外科感染-梁PPT课件.ppt

外科感染,梁劲军广州市中医医院,1,定义,外科感染是指凡需要外科处理的感染性疾病和发生在创伤、烧伤或手术后并发的感染。包括坏死性软组织感染、体腔感染（腹膜炎、脓胸），器官与组织的局限性感染（脓肿），以及与创伤、手术等相关的感染。,2,感染的分类,外科感染多数是非特异性感染（nospecificinfection）即化脓性感染，病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。特异性感染（Specificinfection）由结核杆菌、破伤风杆菌等特殊细菌引起，病程演变和治疗处置上与化脓性感染不同，可以引起较为独特的病变。,按病菌的种类,3,按病程区分,1急性感染病变以急性炎症为主，进展较抉，一般在发病3周以内。2慢性感染病变持续达2个月或更久的感染。一部分急性感染迁延日久，炎症转为慢性，但在某种条件下又可急性发作。3亚急性感染病程介于急性与慢性感染之间。一部分由急性感染迁延形成；另一部分是由于病菌的毒力虽稍弱，但有相当的耐药性，或宿主的抵抗力较低所致。,4,按感染范围,局限性感染弥漫性感染,其他,原发性感染继发性感染混合性感染二重感染,5,病因病理,葡萄球菌：革兰染色阳性链球菌：革兰染色阳性大肠杆菌：革兰染色阴性绿脓杆菌：革兰染色阴性变形杆菌：革兰染色阴性厌氧菌：有芽孢厌氧菌（破伤风杆菌-破伤风、梭状芽孢杆菌-气性炭疽）；无芽孢厌氧菌（类杆菌）,常见的化脓性致病菌,6,感染发生的因素,病菌的致病因素：,1.病菌有粘附因子2.侵入组织的病菌的数量与增值速率3.致病菌的毒力（内毒素、外毒素、胞外酶）,致病菌数量较多、毒力较强和（或）机体抗感染能力低下是全身性外科感染的重要病因。,7,宿主的抗感染免疫,1.天然免疫：宿主屏障（完整的皮肤和粘膜）；细胞屏障：吞噬细胞与自然杀伤细胞、补体、细胞因子2.获得性免疫：T细胞免疫应答、B细胞免疫应答免疫应答不当可引起机体的损伤。,8,人体易感染因素,1.局部情况：局部病变、异物、引流不畅、血供障碍2.全身性抗感染力降低：创伤、烧伤、手术以及全身抗感染能力的降低是感染发生的重要条件3.条件性感染,9,外科感染的特点,大部分外科感染由多种细菌引起多数外科感染有明显而突出的局部症状外科感染的主要病变是器质性的受感染的组织常发生化脓、坏死、愈合后多留有瘢痕,10,感染的转归,取决于病原菌的毒性、机体抵抗力及治疗措施可能出现以下几种情况：炎症好转：药物治疗有效，免疫系统能较快清除细菌。局部化脓：人体抵抗力占优势感染局限化，形成脓肿。炎症扩展：病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力明显不足，引起菌血症和脓毒血症。转为慢性炎症,11,局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。但这些症状不一定全部出现、而随病程迟早、病变范围和位置深浅而异。病变范围小或位置较深的，局部症状可不明显。,临床表现,12,全身症状：轻重不一，轻者可无全身症状，重者则有发热、恶寒、头痛、乏力、全身不适、食欲减退、脉快，以及恶心呕吐等症状，一般均有白细胞计数增加和核左移现象，严重而病程较长者，可出现水、电解质和酸碱平衡失调、营养不良、贫血及水肿等，全身性感染严重的病人可以发生感染性休克，表现为反应低下、脉快而弱、血压下降、体温不升，甚至谵妄或昏迷。,13,感染的诊断,外科感染典型的临床表现红、肿、热、痛、功能障碍及发热可基本确诊。感染侵及某一脏器时可出现该脏器或系统功能异常。影像学,实验室检查常具有确诊意义。脓液或病灶渗液的涂片染色检查、细菌培养及分子生物学检测能明确病因。,14,外科感染的治疗,局部炎症病灶的手术处理是治疗外科感染的关键。