前置胎盘疾病查房PPT课件.pptx

护理疾病查房,病史资料,病人姓名：XXX住院号：2850630年龄：26岁婚姻：已婚孕产次：1/0末次月经：2012.12.28预产期：2013.10.05诊断：孕1产0孕38+周LOA待产、前置胎盘,病史资料,患者游晶晶，女，26岁，已婚，1-0-0-1，汉族，江西九江人，因“停经38+周，来院待产”入院。病例特点：1.患者女，26岁，1-0-0-1。2.患者平素月经规则，末次月经2012年12月28日，行经如常，预产期2013年10月05日。孕32+周查B超示：“单活胎头位，胎盘下缘近宫口”孕期无明显不适，无异常阴道出血等。现停经38+周，无腹痛，无阴道流血流水，来院待查，拟“孕1产0孕38+周LOA待产，前置胎盘”收住入院。,病史资料,体格检查：P81次/分R18次/分BP128/74mmHgT37.0；心肺听诊无殊，腹膨胀，肝脾触诊不满；骨盆测量：髂前上棘间径26cm、髂嵴间径27cm、骶耻间径19cm、坐骨结节间径9cm，宫高33cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心速度140次/分，先露头，衔接入，无宫缩，宫颈未消退、扩张未开、先露高低2、胎膜未破膜。,病史资料,辅助检查：2013.8.13杭州市第二人民医院胎儿B超提示：单活胎，头位，双顶径7.5cm，股骨径5.9cm，胎盘下缘近宫颈内口，成熟度一级+。后壁胎盘二级，羊水量中等，胎儿脐带绕颈一圈。2013.9.24绍兴县中心医院胎儿B超提示：单活胎，头位，后侧胎盘二级，（完全性）前置胎盘，无脐带绕颈。脐动脉血供良好。2013.9.24血常规：血球蛋白105.0g/L,红细胞压积33%；凝血谱无异常2013.9.23指尖血糖5.09mmol/L,病史资料,诊疗计划：1、完善三大常规、生化、凝血谱输血前常规、心电图等检查；2、因完全性前置胎盘不能阴道分娩，现已足月，故拟择期剖宫产术，完善术前准备。,孕妇结局,入院后完善常规检查，因“完全性前置胎盘”于2013.9.25在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见：子宫下段形成差，在偏左侧子宫下段切一横切口，见胎盘附着于右侧壁，边缘完全覆盖宫颈内口，破膜，胎方位LOT，羊水清，量约500ml，手托胎头助娩一女活婴，体重2900克，Apgar评分9-9/1分-5分，脐带绕颈2周，胎盘胎膜自娩均完整。术中子宫收缩好。检查双附件外观无殊，术后诊断：孕1产1孕38+周LOT难产活婴2前置胎盘3脐带绕颈，手术顺利，术中出血150ml,术毕后患者安返回病房。,1、什么叫前置胎盘?2、临床表现如何？3、如何鉴别诊断？4、如何治疗护理？,9,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部，称为前置胎盘(placentaprevia)。,前置胎盘,定义,发病率：国外报道：0.5%国内报道：0.241.57%,10,前置胎盘,子宫内膜病变与损伤,胎盘异常,胎盘面积过大,受精卵滋养层发育迟缓,病因,11,受精卵着床后，血液供给不足,12,双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段,13,副胎盘,主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处,膜状胎盘,胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段。,14,位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育而形成前置胎盘。,15,胎盘的正常位置,16,分类,临床上均以处理前的最后一次检查来决定其分类,完全性前置胎盘,部分性前置胎盘,边缘性前置胎盘,完全性前置胎盘,18,临床表现,症状,体征,妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。,1、全身情况：贫血与休克，由出血量而定2、产科情况：子宫大小与停经月份相符,子宫软,无压痛,轮廓清楚,常先露部高浮胎位异常，胎体及胎心音清楚。临产后可有阵发性宫缩，间歇期子宫完全放松。耻骨联合上胎盘杂音（前壁胎盘）胎儿窘迫,19,诊断,症状,体征,阴道检查,超声检查,产后检查胎盘及胎膜,20,阴道检查,仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。注意：前置胎盘时禁止查肛诊。,21,方法,严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。,22,若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。注意：操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，若其间出血多，应立即停止操作，改行剖宫产术。,23,超声检查,胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检查。妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。