产科弥散性血管内凝血PPT课件.ppt

产科弥散性血管内凝血诊治和抢救,中南大学湘雅二医院妇产科丁依玲,1,概念,DIC（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是指在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓-出血综合征。,2,弥散性血管内凝血是一种发生在严重感染或组织损伤时，促凝物质入血引起广泛血管内凝血与纤溶紊乱的症候群。它不是一个独立的疾病，是多种疾病以凝血功能障碍为特征的中间病程过程。,概念,3,概念,微循环内广泛微血栓形成，并由此发生循环功能障碍和重要脏器功能障碍、消耗性凝血、继发纤维蛋白溶解、溶血、渗血、出血及组织坏死等，又称消耗性凝血综合征。可发生在全身任何系统和许多疾病的过程中，也是产科严重并发症之一。,4,组织促凝血酶原激酶从胎儿及胎盘中释放，进入母体循环中，造成凝血因子消耗，纤维蛋白溶解作用增加，消耗血小板而出血，导致产科DIC。,概念,5,概念强调：DIC早期的概念包含：凝血系统启动、纤溶系统启动、血小板系统激活、血管内皮系统损伤这时不一定出现明显的临床症状（代偿期），这个时期对DIC的诊断和治疗最为重要，否则即会发展成显性DIC。,6,概述,1、DIC已跃居孕产妇死亡原因之首2、目前抢救成功率50%80%，死亡率20%40%3、抢救成功的关键：早期诊断，正确治疗。,7,妊娠期血凝特点,1、凝血功能增强：多种凝血因子增加：凝血因子（XI,XIII除外）、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原等增加，使血液呈“高凝”状态胎盘、胎膜、羊水均含有凝血活酶，在正常分娩时有少许凝血活酶入血促使血液凝固,8,妊娠期血凝特点,2、纤溶系统功能相对减弱：抗凝血酶III降低，纤维蛋白溶解功能下降，但妊娠期纤维蛋白溶解产物（fibringendegradationproduct,FDP）可逐渐增加，妊娠中晚期明显高于早期妊娠,9,特点,既有生理保护机制又存在诱发DIC的高危因素,10,各种诱发DIC的因素,1、严重感染：细菌及其内、外毒素损伤组织，激活凝血因子，启动内源性凝血系统，也可激活外源性凝血系统2、休克晚期：微循环障碍，血流缓慢；缺氧和酸中毒可导致血管内皮细胞受损，血小板粘附和破坏，启动内源性凝血系统,11,各种诱发DIC的因素,3、免疫性疾病：抗原抗体复合物可引起血小板聚集，启动内源性凝血系统4、大量凝血物质入血：激活外源性凝血系统，多见于产科并发症或合并症,12,引起DIC的产科病因,羊水栓塞羊水中有形成分如上皮细胞、毳毛、角化物、胎脂、胎粪等颗粒物质进入血循环可触发内源性凝血系统，可使血小板聚集破坏，促进凝血，并可激活凝血因子VII，通过血管内皮表面接触形成内源性凝血活酶，凝血活酶有强烈的促凝作用。,13,引起DIC的产科病因,羊水栓塞羊水中不仅含有促凝物资，也含有纤溶激活酶，激活纤溶系统，使纤维蛋白溶解酶原转变成纤维蛋白溶酶，使纤维蛋白溶解为纤维蛋白降解物（FDP）,同时也可溶解纤维蛋白原。因而大量消耗凝血因子，尤其以血小板和纤维蛋白原消耗最多。另一方面，纤维蛋白溶解，使血液从高凝状态急剧转变为低凝高溶状态DIC,14,引起DIC的产科病因,胎盘早剥：最常见原因胎盘早剥时螺旋小动脉痉挛性收缩，蜕膜缺血、缺氧性坏死，释放凝血活酶，形成胎盘后血肿，消耗纤维蛋白原，表现为低纤维蛋白血症。当纤维蛋白原小于11.5/L时可导致出血倾向及脏器栓塞,15,引起DIC的产科病因,重度妊高征严重的血管痉挛性收缩，血液浓缩，使机体各脏器缺血、缺氧、内皮细胞损伤致前列环素（prostacyclin,PGI2）合成酶减少，血栓素（tromboxane,TXA2）合成酶相对增加，PGI2/TXA2下降，胶原增多，从而激活血小板，引发血小板粘附和聚集。,16,引起DIC的产科病因,重度妊高征释放的二磷酸腺苷（ADP），5-羟色胺（5-HT）、儿茶酚胺使血小板进一步聚集，导致血小板减少重度妊高征有激活内源性凝血系统的条件。