全身抗菌药物的使用和改善病人的全身情况对严重感染病人非常重要。,15,治疗原则,处理局部病灶合理使用抗生素全身支持疗法对症处理,16,治疗方法,1保护感染部位：患部制动、休息、避免受压。2外用药：肿胀明显的可用50硫酸镁溶液湿敷；脓未成可用鱼石脂软膏或金黄膏等敷贴。3物理疗法：超短波或红外线可改善血液循环、促进炎症消散或局限成脓。4.手术治疗包括脓肿的切开引流和炎症器官的切除，对治疗外科感染其为重要。,局部治疗,17,抗感染药物的应用,较轻或局限的感染科不用或口服抗菌药物范围较大的或有扩展趋势的感染，需全身用药应根据细菌培养和药敏试验选用有效药物在培养和药敏尚无明确结果时，可根据感染部位、临床表现、脓液性状、感染来源等估计病原菌种类，选择合适的抗菌药物。,18,全身支持治疗与对症处理,1.保证病人有充分的休息和睡眠。2.予高热量和易消化的食物，补充多种维生素，尤其是维生素B、C。3.高热病人，它用物理降温法如冷敷、冰袋、酒精擦浴等，以减少体能消耗。4.高热或不能进食的病人，应经静脉输液，补充所需的液体和热量，并纠止水电解质代谢和酸碱平衡失调。5.有贫血、低蛋白血症或全身性消耗疾病者，应予输血；特别是败血症时，多次适时输新鲜血，可补充抗体、补体和白细胞等。6.严重感染病人可予胎盘球蛋白、丙种球蛋白或康复期血清肌肉注射，以增加机体免疫力。也可考虑用肾上腺皮质激素，以改善病人的一般情况，减轻中毒症状，但须同时给予足量有效的抗生素。,19,预防外科感染,总原则：增强人体的全身和局部抵抗力，减少致病菌入侵人体的机会讲卫生，做好皮肤清洁；做好劳动保护；严格清创的规范化和手术中的无菌操作；改善患者的全身情况；慢性疾病的治疗；预防性抗菌药物的合理使用；特异性免疫疗法的及时使用是预防外科感染的重点。,20,造口旁感染（1）,21,造口旁感染（2）,22,脓肿,23,切口感染,24,疖（furuncle）,疖（furuncle）：指单个毛囊及所属的皮脂腺的急性化脓性感染。累及周围及皮下组织时，可称为疖肿。仅局限于毛囊或皮脂腺的感染分别称为毛囊炎和皮脂腺炎。多数疖同时出现或反复出现，不宜治愈者称疖病,25,病因：致病菌大多数为金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌。只有全身或局部抵抗力低下时，局部皮肤擦伤，不清洁，经常受到摩擦或刺激等都会导致疖的发生。好发部位：颈、头、面部、背、腹、腹股沟、会阴部及小腿。,26,临床表现,初起时，局部出现红、肿、痛的圆形小结节，后逐渐长大，数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓栓，继而表皮破溃，脓栓脱落，脓液排除而愈。局部炎症较重或全身抵抗力低下时可有发热、发冷、头痛、乏力等症状。发生于危险三角区的疖，感染易进入颅内海绵状静脉窦而引起海绵窦炎，一旦发生，将迅速发生眼及周围软组织进行性红肿、硬结和疼痛，同时伴有寒战、高热及头痛，甚至昏迷和死亡。,27,治疗,一般治疗：早期炎症结节：热敷或理疗（超短波、红外线），亦可鱼石脂软膏外敷已有脓头时：顶部涂石碳酸有波动时：早期切开引流,28,颜面部特别是危险三角区的疖切忌挤压注意休息勿用力咀嚼和过多说话应用抗生素,29,疖病注意全身营养增强机体抵抗力有糖尿病应予治疗,30,预防,注意皮肤清洁防损伤金银花、菊花等泡水代茶饮，少食甜腻、辛辣食物,31,痈（carbuncle）,痈（carbuncle）：是指多个相邻的毛囊及其所属的皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。好发部位：皮肤韧厚的颈项、背部，偶见上唇。,32,病因,常因摩擦、压迫等招致。