脊柱手术的麻醉PPT课件.ppt

1,脊柱手术的麻醉管理,.,2,脊柱手术的原发病1.创伤，如脊柱不稳定性骨折；2.感染，如椎管脓肿；3.恶性病变（转移或原发疾病伴有脊柱不稳定、疼痛、及神经并发症等症状）；4.先天或自发性疾病，如脊柱侧凸；5.脊柱退行性疾病。,.,3,椎间盘问题,脊椎滑脱,需要手术治疗的脊柱问题,.,4,椎管狭窄,脊柱侧凸,驼背,脊髓肿瘤,需要手术治疗的脊柱问题,硬膜外血肿和脓肿,外伤,.,5,手术操作,椎板切开术,椎板切除术,椎间盘摘除术,.,6,手术操作,融合和固定,内固定术,.,7,常见创伤，如脊柱不稳定性骨折1.脊休克期接受治疗，脊休克期持续3周以上2.临床严重程度取决于受损的脊髓阶段水平,.,8,1）受损脊髓阶段水平以下的交感神经冲动被阻断，所支配的小动静脉舒张导致病人低血压，T6或以上的脊髓受损后支配内脏血管床的交感神经缺失，低血压的情况更突出。2）支配心脏的交感神经发自T6-T2水平，如果这以上的脊髓受损，则支配心脏的交感神经缺如，而支配心脏的副交感神经（迷走神经）因是颅神经其功能仍然保留从而导致严重的心动过缓。3）如颈髓完全离断因全部交感传出神经受阻将引起严重的低血压。在损伤脊髓节段以上仍有，交感神经支配，作为躯体下部血管舒张所致低血压的代偿，躯体上部的血管收缩并可能发生心动过速。,.,9,4）输液扩容对脊髓损伤后低血压收效甚微，并有导致肺水肿之虑。应用血管收缩剂可收到较好的效果。在应用前应排除并存其他部位损伤引起的出血等其他一些低血压的诱因。5）在这类病人低氧或喉及气管内操作将引起严重的心动过缓。正压通气因回心血量进一步减少将使血压显著下降。6）低至中段的颈髓损伤虽不影响膈肌但肋间肌及腹肌麻痹，导致咳嗽无力、肋骨矛盾运动，肺活量减少至50%以上（深吸气量减少至70%，补呼气量减少至20%），功能残气量降至85%，主动呼气消失。,.,10,7）脊髓损伤病人同时伴有胃排空延迟、体温调节紊乱及静脉血栓栓塞的危险增加。8）在脊髓损伤48h后应用司可林可引起高钾血症。9）自主神经反射紊乱在脊髓损伤后将存在3-6周，表现为损伤脊髓节段以下所发出的神经受刺激时（如刺激直肠、尿道及腹膜等），将会引起低血压和心动过速等显著的反应。T7以上的脊髓损伤有85%的病人合并严重的心功能失常。,.,11,术前评估,气道评估:张口度是否有困难插管史头颈活动度颈椎的稳定性C2以下不稳定因素：1.椎管前或后部关节被破坏；2.在侧位平片上锥体相对于相邻的锥体平移大于3.5mm；3.椎体相对于相邻椎体旋转移位大11。C2以上脊柱不稳定指征：寰椎横韧带破坏（在侧位平片上表现为寰椎前角后突与齿状突间距大于3mm）；Jefferson爆裂骨折；寰枕韧带断裂或枕骨髁骨折等。与外科医生沟通是必须的,麻醉前访视注意事项,.,12,呼吸系统病史:关注肺功能是否有损害体检:肺部感染的体征；严重的脊柱畸形胸部X线肺功能检查:脊柱侧凸血气分析心血管系统病史:高血压,糖尿病,充血性心力衰竭,冠心病体检:充血性心力衰竭体征心电图应激试验（多巴酚丁胺）/心超,.,13,实验室检查（推荐）基本检查可选检查气道颈椎侧位片CT扫描肺部胸片肺功能检查血气分析(支气管扩张试验)肺功能检查(FEV1,FVC)肺弥散功能检查心血管心电图多巴酚丁胺应激实验超声心动图潘生丁/铊扫描图血液检查血常规,电解质，血糖肝功能检查Cr，BUN,PT/PTT血栓弹力图,.,14,神经系统评估整个神经系统评估都应记录在案1.颈椎手术的病人,麻醉科医生有责任在插管和放置体位时避免进一步的损伤2.肌肉萎缩增加术后反流误吸的风险3.脊髓损伤的程度和时间与围术期出现心血管和呼吸系统功能紊乱密切相关（小于3周,脊髓休克症状仍可出现；3周后可能出现自主神经反射失调,.,15,麻醉技巧,诱导:麻醉诱导的选择:一般使用常规静脉诱导（快OR慢？）病人医疗状况气道颈椎稳定性肌松药的选择:气道返流误吸术中监测,.,16,麻醉技巧,插管清醒or麻醉？