血液净化感染控制操作规程ppt课件.ppt

血液净化感染控制操作规程,1,.,内容,血液透析中心感染性疾病流行病学血透中心感染性疾病传播危险因素卫生部血液净化感染控制操作规程,2,WHO:全球3.5亿人患慢乙肝,60万人死于本病，中国是乙肝的高发区10-12%（8%)。在全球前10位疾病死亡原因中，乙型肝炎占第7位,全球乙肝感染流行病学,3,美国血透中心乙型肝炎的流行病学,年代发病率患病率1974年6.2%(高达30%)7.8%1980年1%3.8%1999年0.06%0.9%,4,HepatitisBvirusinfectionandthedialysispatient.FabriziF,MessaP,MartinP.SeminDial.2008Sep-Oct;21(5):440-6.Epub2008Apr3.Review.,发展中国家血透患者乙肝患病率,国家HBsAg（+）泰国6.5%巴西10%土耳其13.3%印度9.3%摩尔达维亚17%Romania21.8%中国香港10%,5,全球丙肝感染流行病学,WHO2004年估计全球丙型肝炎的平均患病率为2.2%1.3亿人感染不同地区患病率有差异,中国患病率3.2%.,6,MHD患者有更高的丙肝患病率,国家HCV+患病率检测年代巴西17%2002-2005比利时7%2000法国15%1997-2001德国7%1996-1997印度12-42%2001伊郎9%2004意大利22%1997-2001日本20%1997-2001新西兰5%1992波兰42%1992沙特阿拉伯68%1994南非21%1994西班牙22%1997-2001泰国20%1994荷兰3%1997突尼斯20%2001-2003美国14%1997-2001英国3%1997-2001,7,中国MHD患者病毒性肝炎患病情况,报道作者报道时间乙型肝炎(%)丙型肝炎(%)姜宗培19991248于笑难200243.942.6王强200222.9420.44王丽200322.641.5齐俊英200377.5537.2王朝辉200427.152.6郑小玲200564.733.5冯婉娜200113.640.5冯婉娜200214.838.8冯婉娜200311.130.6冯婉娜200410.521.6,8,血液透析医院感染现状（国内）,盛晓华、汪年松等1998年对62例血液透析患者进行HCV感染现患调查，HCVRNA阳性率为54.8%。北京等4家血液透析中心225例患者现患调查HCVRNA阳性率为16.4%。,9,血液透析医院感染暴发事件,2009年3月30日卫生部通报：山西省太原公交职工医院、山西煤炭中心医院，47名患者在山西太原公交职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测结果显示：20名患者HCV抗体阳性,10,血液透析医院感染暴发事件,2009年11月安徽省某县医院发生血液透析患者感染HCV，在58名血透患者中，19名患者在医院治疗期间感染HCV，感染率为32.7%2009年12月，安徽省某医院进行血液透析77名患者39名HCV抗体阳性，其中15例确诊为医院感染,11,血液透析医院感染暴发事件,2010年1月安徽省某市30余名血液透析病人发生HCV感染2010年1月安徽省某县16人发生HCV感染2010年3月大理州某医院59例血透患者感染HCV,12,细菌感染,血透病人年死亡率23%,细菌感染为第二常见原因(15%),所有死亡中败血症占10.9%菌血症:每病人月的发生0.63-1.7%血管通路感染：每病人月1.3-7.2%法国27个中心调查,感染病人中1/3的原因与血管通路有关.,(美国CDC,2001),13,血液透析医院感染现状（国外）,一项有关法国27所血液透析中心的研究显示230例感染患者中，33%为血管通路感染或菌血症。另外随着医疗机构内多重耐药菌的不断增多，血液透析中心内多重耐药菌感染的比例也在不断增高，严重威胁着患者的生命。,14,内容,血液透析中心感染性疾病流行病学血透中心感染性疾病传播危险因素卫生部血液净化感染控制操作规程,15,血液透析感染的危险因素,病人方面：存在体液免疫及细胞免疫的缺陷，对感染易感性增加；营养不良、重度贫血，常需使用各种血制品；透析病人血管通路如动静脉内瘘、留置导管等容易感染。,16,血液透析感染的危险因素,医源性因素：透析器及管路复用消毒不彻底，血透机未定期消毒透析液及水处理系统污染医务人员对感染及其预防控制规范认识不足，操作时的污染,17,为什么病毒性肝炎会在血透室传播?,慢性乙肝丙肝病人是重要的传染源乙肝病毒在体外相对稳定,室温下存活7天.透析室止血钳,剪刀,透析器固定器等物体表面,透析室门把手存在HBsAg.丙肝病毒常温下能存活16小时，有人在透析护士手上检测到丙肝病毒通过直/间接接触污染的仪器,设备,医疗物品表面和工作人员手导致病原体在病人和病人,病人和医护人员间传播.机器及其相关设备工作人员手是血源性传染性疾病或病原菌在病人之间传播的重要载体.,18,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,未严格实施最基本的血液透析中心感染控制措施医务人员未严格遵守手卫生规范工作人员同时照顾HBV及HCV阳性和阴性的病人透析治疗区或半污染区准备注射药品或医疗用品.