中心静脉导管常见问题的处理PPT精品医学课件.ppt

中心静脉导管常见问题的处理,.,静脉输液装置的变迁,提供一个可靠的静脉输液通道，保证用药安全，为病人减少痛苦,PORT,PICC使用的常见问题及处理,PICC使用中的问题,机械性静脉炎,是穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜静脉瓣机械性摩擦刺激引发通常在导管置入后48-72小时出现好发于穿刺点上方8-10cm,INS静脉炎分级标准,0无临床表现伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，没有“红线”样改变，触之没有条索状改变伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之没有条索状改变伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之有条索状改变输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触到条索状的静脉1英寸，有浓液渗出,机械性静脉炎原因,导管过粗穿刺技术不熟练导管异位异物刺激病人置入导管侧手臂不当血容量不足,血管塌陷与置入部位有关,机械性静脉炎的预防,穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度选择合适的静脉，贵要静脉为首选选择粗细适当的导管,选择上臂置管良好的静脉穿刺技术，送管中动作轻柔，匀速送管接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉，导管充分地浸泡在生理盐水中及早采取预防措施，如采用湿热敷等,湿热敷的操作方法,将湿热的毛巾包裹敷于PICC穿刺点2cm以上，也可在湿热毛巾外放置热水袋以患者自感温度不烫为宜，可以以手腕掌侧试温湿热敷同时应按压穿刺点一次湿热敷时间：20-30分钟,在肿胀的部位给以湿热敷，每天4次，每次20-30分钟，至症状消失抬高患肢，高于心脏促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：喜疗妥，扶他林软膏，如意金黄散，静脉炎软膏等其它:溃疡贴、理疗一般不拔管,如材质过敏要拔除导管,机械性静脉炎的处理,导管相关性感染,导管出口部位2厘米内的红斑、硬结和/或压痛可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位流脓可有/或无伴发的血流感染,导管相关血流感染,CRBSI(CatheterRelatedBloodStreamInfection),指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(38)、寒颤或低血压等感染表现除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,导管相关性感染,感染发生率计算公式,每1000个导管留置日中导管相关性感染发生率,PICC相关性感染率：0-2.2%,导管相关性感染的原因,穿刺点污染导管接头污染静脉滴注的药物被污染血行种植导管的纤维蛋白鞘或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基没有使用无菌技术免疫缺陷,导管相关性感染的预防,加强手部卫生最佳的无菌屏障（敷料大小，更换时间）最佳部位的置入皮肤的消毒（药液、范围、消毒方法）输液接头的维护导管部位的护理（固定、不影响监测、选非缝合）教育和培训,导管相关性感染的处理,抽取血培养，并局部处理血培养（+）：立即拔管+针对性的抗生素治疗血培养（-）：局部处理+全身抗生素治疗拔管+导管尖端培养+局部处理监测体温、血常规,血培养采集注意事项,同时采集个部位血标本（PICC导管及另一肢体血管）整个过程严格遵从无菌操作血培养瓶消毒：橡皮塞需使用75%酒精消毒60s,用无菌纱布或无菌棉签擦干皮肤消毒：先使用75%酒精消毒60s并风干，再使用聚维酮碘棉球进行规定时间（30S）的消毒采用无菌注射器采集血液，再转入培养瓶或管中装入血液后的培养瓶必须轻柔颠倒混匀数次以防止凝结采血量：每瓶不少于5ml，最好8-10ml程严格遵从无菌操作血液接种入培养瓶后应在1小时内送到实验室,导管尖端培养注意事项,用无菌剪刀剪去导管尖端，置于无菌容器内，并及时送检剪下的导管尖端部分不可污染,没有其它明确的感染灶正在使用血管内留置器材穿刺点局部炎性表现甚至化脓冲洗导管后立