肾病综合症ppt学习课件.ppt

肾病综合征,生化室杨悦林,.,肾病综合征,定义：由多种不同病理类型的肾小球病所引起。原因：常分为原发性和继发性两类原发性主要有：1，微小病变型肾病2，系膜增生性肾小球肾炎3，系膜毛细血管性肾炎4，局灶性节段性肾小球硬化5，膜性肾病,肾病综合征,继发性肾小球病1，过敏性紫癜2，SLE3，糖尿病肾病等,肾病综合征,病理生理表现：1，蛋白尿2，水肿3，白蛋白降低4，高脂血症,肾病综合征,临床特征微小病变型肾病：发病男女好发于儿童老年人有升高趋势治疗：糖皮质激素和细胞毒药物+后期利尿对本病疗效好,肾病综合征,系膜增生性肾小球肾炎临床特征：光镜下可见系膜细胞和基质弥漫增生，在我国发病率较高男女好发于青年治疗：药物疗效与病理改变严重程度成反比,肾病综合征,系膜毛细血管性肾炎临床特征光镜下可见系膜细胞和基质弥漫重度增生，男女，好发于青壮年治疗疗效差，起病急，进展快,肾病综合征,局灶性节段性肾小球硬化临床特征：好发于青年男性起病隐匿患者有血尿.治疗：对糖皮质激素和细胞毒药物疗效不佳,肾病综合征,膜性肾病临床特征男女好发于老年人起病隐匿病程进展慢.早期疗效好晚期差,肾病综合征,并发症1，感染2，血栓、栓塞并发症3，急性肾衰竭4，蛋白质和脂肪代谢紊乱。,肾病综合征,诊断和鉴别诊断诊断：1，确诊肾病综合征诊断标准：尿蛋白3.5g/24h；血浆白蛋白低于30g/L；水肿；血脂升高。2，确认病因3，判断有无并发症,肾病综合征,鉴别诊断：主要是和继发性肾病综合征进行鉴别,肾病综合征,为什么出现感染？蛋白营养不良免疫功能紊乱糖皮质激素的治疗,肾病综合征,为什么出现血栓、栓塞并发症？血液浓缩乳糜血蛋白丢失刺激肝脏蛋白合成增加导致机体止凝血系统和纤溶系统功能紊乱,肾病综合征,为什么水肿？蛋白质丢失血浆胶体渗透压下降血液中的水分进入到组织液中,肾病综合征,为什么出现肾衰竭？肾前性氮质血症+肾水肿,肾病综合征,为什么出现蛋白质脂肪代谢紊乱？蛋白质-脂肪-糖,肾病综合征,肾小球功能实验室检查内生肌酐清除率：肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称内生肌酐清除率。是肾小球损害的敏感指标,肾病综合征,尿素测定肌酐测定尿素/肌酐10or5ml/min；CH2O为25100ml/h,临床意义：Cosm反映了肾脏维持内环境水及溶质之间平衡，即渗透压在狭窄范围内波动（280300mOsm/KgH2O）的能力。正常情况下，尿液中溶质量（UosmV）相当稳定，故CosmP也相当稳定。稀释浓缩功能受损时，Cosm5ml/min,2远端肾小管（集合管）对尿液的酸碱调节功能检查,（1）H+总排泄量测定肾小管排酸方式,直接排H+：这部分可用pH计进行测定,H+和磷酸根、硫酸根及其他有机化合物结合后排泄。如H+HPO43-H2PO42-,pH4.5时，尿中磷酸盐几乎全部以H2PO42-存在，这部分酸加上游离H+。可通过酸碱滴定来测定，称为尿可滴定酸度（UTA）,以NH4+形式排出：NH3在肾小管腔中与H+结合为NH4+排出体外,计算：尿H+总排泄量（UH）：UH=UTA+UNH4+UHCO3-,参考值：尿H+为126316mol/L(pH5.07.0);UH为4080mmol/24h；可滴定酸1435mol/min或2050mol/24h；NH4+为2135mol/min或3050mol/24h,临床意义尿液PH值变化范围大，易受食物、药物、运动状态等影响。一般情况下，尿液PH值反映了机体细胞外液的PH值。尿PH值降低见于肾炎、糖尿病、酸中毒、高热、痛风及剧烈运动后体内蛋白质分解代谢旺盛时。尿PH值升高见于肾盂肾炎、尿路感染、剧烈呕吐以及食用大量蔬菜、水果时，或尿液放置过久，细菌分解尿素，使酸性尿液变成碱性尿。正常饮食情况下，每天代谢产生50-100ml非挥发性酸，并从尿液中排出，主要经过肾小管分泌。若这么多酸都以游离的H+排除，则尿液的pH应小于2，但实际上正常尿液的pH在5-6之间，因此大部分H+是被缓冲后排出的,（2）酸负荷实验,参考值：服用氯化铵2h后，尿pH5.5,（3）碱负荷实验,临床意义:用来诊断DRTA。每公斤体重需要服用0.1gNH4CL，正常人服用NH4CL后2-8小时尿PH5.2，血HCO3-浓度稳定。I型肾小管酸中毒患者尿PH5.5，通常能达到6。碳酸氢盐负荷后，可观测到尿柠檬酸盐排泄下降（200mg/d）或者尿/血pCO2降低,参考值：正常人1%，几乎接近“0”,临床意义：型肾小管酸中毒15%；型肾小管酸中毒5%,3肾小管性蛋白尿检查,（1）2-微球蛋白（2m）测定,测定方法目前主要采用酶联免疫抑制试验测定，我科用免疫透射比浊法测定,参考范围尿2-m为0.03-0.14mg/L；C2-m为23-62ml/min；C2-m/CALB为100-300；血2-m1.28-1.95mg/L,临床意义鉴别诊断肾小球和肾小管疾病：尿2-m水平较灵敏地反映了肾小管的损伤，如药物毒物所致的早期肾小管受损、急性肾小管坏死、Fanconi综合征等导致肾小管重吸收功能降低，使尿2-m水平增高。