同一治疗车在透析室内准备,转运和分发治疗物品治疗车混装清洁物品和血迹污染物品.物件表面,仪器设备使用后未常规消毒.环境,物体,仪器有血迹污染未及时清洁消毒.,19,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,同一配制药品反复抽取供多人使用,或同一针管抽取药后供多人注射(肝素).收集残余药品于一安瓶再注射给病人.两班间使用污物桶未及时更换,清洗,消毒.以上危险因素聚集于同一时间,可导致血源性感染的爆发(27%HCV),20,血透患者乙肝感染的危险因素,血透室有乙肝阳性病人:透析室有1个的乙肝病人即可成为传染源.未隔离乙肝阳性病人:未实施阳性病人分区分机透析.乙肝疫苗接种率小于50%,乙肝感染的独立危险因素,21,感染控制措施失败输血次数和输血量透析中心HCV感染率患病率60%,发病率35.3%（DOOPs）透析时间器官移植病史静脉吸毒男性未隔离阳性病人,血透患者丙肝感染的危险因素,感染控制措失败可能发生丙肝爆发流行,22,动静脉瘘感染,内瘘感染多因透析穿刺污染所致。如穿刺针不洁、皮肤消毒不严、拔针后压迫止血敷料污染及操作人员违反无菌操作等引起动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛,有时伴内瘘闭塞，严重时会有发热、寒颤、全身不适等症状,血培养阳性,甚至发生败血症、骨髓炎等。有少数患者动静脉内瘘感染处化脓,脓肿破溃时甚至发生大出血,直接造成生命危险,23,透析用静脉留置导管感染,易感因素,导管留置时间感染率随留置时间延长呈线性上升。导管留置部位感染发生率：股静脉置管锁骨下静脉颈内静脉置管。局部危险因素皮肤完整性、卫生情况、敷料透气性、伤口出汗、鼻腔与皮肤葡萄球菌定植、导管出口护理和管理不当等均有关。全身危险因素免疫抑制状态、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症和高铁蛋白血症等均有关。,24,静脉留置导管感染部位,导管定植：导管顶部、皮下导管部分或导管腔的定量或半定量培养有微生物显著生长103cfu。患者表现为血透时接通血路后不久即有寒颤、发热隧道感染：自导管出口部位2cm内，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和硬结，可有或无伴发血流感染,25,出口部位感染：出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)压痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，可有或无伴发的菌血症。微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，可有或无伴发的菌血症。,静脉留置导管感染部位,26,内容,血液透析中心感染性疾病流行病学血透中心感染性疾病传播危险因素卫生部血液净化感染控制操作规程,27,针对透析病人特点的综合性感染控制措施透析室中心合理布局常规筛查感染病人隔离治疗感染病人严格执行基本感染控制规程-个人防护，手卫生医疗物品准备和转运,仪器和物体表面清洁消毒透析消耗品使用及消毒医疗污物和废物处理感染控制监测疫苗接种培训医务人员,教育病人.,卫生部血液净化感染控制操作规程,28,血液透析室结构布局,布局合理：清洁区、污染区及其通道必须分开清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库半清洁区：透析准备室（治疗室）污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室分区明确、标识清楚、符合功能,29,常规筛查感染病人,首次透析患者或其它中心转入患者必须在治疗前进行乙肝,丙肝,梅毒及艾滋病感染相关检查:-HBV抗原阳性应进一步查HBV-DNA及肝功能-HCV抗体阳性应进一步查HCV-RNA及肝功能-保留原始记录,登记患者检查结果.签署透析治疗和/或透析器复用知情同意书建立患者档案,排班表,病历,相关文件应有乙肝丙肝患者明确标识,30,隔离治疗感染病人,乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗应配备感染患者专门的透析操作用品车护理人员相对固定,乙肝丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者.感染患者使用的物品如病历血压计听诊器治疗车机器等应有标识HIV阳性患者建议到指定医院透析或转腹膜透析.,31,接触不同患者,进入不同单元,清洗不同机器时,应洗手或用手消毒剂擦手并更换手套.以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手:脱去个人保护装备后开始操作前或结束操作后从同一患者污染部位移动到清洁部位时接触患者粘膜,破损皮肤及伤口前后.接触患者血液,体液,分泌排泄物,伤口敷料后.