倾向和血栓栓塞病史者慎用(3)氨甲苯酸日最大用量：0.6g，过大易促进血栓形成。（4）与其它凝血因子(如因子)等合用，应警惕血栓形成。一般认为应在给予凝血因子8小时后再使用本药。,3.抗纤维蛋白溶解的止血药物,抑肽酶药理:由牛肺、腮腺或胰腺提取的碱性多肋能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶以及溶解纤维蛋白的蛋白水解酶，是一种广谱蛋白酶抑制剂。分子上第15位赖氨酸可以抑制纤溶酶位点，阻止纤溶酶原转变为纤溶酶，故纤溶亢进引起的出血有止血效应；,4.作用于血小板的药物,醋甘氨酸乙二胺消化道/外科/妇科/痔疮/眼鼻出血疗效好喀血、颅脑出血、肝功不良及血小板数量极少出血疗效差重组人血小板生成素（特比澳、rhTPO、rHuTPO)用于实体瘤化疗后血小板减少症（50109/L)重组人白介素11（迈格尔、巨和粒，rhIL-11)用于各种原因的血小板减少症的治疗酚磺乙胺(止血敏）,5.具有止血作用的非止血药,作用机制：这类药可以降低肺动脉压，减少回心血量及肺血容量，促进肺血流向扩张的躯干四肢血管，达到“内放血”的目的。,5.具有止血作用的非止血药,硝酸甘油：扩张全身动、静脉，对静脉血管的扩张作用远较动脉血管作用强，用药后回心血量减少，肺动脉压力降低而控制咯血普鲁卡因：抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，使外围血管扩张，肺循环血量减少氯丙嗪：为肾上腺素受体阻滞剂，抑制血管运动中枢，舒张血管平滑肌，降低心脏前后负荷，使肺循环压力降低，而达到止血目的。阿托品、山莨菪碱（654-2）：解除血管平滑肌痉挛，使四肢血管扩张，肺部的血液流至四肢，产生“内放血”效果，肺动脉压力随之降低其他：双氢克尿噻、呋塞米、甲硝唑、消心痛,垂体后叶素和酚妥拉明联用,垂体后叶素：作用于血管平滑肌，用药后内脏小动脉（包括肺小动脉）收缩，肺内血流减少，使肺循环压力降低，体循环压力增高，有利于血管破裂处血凝块的形成和稳定，而达到止血作用。因为它能使冠状血管等小动脉收缩,同时也能兴奋肠胃平滑肌等，故可出现心悸、头痛、血压升高、腹痛等不良反应。酚妥拉明：为肾上腺素能受体阻滞剂，通过其扩张小血管，使右房压，肺动脉压、肺毛细血管楔压、肺血管阻力及全身血管阻力下降，血流从肺流向周围血管而起“内放血”作用，有效地降低肺动、静脉压，减轻肺淤血，有利于血液凝固而止血。,6.其它,云南白药生长抑素（益达生）奥曲肽（善宁、善得宁）,6.其它,云南白药：著名成药（国家保密配方）药理：三七为主要成分，三七有“止血神药”之称，散瘀血，止血而不留瘀，对出血兼有瘀滞者更为适宜。明显促进大鼠和家兔的血小板聚集，增强血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表达。能缩短大鼠和家兔的血凝时间，对家兔动脉血管条有明显的收缩作用。止血活性成分：三七氨酸（三七素），钙离子等现有剂型：六种（胶囊、散剂、喷雾剂、酊剂、膏剂、创可贴）临床应用:用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，支气管及肺结核咳血，溃疡病出血，曲焕章疮疡肿毒及软组织挫伤，闭合性骨折，以及皮肤感染性疾病。,6.其它,生长抑素（益达生）药理：(1)抑制生长激素、胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺内分泌和外分泌在基础或应急状态下的分泌，降低酶活性.(2)减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力.应用：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；注意：（1）胰岛素依赖患者使用时应每3-4小时监测血糖（2）过敏、产妇和哺乳期妇女禁用,6.其它,奥曲肽（善宁、善得宁）药理：同生长抑素应用：门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血应激性溃疡及消化道出血ER-CP术后急性胰腺炎并发症等注意：(1)过敏者、孕妇、哺乳期妇女、儿童禁用(2)长期治疗前和治疗后6-12个月进行胆囊超声检查1次,选用与比较,入院第一天药物治疗方案,0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦钠4.5givgttq8h0.9%NS45ml+酚妥拉明50mg微量泵4ml/h0.9%NS34ml+垂体后叶素16ml微量泵4ml/h0.9%NS100ml+卡洛磺钠注射液80mgivgttq12h0.9%NS100ml+氨甲环酸0.5givgttqdVitC注射液250ml+酚磺乙胺3givgttqd云南白药胶囊50mgp.oTid血凝酶1KUimprn,常用止血药剂量汇总表,促凝血药的药物相互作用,血管止血药,卡巴克洛（卡洛柳钠）,垂体后叶素,（1）长期反复使用会发生水杨酸反应，需及时停药，（2）有癫痫史和精神病史者慎用。（3）肌内注射可有局部刺激作用,（1）可引起血压升高、冠脉痉挛(2)消化道反应：可引起腹痛、腹泻、恶心等（3）过敏反应：出汗、心悸、胸闷,不可与氨基己酸配伍注射，以防中毒,静注偶可发生过敏性休克,血栓形成倾向慎用,酚磺乙胺（止血敏）,作用于血小板药物,3.促进凝血活性的止血药,3.1VitK3对红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的患者可诱发溶血性贫血。VitK4可至肝损害,3.2孕妇大剂量使用VitK可使新生儿出现胆红素血症。,3.3凝血酶：