主动脉夹层动脉瘤ppt课件(1).ppt

主动脉夹层动脉瘤术前护理,1,.,概念,主动脉夹层动脉瘤称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤，是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，形成双腔主动脉（double-barrel），或主动脉瘤样扩张。少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层。,2,弹力层,内膜层,3,病因,(一)高血压(二)遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征(三)主动脉狭窄与主动脉缩窄(四)医源性损伤与夹层分离(五)妊娠(六)其他少见的合并因素,4,发病机制,年轻者：弹性纤维为主,先决条件：动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷,主动脉壁压力：500mmHg,内膜裂开发病,年长者：中层肌肉退行变为主,先决条件：动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷,主动脉壁压力：500mmHg,5,6,病理分型,DeBakey分型型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓和降主动脉，甚至达髂动脉型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端a型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上b型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉Stanford分型A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉,7,病理分型图示,8,急性期-起病2周以内为急性期慢性期-起病超过2月为慢性期亚急性期-主动脉夹层2周2月以内AD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一。,病程分类,未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡,9,主动脉夹层发病诱因,1.高危人群：年龄60-70岁，高血压病患者2.诱因：用力解大便情绪激动发热咳嗽劳累外伤,10,胸主动脉,主动脉弓,降主动脉,头臂干,左颈总,左锁骨下,右锁骨下动脉,横膈,11,AbdominalAorta,12,临床表现,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状,13,症状-剧烈疼痛,部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夹层分离方向向颈、咽喉、下颌或牙齿、腹部或下肢放射性质：刀割样或撕裂样，程度剧烈持续性：一旦发作即达高峰，可持续至死亡,14,症状-休克,患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低；低血容量性休克，血液因进入假腔或心包组织而使循环血量下降；心源性休克，为急性主动脉瓣返流，急性心梗或心包填塞所致。,15,症状-累及分支及压迫症状,当DeBekayI、II型夹层剥离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区的舒张期或收缩期杂音，主动脉瓣关闭不全时极易发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困难等。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时可迅速发生心包填塞，导致猝死。当发病数小时后可出现周围动脉阻塞现象，可出现颈动脉或肢体动脉搏动强弱不等，严重者可发生肢体缺血坏死。夹层累及主动脉弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。累及腹腔脏器分支则可引起肝供血不足，肝功受损，类急腹症表现或消化道出血、肾功损害和肾性高血压等。,16,影像学诊断,常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影(CT)磁共振(MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。,17,主动脉造影,突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊,18,CT、MRI,CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%MRI:其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,金标准,19,经胸腔UCG或经食管TEE,经胸腔超声心动图敏感性仅为59%85%,特异性为77%食管超声心动图(TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%,20,血管内超声,血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。,21,胸片,少数病例可以在胸片上见到纵膈增宽或主动脉增宽,22,治疗,药物治疗手术血管内导管介入治疗,23,药物治疗,的药物治疗的必要性药物治疗是怀疑AD或确诊AD后能立即进行的治疗对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗.长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩,降低dp/dt,使搏动性张力下降。,24,药物治疗,较理想的药物为受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物其他抗高血压作用的药物CCB利尿剂ACEIARB受体阻滞剂镇静剂通便药对症、支持治疗,25,术前护理,一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心率及心律、中心静脉压以及尿排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，应立即考虑手术治疗。,26,术前护理,缺氧:与血液涡流、血管真腔狭窄有关。入院后即给予持续低流量吸氧。有血栓形成/栓塞的危险:与血管内膜受损，血液湍流有关。注意观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状、体征等。,27,术前护理,疼痛：由动脉缺血所致。根据疼痛的位置，结合辅助检查，判断主动脉夹层的位置，遵医嘱给予止痛药物。有血管破裂出血的危险:与原发病及血压控制不佳有关。给予降血压药物，每半小时测血压1次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在100120mmHg，平均压维持在6075mmHg.嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。,28,术前护理,组织灌注不良：在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做MRI检查或主动脉造影。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。,29,术前护理,心理护理患者急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，护士应给予心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解