当有合并症如胎盘早剥或肝病时，极易致DIC,17,引起DIC的产科病因,休克休克晚期微循环淤血，血流缓慢，血液浓缩，粘滞性增高，红细胞易于聚集，以及严重缺血、缺氧和大量酸性代谢产物的积聚，可使血管内皮受损，激活内源性凝血系统DIC创伤性休克，组织损伤还可激活外源性凝血系统DIC,18,引起DIC的产科病因,胎死宫内：死胎释放组织凝血活酶DIC。胎儿死亡多在4周以上，但也有胎死1天发生DIC者严重感染：如感染性流产，细菌、病毒、毒素入血，激活因子III，使血管内皮细胞受损、血小板聚集、红细胞破坏、组织坏死释放凝血活酶DIC,19,分期和分型,分期：典型者可分三期1、高凝期：常见慢性DIC2、消耗性低凝期：常见急性DIC，pt减少、PT延长、纤维蛋白原下降3、继发性纤溶亢进期,20,分型,1、急性型：几小时或12天内发生，进展迅速，分期不明显，见于羊水栓塞、胎盘早剥等2、亚急性型：在数天内形成，常见于宫内死胎3、慢性型：常见于重度妊高征，多为高凝状态,21,诊断,DIC的诊断必须符合四个条件：1.有引起DIC的原发疾病2.DIC的临床表现3.实验室诊断依据4.抗凝治疗有效,22,临床表现,1、DIC早期：高凝，无明显出血2、DIC期（包括消耗性低凝期和纤溶亢进期两期）：出血休克脏器栓塞原发病表现,23,临床表现,出血：产科DIC以子宫出血最常见，而且容易误认为是子宫收缩乏力的产后出血，而延误抢救时间。DIC子宫出血的特征是阴道持续流血不止，血量多少不一，无凝血块形成。,24,临床表现,一般认为DIC，约90%患者有出血倾向,严重或多发性出血,DIC病人常有3个以上不同部位出血。其表现随受累器官的不同而异。,25,具体临床表现,1）肌肉、静脉注射穿刺针孔溢血，腹部伤口渗血2）分娩后阴道出血不止，血不凝固3）会阴伤口渗血不止4）肾功能受损，可伴有尿少、或血尿5）消化道病变引起恶心、呕吐、腹泻、便血、呕血等,26,临床表现,休克急性DIC能导致休克，休克的程度与出血量不成比例。由于微血栓阻塞微循环毛细血管网的通路，使组织灌流量停止，组织细胞坏死可致休克。也可出血微循环和体循环分流现象：微循环被血凝块阻塞，血液可不经毛细血管而经动静脉短路回归静脉，临床表现可有正常的动脉压，实际已有组织细胞灌流量不足，所以休克的程度表现并不相同。,27,临床表现,休克如不及时抢救改善组织细胞的灌流量，疏通微循环，再加上不同程度的继发性纤溶亢进出血，最终可导致严重的循环障碍，及不可逆休克DIC发生休克不一定与出血量成正相关，DIC休克特点：出现早，发生迅速，不易恢复,28,临床表现,29,临床表现,脏器栓塞：肺内DIC表现为呼吸困难，肺水肿和肺出血。脑内DIC可导致谵妄、惊厥甚至昏迷。肾上腺DIC可致肾上腺皮质坏死出血。脑垂体坏死出血可导致席汉氏综合征、脱发、闭经、第二性征减退等,30,临床表现,产科并发症所引起的DIC，因外源性促凝因子进入血液循环的量和凝血因子消耗的快慢不一而临床表现不同。有急性、亚急性和慢性之分,31,临床表现,慢性DIC临床症状不明显，凝血障碍多为一过性，很快恢复正常，呼吸急促亦随之消失。过期流产、胎死宫内凝血因子消耗较慢，临床出血症状较轻，病情发展较缓，多为亚急性。急性DIC多见于羊水栓塞，胎盘早剥和妊娠特发性急性脂肪肝等,32,临床表现强调,DIC的两大临床表现：多脏器功能障碍出血前者无特异性后者可不明显或出现在DIC的中晚期。最重要的是早期想到DIC。,33,1999年10月第七届全国血栓与止血学术研讨会提出DIC实验室诊断标准,34,实验室检查（三项以上实验室异常）,（1）PLT进行性下降4.0g/L，或呈进行性下降（3）3P试验阳性，或血浆FDP20mg/L或血浆D-D水平较正常增高4倍以上（阳性）。3P试验可预测DIC不同阶段,35,实验室检查,（4）PT延长或缩短3s以上，APTT延长或缩短10s以上。（5）AT-:A80pg/ml或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高2倍以上。,36,实验室检查,全血块试验：在无纤维蛋白原检测条件时纤维蛋白溶解试验：无条件做优球蛋白溶解试验时：120分钟，提示纤溶亢进,37,鉴别诊断,原发性纤维蛋白溶解症（简称原纤溶症）：本病罕见，主要是大量的纤溶酶原被活化素激活转化成纤溶酶引起的出血。