肺穿刺医学PPT课件.ppt

CT导引下穿刺技术的临床应用,.,主要包括两方面内容经皮穿刺活检鉴别诊断明确病理类型CT导引下介入治疗：中、晚期肺癌的局部治疗包裹性积液、积气的穿刺抽吸引流,病理示：低分化腺癌,肺结核，影像表现类似肿瘤,一、概况,病人数量逐年增加（2004年10例/月2014年100例/月）临床诊疗的需要（鉴别诊断、肿瘤的病理分型、基因突变检测）CT设备的发展，以及穿刺针的结构和性能不断改进，使该项技术的准确性大大提高，操作更简便易行，并发症的发生率大为降低,二、适应症,肺部结节或肿块性病变经正规抗炎治疗或经一定时间观察后病变无变化或稍有增大时肺内多发性结节，不能确定是原发或是转移性肿瘤，是多源性肿瘤，还是肺肿瘤的肺内转移从影像学观察肺内为转移瘤，寻找原发灶提供线索已知影像学诊断为肺恶性肿瘤，但需有组织学分型，以便为化疗、放疗或手术治疗提供依据肺内其他病变肺部炎症：穿刺活检为了取得病原学诊断,三、禁忌症,绝对禁忌肺血管性病变，如动脉瘤、动静脉血管畸形有严重出血倾向，血凝机制障碍且不能纠正者恶病质者相对禁忌症肺气肿、肺纤维化、肺心病病人、陈旧性心肌梗塞者,四、导向设备和器械,CT机穿刺针体表定位装置,CT机,三代螺旋CT基本能满足需要MSCT扫描及重建速度快，缩短检查时间，同时三维重建，可以更直观显示针尖与周围结构及病变的关系,瞬时CT透视扫描机,瞬时CT透视扫描机是一种高档螺旋CT机。它具有每秒扫描68帧图像的速度,可连续曝光,电视监视器可即时观察活检针的行径方向,并附有特制的X线滤器和持针器优点：准确性高缺点：需穿防护铅衣,需使用持针器。使用持针器后控制穿刺针进针方向不够灵巧,Pinpoint系统,组成部分：激光定位重建三维图像立体定位机械手其优越性为定位、定点精确操作方便术者和助手可免受放射线的损伤,穿刺针,穿刺针的种类：根据穿刺针的外径大小，可将穿刺针分为：粗针（1419G）细针（2023G）超细针（2425G）常用的为18（1.2mm）-20G根据取材方式的不同分为两大类抽吸针：属于细针范畴，口径较细，对组织损伤小，并发症少，但它只能获取细胞学标本切割针：针径较粗，针芯前端设有小槽，可获取组织学标本。但对组织损伤较大，并发症相对较多,半自动活检针,可复用活检枪柄及活检针,一次性活检枪,MaxCore使用方法,持枪,激活,穿刺,击发,收获样本,继续取样,穿刺针的选择,根据病变的大小、位置以及病变的性质等选用合适的穿刺针大多选用切割针，对肺内良性和恶性病变的诊断准确率都高，并发症的发生率并不高,体表定位装置-同轴定位针,同一部位多次取样建立无癌通道（种植）用于CT定位省时，定位更准确如果不使用同轴针：增加合并症的危险耗时且CT下操作困难,：,同轴定位针CoaxialNeedle,中空的外通道带内套管针有适用于Magnum和MaxCore针的所有规格型号3个关键特性超薄壁（仅大于活检针1个G）重量轻，不移位锐利、有斜角，易于通过致密组织,同轴穿刺针,穿刺定位,活检取样,引导活检针/枪,继续定位,同轴针定位穿刺,五、操作技术和方法,.,1、穿刺前准备,常规实验室检血常规凝血常规心电图检查穿刺前尽量做CT增强扫描，排除血管病、以免误穿血管签署穿刺活检知情同意书,2、CT扫描及体位选择,螺旋扫描，层厚25mm一般可采用仰卧位、俯卧位或侧卧位原则方便操作减少患者的不舒适感减少并发症,变换体位减少对正常肺组织的损伤,仰卧位,左侧卧位,术后少量气胸,病理：中分化腺癌,侧卧位避免损伤乳腺,病理示：低分化腺癌,动脉旁小结节,男，65岁。左肺低分化腺癌术后2年，发现左下肺结节1月穿刺病理:中低分化腺癌,前纵隔肿块,中纵隔肿块，术前须强化，避免伤及大血管,3、操作要点,平静呼吸状态下屏气后再穿刺，必要时在术前训练呼吸，使呼吸幅度一致小病灶穿刺时需调整呼吸幅度，以避开肋骨、肩胛骨等骨性结构穿刺针的调整在胸壁内胸膜外进行，尽量避免反复穿刺胸膜复查CT并确认针尖位于病灶边缘穿刺过程中应随时复查CT，及时发现并发症穿刺结束后再复查CT，了解有无气胸或出血（肺内及胸腔出血）,进入胸膜腔前调整针尖方向,穿刺点位置略低，取材时向头侧倾斜针头，避免损伤正常肺组织,术后复查，无异常。