致病菌：金黄色葡萄球菌,33,临床表现,早期呈现大片稍微隆起的炎症浸润区，且坚韧、有水肿、边界不清随后中央区坏死，可见栗粒状脓栓，破溃后呈蜂窝状，内含脓液和坏死组织；局部淋巴结肿大和疼痛全身症状：畏寒、发热、食欲减退白细胞计数增高唇痈表现为口唇极度肿胀，张口困难，易引起颅内海绵窦炎,34,治疗,局部处理早期红肿阶段：热敷，外敷鱼石脂软膏，或50硫酸镁湿敷；同时静脉给与抗生素出现脓点、表明紫褐色或已破溃流脓时：切开引流1.作+或+切口2.切口要大、够深，要超越炎症范围，达到健康组织，深达深筋膜3.切开后皮瓣游离、外翻，切除皮下道深筋膜的坏死组织而保留皮瓣本身,35,全身疗法适当休息加强营养增强机体抵抗力补充维生素必要时给予镇痛剂早期给予有效抗生素有糖尿病者给予相应治疗,36,急性蜂窝织炎,急性蜂窝织炎（acutecellulitis）：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性感染。,37,病因,致病菌主要是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧菌炎症可由皮肤或软组织损伤感染后引起，亦可由局部化脓感染灶直接扩散或经淋巴、血液传播而发生病理特点：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限,38,临床表现,因病变位置深浅、细菌毒力强弱、致病菌种类不同而表现各异1.较浅部位或疏松者：局部红、肿、热、痛及压痛明显，红色较暗，与正常皮肤分界不清，中央颜色比周围深2.病变部位较深或组织致密者：红肿不明显，局部水肿，疼痛剧烈，有深压痛3.发生于口底、颌面和颈部者：可发生喉头水肿和气管压迫，引起呼吸困难，甚至窒息4.由产生气体的细菌引起的感染：局部红肿热痛，捻发音全身症状：可有不同程度的畏寒、发热、头痛乏力白细胞计数增高,39,治疗,局部处理早期处理同痈脓肿形成：切开引流口底、颌下急性蜂窝织炎：早期切开减压，以防喉头水肿，引起窒息捻发音性蜂窝织炎：早期切开广泛引流，切除坏死组织，并用3双氧水冲洗和湿敷,40,全身治疗应用抗生素，必要时作细菌培养加药敏,41,丹毒（erysipelas）,丹毒（erysipelas）：是皮肤或粘膜内的网状淋巴管的急性感染，故亦称网状淋巴管炎。好发部位：下肢、头面部,42,病因,致病菌：-溶血性链球菌,43,临床表现,局部表现特点：1.片状红斑，鲜红，似玫瑰2.边界清楚3.手指轻压可使红色消退，放手红色即恢复红肿向周围蔓延时，中央红色逐渐消退，脱屑变为棕黄色红肿边缘隆起，高出皮肤，有时可发现水疱疼痛呈烧灼样很少有组织坏死和化脓下肢丹毒可反复发作，有时可导致淋巴肿，甚至发展为象皮肿,44,治疗,局部处理同痈的早期处理下肢丹毒同时有足癣时，应予彻底治疗，防止接触性传染下肢丹毒反复发作发展成为象皮肿时，应考虑丝虫病引起的可能，常采用扎绑为主的综合治疗,45,全身治疗及时使用有效抗生素，且局部症状消失后，仍需继续用药3-5日以免复发,46,急性淋巴管炎,急性淋巴管炎（acutelymphangitis）：是致病菌从破损的皮肤、粘膜侵入，或从其他感染病灶经组织淋巴间隙进入淋巴管内，引起的淋巴管及其周围的炎症。可分为网状淋巴管炎（即丹毒）和管状淋巴管炎管状淋巴管炎好发于下肢，常继发于足癣感染,47,病因,常见致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌,48,临床表现,局部表现浅层淋巴管炎：伤口近侧出现一条或多条“红线”，硬而有压痛深层淋巴管炎：不出现红线，肢体感染淋巴管沿线出现肿胀、压痛；可引起引流淋巴结肿大，压痛全身症状程度不等的全身不适、畏寒、发热、头痛乏力和食欲不振白细胞计数高,49,治疗,局部处理：主要是及时处理原发病灶全身疗法：早期应用抗生素控制感染,50,急性淋巴结炎,急性淋巴结炎（acutelymphadenitis）：是急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域淋巴结的急性化脓性感染。