即发生发热或寒战细菌培养阳性一旦拔除导管，症状显著改善,导管相关性血流感染的特点,皮肤过敏样反应,寻找原因(敷料消毒液病人体质环境因素等)去除原因并对症处理必要时请皮肤科会诊一般不需要拔管,局部处理,常规皮肤消毒后局部涂抗过敏软膏（如艾洛松等）根据涂药的面积，选择恰当的固定导管方法面积小，用无菌棉片（或修剪过的无菌纱布）覆盖，其外再用薄膜固定面积大：先用无菌纱布覆盖，其外再用面积大于第一层的无菌纱布固定如用纱布固定，每48h消毒并更换敷料妥善固定导管，防止导管滑脱加强对患者的宣教，注意活动时避免导管滑脱,导管拔除困难,原因血管痉挛或血管收缩静脉炎血栓形成感染导管异位、打结,导管拔除困难,处理感觉有阻力时应停止撤管热敷保持平静避免沿血管走行加压持续性的拔除阻力应考虑行放射检查除外血栓或导管打结手术取出（罕见）,导管断裂的紧急处理,在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜随时检查挠动脉脉搏同时通知医生限制病人活动摄X光片确认导管断端的位置,拔除导管注意点,按标准流程拔管拔管前严格消毒，拔出的导管不得再次送入血管轻轻地、缓慢地顺势将导管拔出，拔管时不要用力拔管时注意预防空气栓塞,指压法压迫穿刺点直至止血拔管后用无菌敷料覆盖，每24小时评估穿刺点直到该部位上皮形成,导管堵塞,非血凝堵塞血凝堵塞,非血凝堵塞,原因维护不当药物沉淀脂类堵塞导管异位,预防选择适宜的器材，适宜的管腔数量给以充分、及时、正确的导管冲洗重力静脉滴注不能代替冲管置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象,血凝堵塞,原因导管末端位置不对导管维护不当高凝状态胸腔内压力增加,纤维蛋白尾,纤维蛋白鞘,附壁血栓,腔内血栓,血凝堵塞,预防导管末端位置应保持正确脉冲式冲管，正压封管严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动预防性应用抗凝药物或溶栓药物,处理尿激酶：5000u/ml1ml保留15分钟负压技术,血凝性堵塞的处理,堵塞导管的再通,静脉血栓,病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素血管壁受损或炎症血流速度减慢血液高凝状态,上肢静脉血栓,发生率较低，国外报道0.3%2%大多数没有临床表现彩超是诊断上肢静脉血栓的首选方法，诊断腋静脉和锁骨下静脉血栓以影像学（造影）证实为依据血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫没有影响到甚至威胁病人生命上肢静脉血栓脱落导致肺栓塞的报道少见,静脉血栓,临床表现：大多数没有临床症状,静脉血栓的预防,根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管选择合适的静脉，置管过程中尽量减少对血管内膜的损伤对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂或溶栓治疗保持导管末端在适当位置，适当活动肢体,静脉血栓,治疗拔除导管(慎重）抗凝治疗（首选低分子肝素）溶栓治疗（尿激酶）介入取栓抗感染治疗,纤维蛋白鞘,置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难纤维蛋白鞘可完全包住导管而致所输注液体回流液体沿导管漏出或输液时疼痛纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染,纤维蛋白鞘,处理溶栓使用捕获导管更换导管,PORT使用的常见问题及处理,无法回抽或冲洗注射,检查：管路有无弯曲输液管是否被关闭输液管路连接是否正确输液泵发生故障,无法回抽或冲洗注射,原因：可能是导管末端贴于血管壁上处理：应让患者活动上肢或改变体位原因：穿刺针位置不正确处理：应调整穿刺针使之刺入给药盒底部，并抽回血以确认位置是否正确原因：导管夹闭综合征,不要试图采用对液体用力加压来冲开堵塞的导管,导管夹闭综合征,导管在进入锁骨下静脉时，在第一肋骨和锁骨交叉处被夹住而引起阻塞，能输入液体但回抽困难,肋锁三角组成：上面：锁骨下面：第一肋骨中间：肋锁韧带外侧：前斜角肌,应停止使用并经外科手术取出输液港,导管夹闭综合征引起外渗,导管夹闭综合征引起导管断裂,外科手术取出,原因系统堵塞给药盒和导管脱离导管末端移动导管扭曲给药盒翻转处理：外科手术取出,无法回抽或冲洗注射,46,处理应通知医师切开引流，取出静脉输液港每日伤口换药应用抗生素,