临床特点为出血严重，血液不凝固，但脏器功能障碍不明显。实验室检查血小板正常或轻度减少，3P试验或乙醇胶试验始终阴性，优球蛋白溶解时间明显缩短。这是鉴别的主要之处。,38,鉴别诊断,不伴有DIC的肝病：临床所发生的出血倾向及试验室检查结果与DIC相似，但有肝病史，最大特点是在出现凝血因子缺乏时因子VIII不降低，同时不伴纤维蛋白降解产物增加。红细胞形态正常。,39,鉴别诊断,自身红细胞致敏性紫癜：发病全为女性,易发生生殖道手术后，起病急，局部肿胀、疼痛、淤斑、进而发生胃肠出血，有黑便、血尿。此病为红细胞过敏所致。凝学功能均正常可鉴别。,40,值得注意的是DIC是许多疾病发展的终末结果，与许多疾病是一脉相承的，如栓塞、出血、休克、溶血等故临床上重在预防与早确诊。,41,治疗,治疗原则应标本兼顾，因果并治DIC治疗的根本是去除病因阻断促凝物质继续进入母血循环,治疗原则,42,具体治疗,1、去除病因2、改善微循环3、抗凝剂的应用:,肝素,43,肝素的运用：适应证,血小板下降150109/L以下，皮肤出现出血点或淤斑。血液呈高凝状态，静脉取血血液粘滞，血压下降。顽固性休克，休克于失血不成比例。血小板和凝血因子、纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血。凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块。,44,肝素的运用：禁忌症,有显著的出血倾向或潜在的出血性疾病。结核空洞出血、溃疡病出血、有出血倾向的严重肝病或高血压脑病。手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血。弥漫性血管内凝血已过渡到纤溶亢进阶段。,45,产科并发症中肝素的应用,羊水栓塞：发病率低，死亡率高。国内外一致主张尽快应用肝素，于症状发作后10分钟内应用效果最好。症状典型可不等试验结果。如应用肝素后出血仍不能控制，应切除子宫阻断凝血活酶的来源抢救患者。,46,产科并发症中肝素的应用,胎盘早剥：国内外一致认为在大量输血、输新鲜冷冻血浆可增加凝血因子，提高纤维蛋白原;尽快结束分娩，胎儿、胎盘娩出后，凝血因子可自然恢复正常，无需应用肝素以免加重出血。,47,产科并发症中肝素的应用,胎死宫内：胎死宫内滞留4周以上，发生低纤维蛋白原者几乎占25%。所以在死胎病灶清除之前，应输注肝素，待纤维蛋白原恢复正常再行引产清除胎儿及其附属物。感染性流产：主要是积极控制感染后清除子宫内胎物,DIC可自然恢复。,48,产科并发症中肝素的应用,休克：产科较多见是出血性休克，一旦发生DIC则形成恶性循环，特别是酸中毒抑制心、脑功能，并抑制肝素的活性，肝素在酸中毒时需加大剂量。,49,肝素的应用：具体用法,用量与用法：0.51mg/kg（1mg相当于125U），200mg左右/24小时。首次用50mg加入葡萄糖100ml静脉快速滴注后，即以100200mg加入葡萄糖液或等渗生理盐水1000ml内缓慢滴注。,50,肝素的应用：具体用法,间隔用药时间：肝素一般在4-6小时排泄，有效时间短，所以需要持续滴注或每4-6小时给药一次，以保持有效的抗凝水平。,51,肝素的应用：具体用法,因产科DIC多发生在分娩过程，在胎儿、胎盘或滞留胎物娩出后，外源性致凝物质清除，凝血现象可自然缓解，故肝素多采用间断滴注，在无化验结果前首次可采用半量25mg滴注。,52,肝素的应用：具体用法,使用过程要求凝血时间维持在1530分钟之内。如凝血时间延长则需根据延长时间决定延长肝素间隔时间或减量或停用。否则一直应用到病情好转，出血停止，血压稳定方可逐步停药。注意有肾损害者，肝素半衰期延长。,53,肝素的副发应及疗效观察,副发应：主要是出血。如发现肝素过量，可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白静脉注射可对抗1mg肝素。现在试用开发的低分子肝素，其出血副发应很小。但目前还未广泛推广使用。疗效观察：最简单的判断方法是血小板计数的动态检测。,54,具体治疗,复方丹参注射液：安全有效，可与肝素合用潘生丁、阿斯匹林：慢性或亚急性DIC活化蛋