,51,病因,常见致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌常由淋巴管炎或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域淋巴结头面、口腔、颈部和肩部感染可引起颈部淋巴结炎上肢、胸壁、乳腺、背部和脐以上的腹壁感染可引起腋部淋巴结炎下肢、脐以下腹壁、会阴和臀部的感染可引起腹股沟部淋巴结炎,52,临床表现,轻者：局部淋巴结肿大，压痛重者：局部红、肿、热、痛，伴全身症状，白细胞计数升高炎症扩散到周围组织，使几个淋巴结粘连成团而发展为脓肿，疼痛剧烈，局部皮肤暗红、水肿、压痛明显、波动感，伴全身症状,53,治疗,局部处理：原发病灶处理淋巴结炎的早期处理与痈相同若形成脓肿：切开引流全身疗法：早期应用抗生素,54,脓肿,脓肿（abscess）：是急性感染后，组织、器官或体腔内病变组织的坏死、液化、形成局限性脓液积聚，并有一完整性脓壁。,55,病因,致病菌多为：金黄色葡萄球菌,56,临床表现,局部表现1.浅表脓肿：局部隆起，红、肿、热、痛，与正常组织分界清楚，压之剧痛，有波动感深部脓肿：局部红肿不明显，一般无波动，但局部有疼痛和压痛，并在疼痛区某一部位可出现凹陷性水肿，患处常有功能障碍体腔内脓肿：超声、X线、CT、MRI检查以确诊,57,全身表现1.小而表浅的脓肿：无明显全身症状2.大的或深部脓肿：发热、头痛和食欲减退，白细胞计数高3.体腔内脓肿：明显毒血症状,58,治疗,局部处理：脓肿未形成时：治疗同疖、痈脓肿形成时：切开引流,59,脓肿切开引流原则,1.在波动最明显处切开2.切口要有足够长度，以利引流，但不可超过脓腔壁，以避免感染扩散3.切口应尽量在脓肿最低处，以利引流4.切口一般要与皮纹、血管、神经和导管平行，不可经关节区的纵行切口5.切开深部脓肿前，最好先作穿刺抽脓，确定脓腔部位、深度，循针而入,60,6.脓液排尽后，手指探查脓腔，分开纤维间隔7.根据脓腔大小、深浅选择合适的引流物，做好固定，记录数目8.脓液送细菌培养加药敏，作为选用最敏感抗生素的参考,61,全身疗法使用有效抗生素症状较重的深部脓肿、大脓肿予支持疗法严重中毒症状如寒战、高热、甚至中毒休克，予相应处理，必要时大剂量抗生素配合下使用激素，以减轻中毒反应,62,急性乳房炎及乳房脓肿,由细菌侵入乳腺组织所引起的急性化脓性感染称为急性乳房炎（acutemastitis）多发于哺乳期的初产妇,63,病因,常见致病菌：金黄色葡萄球菌、链球菌哺乳时咬伤、乳管堵塞,64,临床表现,局部表现初期：乳汁排除不畅，乳房剧烈疼痛，出现界限不清的肿块，质地较硬，表面皮肤紫红，水肿继之出现搏动性疼痛，肿块边界逐渐清楚，压痛明显；伴有患侧腋窝淋巴结肿大，压痛数日后，肿块出现波动感，深部脓肿波动感可明显。,65,全身症状初期：低度或中度发热随着病情加重，可有寒战、高热、全身不适、食欲减退、汗出等中毒症状，可因剧痛而彻夜不眠白细胞计数明显升高,66,治疗,脓肿未形成前：停止患侧哺乳：尽量吸尽淤积乳汁必要时断乳：可服用乙烯雌酚5mg，tid局部治疗：50硫酸镁湿敷抗生素的应用：全身应用及局封，青霉素40万单位加0.5普鲁卡因40ml，注射于肿块周围,67,脓肿已成：及早切开引流,68,乳房脓肿切开引流注意事项,一般脓肿：切口呈放射状；深部或乳房后脓肿，可沿乳房下缘行弧形切口，经乳房后间隙引流乳房脓肿常有多个脓腔，应以手指探查，分开多房脓腔，必要时作对口引流乳房血运丰富，若脓肿较大，应在清除脓液后，用凡士林纱条填塞止血要使脓腔从底部愈合，切勿收口过早，以免脓肿复发,69,预防,保持局部清洁青春发育期发现乳头内陷者，应及早挤捏提拉矫正。