清醒气管插管:返流误吸可能插管后行神经评估:不稳定颈椎无法在非清醒状态下保证气道通畅的情况：如颈部稳定装置:除以上情况外，都适合应用非去极化肌松药物静脉快诱导插管直接喉镜or纤维支气管镜？直接喉镜插管:包括可视喉镜等纤支镜:畸形:上胸段和颈部颈托固定的病人解剖异常:小下颌畸形，张口度小（光棒）,.,17,麻醉维持维持稳定的麻醉深度避免因麻醉深度的突然改变而引起的血压波动Commonpractice:0.5MACIsoorsevocontinuousinfusionofpropofolcontinuousremifentanylorbolusopioids麻醉苏醒拔管:完全清醒对指令有反应气道自我保护恢复,麻醉技巧,.,18,脊柱手术中的特殊挑战,体位,术中血液保护,脊髓损伤,术后失明或视力低下(POVL),.,19,体位,PronepositionforC-spineprocedure,.,20,俯卧位引起的麻醉中的问题气道:气管导管扭曲或移位长时间手术导致上呼吸道水肿血管:上肢动脉和静脉阻塞股静脉扭曲，DVP腹腔内压:硬膜外静脉压出血神经:臂丛神经牵拉和受压尺神经受压:尺嘴鹰骨受压腓总神经受压:压迫腓骨小头股外侧皮神经损伤:压迫髂嵴头和颈:头颈屈曲或伸展过度眼部受压:视网膜损伤眼睛缺乏润滑和覆盖:角膜靠枕可能引起框上神经受压和损伤.颈部过度扭曲:臂丛神经损伤颈动脉受压,.,21,坐位,颈部椎板切除术病人手术应检查颈部活动情况应用坐位行颈部椎板切除术的比例逐渐增多坐位手术的缺点为静脉气栓的危险性增加坐位手术病人应防止神经、皮肤损伤注意颈部过度前屈可阻塞气道给病人以适当液体补充，且逐渐改变体位有助于防止低血压。,.,22,静脉气栓,是脊柱手术严重并发症之一表现为无法解释的低血压、呼气末二氧化碳水平降低早期诊断和处理可提高存活率,.,23,术中血液保护,自体输血：术前预储式自体输血、急性等容血液稀释、血液回收技术（预计失血量15ml/kg可使用）控制性降压：神经节阻滞剂、挥发性麻醉药、钙离子通道阻滞剂、硝普纳、硝酸甘油等。一般将平均动脉压(MAP)维持于60mmHg（30min左右），没有研究证明哪种药物最有效，但是避免心动过速是控制性降压的基本原则。适当使用凝血药物：抑肽酶、氨基己酸等。,.,24,脊髓损伤,手术和麻醉引起的神经损伤并不局限于手术部位不良的手术体位可能导致截瘫和四肢瘫痪神经损伤最多见还是在手术部位,.,25,危险因素:手术种类和手术时间的长短脊髓血供（灌注压）潜在的脊柱病理改变术中神经组织的受压程度,脊髓损伤,.,26,预防:仔细放置体位维持SCPP:SCPP=MAPCSFP降低CSFP，脑脊液引流维持MAP保持收缩压90mmHg药物:甲强龙,门冬氨酸抑制剂(氯胺酮,镁)防止血肿形成仔细止血术前停用抗血小板药物术后立即使用肝素治疗,脊髓损伤,.,27,术后失明Post-operativevisualloss(POVL),POVL罕见但是灾难性1/1100俯卧位手术原因:视神经缺血(ION)(81%)视网膜中央动脉阻塞(13%)不明原因(6%).,.,28,病因:原因不明，但是和视网膜和或视神经血流灌注直接相关眼灌注压Ocularperfusionpressure(OPP):OPP=MAP-IOP.OPP:MAPand/orIOP危险因素:病人因素:肥胖高血压糖尿病贫血手术因素:长时间手术大量失血俯卧位低血压水中毒,视神经缺血(ION),.,29,临床表现:眶周水肿,视网膜中央凹出现樱桃红斑点，单侧失明病因:直接眼球压迫3.可预防,视网膜中央动脉阻塞,.,30,脊髓外伤病人的麻醉,脊髓外伤约一半发生于颈椎水平对疑有脊髓损伤的病人应快速检查神经系统功能同时应立即检查有无呼吸功能不全、气道梗阻、肋骨骨折、胸部和颌面部外伤,.,31,脊髓外伤病人的麻醉,气管插管急性颈椎损伤最主要的死亡原因是呼吸衰竭在可能的情况下，应在确定病人上、下肢随意运动的前提下进行静脉置管、全麻诱导、气管插管和摆放体位,.,32,脊髓外伤病人的麻醉,维护脊髓完整应维持良好的脊髓供血，应避免过度通气，应用神经生理监测呼吸功能支持心血管功能支持损伤部位以下的交感性血管