肿瘤外科总论ppt课件.ppt

1,2,3,肿瘤的准确诊断与治疗,分期诊断,治疗,肿瘤专科医生,化疗,手术,放疗,内分泌治疗,分子靶向,生物治疗,介入治疗,4,近代肿瘤外科的回顾,1809McDowell卵巢切除术1846Warren(乙醚麻醉)1867Lister(消毒法、抗菌药)18601890Billoth胃、食管、喉1894Halsted乳癌根治术1898(1906)Wertheim宫颈癌根治术1906Grile颈清扫术1935Whipple胰腺癌根治术,5,目前肿瘤外科的地位,最古老的治疗方法仍是大部分实体瘤治愈的方法（80）I期5YS90IIIII期3060IV期提高QOL预防、诊断、分期、治疗、整形（90）（60）综合治疗中的主导作用,6,肿瘤外科的治疗原则,准确的诊断临床、病理、分期没有准确的诊断，就没有准确的治疗如何取得病理诊断？脱落细胞学、活检如何获取准确的分期（UICC）？体检、影像学、内窥镜、探查手术等(深圳食管癌案例、广东电视台案例、GuilineofEsophagealCa),7,分期策略,8,（刘德元）左锁上LN,体检未及B超探及：穿刺：鳞癌,9,（王大义）左锁上LBN体检未及肝门LN平扫不清,10,11,肿瘤外科的治疗原则,制定合理的治疗方案，选择合理的术式根据：1.病理诊断、分期2.肿瘤的生物学特性、异质性3.PS状态制定个体化治疗方案：单纯OR？综合治疗？如何综合治疗？切除范围如何决定？如何保持生理功能？美容要求如何？,12,13,肿瘤外科的决策思维,根治（延长生命并不影响生活质量）延长生命提高QOL,14,术式的应用,诊断性手术：穿刺细胞学检查（优、缺点）穿刺活检（特殊穿刺针）切取活检（大肿瘤、软组织肿瘤、骨肿瘤）切除活检（诊恶、治良）（手术刀、腔镜）,15,术式的应用,治愈性手术：根治术(癌)原发器官、区域LN（En-bloc）广泛切除术(肉瘤)所在组织、邻近软组织,16,术式的应用,姑息性手术目的：提高QOL，延长生存期方式：器官切除转流术造瘘术血管结扎术,17,术式的应用,转移癌切除术肝转移瘤肺转移瘤脑转移瘤骨转移瘤严格掌握手术适应征,18,癌症治疗理念发生了根本性变化,以往“以疾病为核心”，最大限度地杀伤肿瘤的治疗模式目前“以病人为核心”谋求最好生活质量的人性化治疗模式突出“以人为本，带瘤生存”的理念,19,卫生经济学成本与效果并重,成本最低原则：假设有多种治疗模式，其临床效果基本是一样的，那么，首选的是经济费用最低的方案。成本效果原则：其基本含义是单位时间内付出的成本应获得一定量的健康效果。成本效用原则：在成本同样的情况下，选择在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式。成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益大的首选。,20,肿瘤外科地位的变迁,规范化地位放疗的柔合1895年Roenttgen的发现ORRT全麻、输血术、抗生素的应用化疗的应用II战中氮芥的问世生物治疗的问世（1960s,BCG治疗小儿白血病）综合治疗时代（EvidenceBasisMedicine循证医学）,21,“一刀切”的概念多学科的综合治疗,22,理论基础(一),1.“一刀切”治疗肿瘤的局限性(1)主要针对于早中期肿瘤(2)手术技术的改进与生存率提高不成比例2.肿瘤生物学概念的建立(1)“肿瘤”是一种全身性疾病的概念的建立(2)由于分子生物学及基因工程的发展对肿瘤生物学特性的了解不断深入,23,理论基础(二),3.