养成良好的哺乳习惯，防止乳头损伤避免乳汁淤积，吃不完的乳汁可以按摩或吸奶器吸出,70,破伤风(tetanus),破伤风杆菌是革兰染色阳性的厌氧性梭状芽胞杆菌，芽胞位于菌体一侧呈杵状。创伤组织缺血坏死，合并其他细菌感染使得组织氧化还原电位显著降低时，为破伤风杆菌的滋生提供了有利条件。破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖，外毒素有破伤风痉挛毒素及破伤风溶血毒素两种,生成的外毒素是引起特征性临床表现的主要原因。,71,临床表现,“苦笑”面容。颈项部肌肉收缩，出现颈项强直，头向后仰。“角弓反张”胸腹背部肌肉强直性收缩，由于背部肌群力量较强，使得腰部前凸，头足后屈，形如背弓。四肢肌收缩痉挛。,72,“苦笑”面容,73,破伤风(tetanus),74,轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐。少数病人表现为局限型发作，以受伤部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主，可持续数周后消退，但亦可发展为全身型破伤风。,75,病程通常在34周左右，重症在6周以上。自第二周起痉挛发作频度下降，症状逐渐减轻。但在痊愈后的一段时间内，某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象。,76,常见的并发症,破伤风最常见的并发症是呼吸系统病变。喉头痉挛、呼吸道分泌物淤积、误吸可导致肺炎、肺不张。持续的呼吸肌与膈肌痉挛可导致窒息，是病人死亡的主要原因。,77,鉴别诊断,化脓性脑膜炎：无阵发性痉挛。狂犬病：有犬、猫咬伤史，以吞咽肌痉挛为主；“恐水”，大量流涎；闻水声或看见水，即出现咽肌痉挛。如颞颌关节炎、癔病、子痫、低钙性抽搐等。,78,治疗原则,破伤风是极为严重的疾病，一经确诊，应送入监护病房。采取积极的综合措施，包括清创消除毒素来源，给予免疫制剂中和游离毒素，控制与解除痉挛、确保呼吸道通畅，防治并发症等。,79,伤口处理战伤、污染严重的伤口应彻底清创，去除坏死无生机的组织，清除异物、打开死腔，必要时敞开伤口，以3%过氧化氢液或15000高锰酸钾液浸湿敷料覆盖，并经常更换。,80,主动免疫注射破伤风类毒素作为抗原，使人体产生抗体以达到免疫目的。小儿中宜实施百日咳、白喉、破伤风三联疫苗注射。,81,被动免疫适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染严重、清创不当以及严重的开放性损伤病人，如颅脑伤、烧伤、开放性骨折等。破伤风抗毒血清（TAT），人体破伤风免疫球蛋白（TIG）是自人体血浆免疫球蛋白中提纯制备，无过敏反应。,82,中和游离毒素,尽早使用TAT或TIG，因为破伤风毒素一旦与神经组织结合，则抗毒血清已无中和作用。,83,控制与解除痉挛,破伤风病人若能有效控制痉挛发作，多数可明显减少并发症而获治愈。,84,保持呼吸道通畅抗生素治疗青霉素、甲硝唑对破伤风杆菌最为有效，对其他感染的预防亦有作用。,85,全身支持疗法1.补充水和电解质2.病情严重不能进食或拒食者，应在控制痉挛或做气管切开术后，放置胃管予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食3.必要时补充白蛋白、氨基酸等,86,干性坏死,87,气性坏疽(gasgangrene),梭状芽胞杆菌引起的急性特异性感染。致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌肉组织的广泛坏死。