触摸被污染的物品后,透析工作人员手卫生,32,治疗物品准备及转运,护士在治疗室(透析准备间)准备治疗物品,并将所需物品放入治疗车,带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求.治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用不能将传染病区患者的物品带入非传染病区不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管,33,透析机消毒,透析机器外部消毒-每次透析结束后,无可见污染时应对透析机外部初步消毒,采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒.-如果血液污染透析机,立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭血迹,再用此消毒剂清洁机器外部.机器内部消毒-每次透析结束后对机器内部管路消毒,34,物体表面消毒,清洁区应当保持空气新鲜,每日行有效的空气消毒,空气细菌培养应500cfu/m2.为防止交叉感染,每次透析结束应更换床单,透析单元内所有的物品表面及地面进行消毒.明显被污染的表面应使用至少500mg/L的含氯消毒剂物品表面细菌数10cfu/m2,35,透析消耗品使用消毒处理,严格执行SFDA关于一次性使用物品的相关制度,SFDA批准的可复用透析器才可重复使用透析器管路不能复用.乙肝丙肝HIV及梅毒感染患者不得复用透析器一次性物品使用后应按医疗废物处理要求处理,36,感染控制监测,透析室物体表面和空气监测:每月对透析室空气,物体,机器表面及部分医务员手进行病原微生物培养监测,保留原始记录,建立登记.透析患者传染病病原微生物监测:-首次新入或其它中心转入患者应做传染性病原微生物筛查长期透析患者每6月检查乙肝,丙肝病毒标志物1次,保留原始记录并登记.,37,感染控制监测,血透患者有不能解释的转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查.患者在透析过程出现乙肝,丙肝阳性,应对密切接触者做乙肝,丙肝标志物检测.暴露于乙肝或丙肝疑有感染的患者,如病毒检测阴性,在1-3月后重复检测病毒标志物.乙肝阴性患者建议进行乙肝疫苗接种.,38,强制性实施综合感染控制措施:美国CDC1977年发布感控推荐意见,1980年强制实施.隔离乙肝病人:隔离可减少70-80%的乙肝发病率AlterMJ,JInfectDis1986;153,Anonymous.BMJ174;4/BMJ1976;1对血制品HBsAg和HBc-抗体严格筛查.促红素应用降低输血的需求乙肝疫苗应用(1982年开始病人/工作人员接种),乙肝患病率及发病率降低的原因,39,HBVPrevalencebyPatientYearsonDialysis,50%-40%-30%-20%-10%-0%-,20.7%,9.9%,24.0%,26.5%,5.7%,5.1%,199119921993,PrevalenceIncidence,Prevalence/Incidence,葡萄牙肾脏病学会调查71个中心4232病人,1991年开始实施隔离分区分机,1993年71%中心实施分区分机.,隔离透析对血透病人丙肝感染的影响,JPintoDosSantosetalNDT(1996)11:2017-2022,40,基本感染防治措施,严格执行针对所有病人的基本感染控制规程个人防护手卫生医疗物品准备和转运仪器和物体表面清洁、消毒透析消耗品处理医疗废物及污物处理,41,血透患者丙肝感染有降低趋势,美国患病率:1995年10.4%2000年8.4%年发病率:1990年0.73-3.0%2000年0.27%西班牙患病率:1991年24%2002年9.2%年发病率:1991年3%2000年0.26%,MarioEspinosa,AJKDVol43,No4(April),2004:pp685-689,42,工作人员着装及个人保护装置,工作人员从专用通道进入血液净化室于更衣室更换干净整洁工作服,进入工作区应先洗手,按工作要求穿戴个人防护设备如手套,口罩，工作服等,43,.,工作人员着装及个人保护装置,医务人员操作中应严格遵循手卫生要求穿戴个人防护装置,处理医疗污物或废物时要戴手套,处理以后脱下手套要洗手,复用透析器的人员应戴手套,围裙,面罩,护目镜,44,透析工作人员手卫生,操作严格遵守中华人民共和国卫生部2009年颁发的有关医务人员手卫生规范,45,医务人员透析操作中做到以下几点：,46,医务人员透析操作中做到以下几点：,-接触患者或透析单元内可被污染物应戴手套,离开透析单元时应脱下手套,47,-下列操作前后应洗手或消毒剂擦手,戴口罩,手套：,医务人员透析操作中做到以下几点：,深静脉插管静脉穿刺注射药物抽血,处理血标本处理插管及通路处理伤口处理或清洗透析机,48,医务人员感染监测及防范,加强对医务人员培训透析工作人员应掌握和遵循血液透析感染控制制度和规范.透析工作人员应定期监测乙肝和丙肝标志物乙肝阴性的工作人员建议注射乙