（1）放疗应用1898居里夫妇发现镭放射治疗开始50年代60Co60年代加速器70年代中子治疗机90年代质子放疗现代放疗目前立体定位适形放疗，IGRT另外，放疗化学修饰剂的应用,24,(2)化疗应用及药物的发展,(1)姑息性化疗根治性化疗（eg.SCLC）(2)近20年辅助性化疗(术前、术中、术后)(3)药物的发展：a.70S烷化剂b.80s铂类、长春碱类及蒽环类c.90s紫杉类、Gamzer、CPT-11,25,(3)生物治疗及靶向治疗,1）Herceptin/美乐华2)Avastine(VEGF抑制剂)治疗肺癌Iressa/Tarceva（TKI）治疗肺癌3)腺病毒转导的P53基因治疗肺癌(4)内分泌治疗的发展,26,单一治疗方法疗效的比较,肿瘤外科放射治疗化学治疗（5年生存率%）（5年生存率%）（缓解期）支气管肿瘤22.947.351048月食管贲门癌24444.316.879月胃癌3050辅助性36月肝癌1545辅助性12月大肠癌4068直肠癌5-10辅助性乳腺癌64811037812月宫颈癌期68.796.568.288.2辅助性鼻咽癌无42.549.5辅助性,27,28,力求机体生存力求保存机体功能、QOL及生存并重,29,30,乳腺癌手术的变迁,1853年St.Bartholomews（London）局部切除术1882年Halsted根治术1922年Handely扩大根治术1948年（Patey）1952年（Auchincloss）改良根治术1980sVeronesi保乳手术目前，美国BCT50%,Hasted4%(2002,ASCO),31,奠定“保乳手术”的著名临床试验VeronesiU,etal.NEnglJMed1981Jul2;305(1):6-11小于2cm,临床不伴有LNM701例(RCT)根治术349例复发3例区段切除+腋窝清扫+残余乳腺放疗352例复发1例DFS及总生存率无差异,32,33,34,35,经验医学循证医学的转变,体现为：实现肿瘤的规范化治疗,36,循证医学遵行科学依据的医学,EBMEvidenceBasedMedicine定义是：自觉地、准确地和公正地应用现有最好的证据来为每个病人作出治疗的选择。,37,经验医学和循证医学的差异,经验医学循证医学证据来源动物试验系统评估实验室研究零散临床研究教科书搜集证据不系统全面系统全面观测指标不满意终点满意终点行为基础经验科学的证据医疗模式疾病/医生为中心病人为中心,38,39,40,肺癌辅助化疗评估（LACE）:生存情况-5项随机研究共4584例患者的资料进行分析,41,LACE：生存曲线,5年绝对生存获益：5.31.6%,42,LACE：化疗疗效与分期,LACEmeta分析表明期与期的患者可以获益,43,LACE：结论,以铂类为基础的辅助化疗可以延长患者总的生存期及无疾病生存期以铂类为基础的辅助化疗对&期的患者5-yrSur受益率4%,44,目前许多学术团体：NCCN、ASCO、中国抗癌协会行政机构:如卫生部医疗单位:如中山大学肿瘤防治中心都归纳总结当前的最佳证据，根据实际情况制定了治疗指引（Guideline）.,45,肿瘤异质性的认识,个体化治疗,.,46,定义：,肿瘤异质性表现在时间、空间、结构及基因和功能上,使肿瘤对放化疗的天然抵抗能力不同,侵袭及转移能力不同,形态及增生周期上不同,故在诊断及治疗上有差异。,47,从临床角度看：,同一分期、同一病理类型、采用同一治疗方案，其预后不一样。,48,欧洲多中心临床对照研究P025试验,不同的激素受体表达,其内分泌治疗效果不同Letrozole(RR)ER+PR+63%ER+PR-52.9%ER-PR+50.0%ER-PR-8.3%,49,个体化治疗应考虑的因素：,肿瘤的异质性(不同病理、不同分期、不同分子生物学特性等)患者的功能状态（伴随疾病、KPS等）患者自身的生存期望、QOL的要求社会、心理因素,50,肿瘤切除,根治切除,扩大根治,综合治疗,功能保全手术器官重建术,个体化治疗,51,肿瘤外科手术的缺点,同时切除一定的正常组织术后