鉴别上、下尿路感染：上尿路感染时尿2-m含量明显增高，而下尿路感染（如单纯性膀胱炎）时则正常。尿中2-m增加也见于肾移植后的急性排斥反应早期,（2）1-微球蛋白（1m）,测定方法采用免疫学方法定量测定,参考范围1-m为20mg/g肌酐,临床意义肾小管重吸收功能障碍时，尿中1-m含量增加，并且肾小管对1-m重吸收障碍先于2-m，因此尿1-m比2-m更能反映肾小管早期损伤，同时1-m的测定不受恶性肿瘤影响，亦不受尿pH的影响，故更为可靠，有取代2-m的趋势。由于1-m的排泄方式，血清1-m水平增高可作为肾小球滤过率降低的指标，比Ccr更灵敏,（3）视黄醇结合蛋白,方法：采用免疫学方法定量测定,参考范围0.110.07mg/L,临床意义尿液中RBP量能敏感地反映肾小管损伤程度，各种能引起肾小管重吸收功能障碍的疾病，如重金属中毒、抗生素肾毒性等都能使尿中RBP浓度明显增高，且能作为病情监测、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标,（4）Tamm-Horsfall蛋白（THP）,测定方法目前采用酶联免疫吸附法或放射免疫法测定,参考范围24小时尿29.7843.94mg/24hmgCr（ELISA法）随意尿（晨尿）7.428.74mg/mgCr,临床意义尿THP排出减少见于肾实质病变如慢性肾衰竭及急性肾小球肾炎等导致肾单位大量减少，GFR显著降低时；单纯下尿路炎症时尿THP水平无变化。尿液THP含量增加见于各种原因如间质性肾炎、尿路长期梗阻、自身免疫性药物中毒、铜和铬中毒等疾病引起的肾脏损伤，并与病情相一致。尿THP含量还用于尿道结石病人体外震波碎石治疗效果的判断：碎石成功则尿THP含量逐渐升高，至第二天达峰值，之后逐渐下降；若碎石失败则尿THP含量无变化,（5）尿蛋白-1,（6）纤维蛋白降解产物,由呼吸道的细胞分泌的，分子量为16kD的蛋白，血清浓度相对较低且较恒定，该蛋白经肾小球滤过而在近端小管几乎全部被重吸收并降解。可作为近端小管早期和轻微损害的最敏感指标,方法采用酶免疫法或放射免疫分析法测定,参考范围10g/ml,临床意义鉴别诊断肾炎和肾病：约80%肾病病人尿FDP含量正常，而肾炎病人尿FDP含量升高，且往往与尿蛋白含量成正比。连续监测尿FDP含量，可以判断肾移植效果：若肾移植后尿FDP持续升高，往往提示将出现排斥反应,三、肾血管和肾单位功能实验室检查,1肾血流量测定,计算：肾血浆流量RPF=（UPAHV）/PPAH；肾全血流量RBF=RPF/（1-RBC比积）,参考值：RPF600800ml/min；RBF12001400ml/min,临床意义：RPF降低见于慢性肾炎、晚期肾盂肾炎、高血压肾功能不全、急性心肌梗死、心功能不全、休克等。RPF升高则见于甲亢、妊娠等,2尿酶的检测,常用于临床诊断的尿酶种类,尿液酶来源于,血浆,肾小管上皮细胞的分泌,溶酶体酶,乳酸脱氢酶（LDH）碱性磷酸酶（ALP）亮氨酸氨基肽酶（LAP）N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）丙氨酸氨基肽酶（AAP）-谷氨酰转肽酶（-GT）溶菌酶（LYS）,四、肾功能实验方法的选择,肾脏具有强大的储备能力。在肾脏疾病早期或切除一侧肾脏，仍能维持机体的正常功能，极少有临床症状和体征出现。因此，肾脏疾病的早期诊断很大程度上需要实验室检查作为依据。肾功能实验的灵敏度和特异性不同，所以要根据患者具体情况选用检查方法。选择的原则是：根据临床需要选择的项目或项目组合，作为临床诊断、病情监测及疗效观察的依据。结合临床症状和体征以及其它检查项目作综合分析，得出客观结论。,（二）、实验室检查,1.尿常规检查,2.电解质、血浆蛋白和脂质测定,3.肾功能检查,4.免疫学和其他检查,案例分析,病史女性，85岁，充血性心力衰竭。一年多来，病人体力活动时出现呼吸困难。夜尿显著增多。近几个月发现踝关节明显水肿。体检同病史。病人出现房颤。入院后及时使用地高辛和利尿剂治疗。入院后四日内连续观察肾功能和电解质。,实验室检查,检查项目第一天第二天第四天正常范围Cr11513323655-110Urea9.415.724.32.5-7.0Na+129128121135-145K+4.44.86.23.5-4.8,讨论题,病人的肾功能是否正常?何故?该病人有无电解质代谢紊乱?是什么原因引起的?,解释和讨论（1）,病人入院四天生化结果可见肌酐和尿素有升高的趋势，说明肾功能有损害。电解质也有明显的变化。血浆钠从129下降到121mmol/L，钾从4.4上升到6.2，应从以下几方面考虑诊断：,解释和讨论（2）,血容量减低伴肾前性尿毒症这是由于过度利尿所致的血容量下降，继而引起肾小球滤过率减低，患者肌酐和尿素浓度升高。血容量下降还刺激抗利尿激素分泌，在这种情况下，肾对水的重吸收增加，出现稀释性低钠。血