常发生在肌肉组织广泛损伤或伴血管损伤以致局部组织供血不良的伤员。,88,临床表现,潜伏期一般14天，常在伤后3日发病，亦可短至68小时。早期出现患肢沉重感，伤口剧痛、呈胀裂感。伤口周围肿胀、皮肤苍白，紧张且发亮。伤口有稀薄、浆液样渗出液，可带恶臭。轻触伤口周围可以感到捻发音，压迫时有气体与棕色渗液同时从伤口溢出。伤口暴露的肌肉失去弹性与收缩力，切割时不出血。,89,全身症状,病人神志清醒，可出现不安、淡漠及恐惧感。体温可突然升高，达40。呼吸急促、心率增速。病人可有恶心，呕吐等。常有进行性贫血，病情进展，全身症状迅速恶化。晚期有严重中毒症状，可出现溶血性黄疸、外周循环衰竭、多器官功能衰竭。,90,诊断,伤口、伤肢剧烈疼痛，局部肿胀及皮肤张力增高区超出皮肤红斑范围，而周围淋巴结无明显肿大；病情进展迅速，出现心动过速、神志改变、全身中毒症状。伤口周围皮肤捻发音；X平片检查伤口肌群中有气体存在；伤口分泌物的涂片检查有大量革兰染色阳性粗短杆菌而白细胞很少等是诊断的重要依据。,91,治疗,手术：彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压。伤口敞开，用氧化剂冲洗或湿敷。抗生素治疗：大剂量青霉素钠，静脉滴注，每日1000万U；甲硝唑对厌氧菌有效。高压氧治疗：可抑制气性坏疽杆菌生长、减少毒素生成。支持治疗：输血、氨基酸、蛋白质等，静脉补液。对症处理：高热退热，剧痛止痛，极度恐惧者予镇静剂。,92,抗菌药物的合理应用,熟悉抗菌药物的药理性能、适应证、选药与给药的合理方案，才能发挥抗感染的良好作用，预防不良反应。抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则。严格的无菌术、彻底的清创、感染灶的清除及脓肿引流，以及增加机体抵抗力仍是抗感染的必要措施。不合理使用抗菌药物，增加了致病菌的耐药性，可导致二重感染（superinfection），还会引起过敏反应或毒性反应。,93,外科感染抗生素治疗的适应症,全身化脓性感染严重局部感染特异性感染,94,预防性应用抗生素的主要适应证,严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤。结肠手术前肠道准备。大面积烧伤，防止全身性感染发生。急症病人身体其他部位有化脓性感染。病人防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗的病人需要手术时。人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换。施行器官移植手术。,95,选择及应用抗生素的基本原则,选择抗生素的原则：1.应根据抗菌谱选择有效的抗菌药物，同时应考虑抗菌药物的临床药理学与药代动力学特点。2.在治疗的最初阶段，通常缺乏感染病原菌的详细资料，抗菌药的选用是经验性的。3.根据诊断来选择抗菌药物，主要依据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状等估计致病菌种，选择适当抗菌药物。,96,痈、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染；丹毒、蜂窝织炎主要是溶血性链球菌引起；腹内外科感染常是需氧、厌氧菌的混合感染；植入物引起的感染主要是金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起。,97,尽可能获取渗出液或脓液，涂片作革兰染色检查确定有无致病菌，致病菌为阳性菌还是阴性菌，是球菌还是杆菌，可以针对性选择药物。依据细菌学检查及药敏更换有效的药物