病理示：中分化鳞癌,调整呼吸幅度,吸气过度,吸气不足,吸气合适穿刺病理：肺结核,六、穿刺活检的临床意义,.,六、穿刺活检的临床意义,鉴别诊断明确病理诊断（类型）国内、外报道胸部穿刺活检总准确率为80.9%95.6%,假阴性,国内文献报道为614%一般认为结核、炎性肉芽肿、错构瘤等属于相对肯定的阴性结果对于炎性细胞浸润、出血坏死组织、纤维结缔组织、肺泡上皮细胞或支气管黏膜上皮等，属于非特异性的阴性结果影像学上怀疑肿瘤者，行二次穿刺是必要的,穿刺病理示慢性炎症，消炎治疗2周无变化手术证实为肿瘤,提高穿刺准确性的措施,术前训练病人呼吸，取得病人的积极配合针对具体病例选择适宜的穿刺针准确定位熟练掌握操作技术：应采取多点、不同方向分别取样，适当增加穿刺次数结合CT增强，PET/CT扫描图像，穿刺时尽量避开坏死区需要病理科医师的密切配合,PET/CT,七、并发症及其处理,.,1、气胸,气胸是胸部穿刺活检常见的并发症国外报道为10%35%，少数报道为9%61%。国内报道为6.7%25%影响气胸的发生的因素：慢性阻塞性肺部疾患（肺纤维化、肺气肿）病灶离胸壁之间的距离、病灶的大小经过胸膜腔的穿刺次数穿刺针直径过粗、操作不熟练穿刺过程中或术后的剧烈咳嗽,穿刺后气胸,麻醉后气胸,穿刺后进展,抽气后复查病理：低分化腺癌,麻醉后少量气胸，术后抽气不缓解病理示：低分化腺癌,减少气胸发生的措施,尽量减少穿过胸膜的次数咳嗽较重时，术前应用止咳药物，术后避免剧烈咳嗽术后限制性体位穿刺活检术前或术中吸100%氧气,气胸的处理原则,少量气胸（肺组织压缩30%以下），患者无明显临床症状，一般勿需特殊处理，但应卧床休息，严密观察。一般12周即能自行吸收气胸30%，病人症状有加重趋势时可采取即时抽气疗法，取得较好效果，方法是在锁骨中线第2前肋间行胸膜腔穿刺排气即可见效极少数大量气胸、大量血气胸或张力性气胸时，需进行胸腔闭式引流等处理,2、出血,咯血：亦是较为常见的并发症，一般发生在穿刺过程中或穿刺活检完成后，发生率多为5%左右，少数报道达47%。多数患者是咳痰带血、或咳鲜血，一般勿需特殊处理即可自行好转，咳血较多时可适当应用止血药物胸腔内大出血、大咯血：是严重的并发症，少见。须严密观察出血情况，观察生命体征变化，采取积极治疗措施，必要时采取手术治疗,术后咯血,胸腺瘤术后5年，穿刺后病人咯血约50ml病理示：术后复发,术后血胸,定位针,术后左侧胸腔积液，密度较高,术后一月复查，左侧胸腔积液吸收,3、种植转移,多数作者认为穿刺介入技术不会导致肿瘤播散和种植。Tao报告2591例经皮穿刺活检未发生肿瘤种植。Sinner等报告用1821G针穿刺胸部1264例，穿刺点至少3个，仅1例于活检部位出现肿瘤种植。Engzell等报道626例恶性肿瘤穿刺活检未出现种植。国内张雪哲等报道均未发现此现象,病例介绍,.,胸膜活检,胸膜结核,曲霉菌感染,治疗7个月后复查,肺内厚壁空洞,咳嗽，发热2月余。病理：干酪性结核,肺内多发斑片,女，56岁，反复胸闷3年，近期加重。穿刺病理：中低分化腺癌,肺内转移瘤,腺泡状软组织肉瘤转移,局限性胸膜肥厚及肺内小结节,胸膜局部增厚病理示：腺癌转移,左肺门肿块，人工气胸,定位针至胸膜下,少量注气复查,大量注气复查,术后抽气复查病理示：小细胞,肺内小结节,定位针,术后局部渗出，说明穿刺针经过肿块。病理示：小细胞肺癌,呼吸运动对病灶位置的影响,吸气不足，病灶位于穿刺针上方。适当深吸气后位于同一层面。病理示：中分化腺癌,肺门肿块,肺门肿块，术后无异常。病理示：中分化腺,纵隔活检示慢性炎症,右肺门肿块，靠近肺动脉,定位针,术后针道少量渗出病理示小细胞肺癌,弥漫性大B细胞淋巴瘤,治疗4个月后复查，病灶吸收,心脏旁炎性病灶，6个月后部分吸收,血管旁肿块，穿刺风险大，术后渗出，无咯血。病理：高分化鳞癌,CT导引下介入治疗,.,CT辅