,若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕28周后，可诊断前置胎盘。,25,产后检查胎盘和胎膜,前置部分的胎盘有陈旧性血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，则为低置胎盘。若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置。,26,鉴别诊断,宫颈息肉,宫颈癌,宫颈糜烂,胎盘早剥,胎盘边缘血窦破裂,脐带帆状附着的前置血管破裂,鉴别诊断,胎盘早剥,脐带帆状附着的前置血管破裂,29,宫颈息肉,宫颈癌,宫颈糜烂,对母儿的影响,对母亲的影响对胎儿的影响,产后出血,产褥感染,羊水栓塞,早产,胎儿宫内窘迫,胎死宫内,胎盘植入,处理,处理原则,期待疗法,终止妊娠,原则抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染,促进胎肺成熟，适时终止妊娠并根据阴道流血量的多少、有无休克、孕周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产等作出决定,期待疗法,指征孕周34周胎儿存活胎儿体重2000克阴道流血不多孕妇一般情况良好,期待疗法,绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧禁止性生活及阴道检查、肛诊，预防便秘宫缩抑制剂硫酸镁硫酸舒喘灵,促进胎肺成熟地塞米松预防感染广谱抗菌素可适当使用地西泮、苯巴比妥等镇静剂纠正贫血促进胎儿发育,36,终止妊娠,指征孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠胎龄达36周以后出现胎儿窘迫胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟,37,剖宫产术：能迅速结束分娩，达到止血目的，相对安全。完全性前置胎盘多在孕36周以剖宫产终止妊娠，部分性及边缘性前置胎盘多在孕37周终止妊娠，近年也倾向于剖宫产分娩。术前应备血、抗休克，术中子宫切口视胎盘位置而定，尽量避开胎盘。,38,阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘，出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常、宫口已开大、估计短时间内能分娩者。若其间出血多者，应立即改行剖宫产术。紧急转运：在无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。,39,护理,护理措施,护理问题,效果评价,回归病例,P一、组织灌注量改变（出血性休克）与阴道反复多次或大量流血有关,O1）平卧、保暖、给氧。2）迅速建立静脉通路，按医嘱标本检验、扩充血容量、必要时备血。3）严密监测生命体征、自觉症状和末梢循环。4）监测胎心，观察宫缩，了解胎儿宫内情况。5）正确估计出血量及性状。6）观察药物疗效、副作用，实验室指标等。7）必要时留置导尿，严格记录24h出入量。8）必要时做好术前准备。9）做好心理安抚。,I护理目标：患者孕期无阴道出血，产后恶露量正常。,回归病例,P二、有感染的危险与前置胎盘剥离面靠近子宫口，细菌易经阴道上行感染有关,O1）保持会阴部的清洁干燥，指导产妇使用并及时更换会阴垫。2）进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作原则。3）保持病室安静，避免各种刺激，进行腹部检查时动作要轻柔，禁作阴道检查及肛查。4）胎儿娩出后及早使用宫缩剂，减少产后出血。5）遵医嘱使用有效抗生素预防感染,I护理目标：产妇在住院期间未发生感染（体温正常、子宫无压痛、恶露无异味）,回归病例,P三、自理能力缺陷与绝对卧床休息有关,I护理目标：产妇在住院期间得到良好的照顾,O1）做好每日口腔与皮肤护理。2）提供良好的休息环境与睡眠环境，保持床单位的整洁干燥与病室适宜的温湿度。3）每日进行常规的会阴清洁与消毒，预防感染。4）给予适当的营养支持，鼓励摄入含铁丰富的饮食。5）保持大便通畅。6）心理护理，向产妇介绍相关知识，提供情感支持，减轻不良情绪的影响。,1）O评估焦虑程度。2）建立良好的护患关系，尊重并给予同情，用产妇能听懂的语言进行交流。3）提供前置胎盘的相关信息，操作前先适当解释并指导配合。4）发挥支持系统的作用，鼓励家人参与相关治疗与检查。5）护理人员应具备良好的自信，交流和操作时始终表现出稳重而熟练的技能。,回归病例,P四、焦虑与大出血给产妇带来的恐慌及产妇担心新生儿的健康有关,I护理目标：产妇主诉焦虑减轻，舒适感增加,P五、有胎儿受损的危险与孕妇贫血导致胎儿缺氧，出血严重时发生胎儿窘迫甚至死胎有关,I护理目标：能及时发现并处理胎儿窘迫，病人能做好自我监护。,O1）嘱孕妇左侧卧位，给予间歇吸氧，氧流量2-3L/分，自数胎动。2）提高胎儿对缺氧的耐受力，按医嘱用10的葡萄糖500ml加维生素c2g静脉滴注。3）按医嘱应用DXM促进胎儿肺表面活性物质的生成，促进肺成熟。4）密切观察宫缩的情况，遵医嘱用MgSO4或安宝抑制宫缩。5）严密观察胎心胎动变化，B超监测宫内胎儿的发育，胎盘的情况，发现异常及时报告医生处理。6）做好助产，剖宫产的准备以及抢救新生儿窒息的准备。,回归病例,搞好计划生育，推广避孕。防止多产，