培训_妇产科-宫颈肿瘤PPT课件.ppt

1,台州市第一人民医院妇产科教研室朱丹阳,宫颈肿瘤,2019/12/12,2,英年早逝的艺人,英国真人秀女明星杰德古迪(27岁),国家一级演员李媛媛(41岁),梅艳芳(40岁),2019/12/12,3,流行病学,2019/12/12,4,引自：ShingletonHM,1995,2019/12/12,5,宫颈癌-预后,5年生存率(5-yearsurvivalrate)a期：98%-100%b期：85%-90%期：65%期：35%期：15%,2019/12/12,6,发病原因,2019/12/12,7,宫颈癌危险因素,行为遗传易感性生物学因素,2019/12/12,8,宫颈癌-发生学,主要与人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV)感染有关在有性活动的男性及女性中至少有75%的人将在一生的中的某个时间感染HPVHPV的感染率CIN-1：70%-78%CIN-2，3：80%-89%宫颈癌：95%,2019/12/12,9,授课内容,一、掌握CIN的诊断方法二、熟悉CIN的病因、治疗及临床表现三、了解CIN的病理学诊断及分期,2019/12/12,10,宫颈癌前病变（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN）,概念：是与宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变,常发生于2535岁妇女。CIN反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，即由宫颈非典型增生(轻中重)早期浸润癌浸润癌的一系列病理过程。,2019/12/12,11,宫颈上皮内瘤变(CIN),Richart定义(1967年)CIN-1：上皮下1/3的细胞受累相当于轻度不典型增生CIN-2：上皮下1/3至2/3的细胞受累相当于中度不典型增生CIN-3：超过2/3的细胞受累相当于重度不典型增生和原位癌,2019/12/12,12,宫颈组织与宫颈组织病变,2019/12/12,13,临床表现,无症状阴道排液增多接触性出血体征：无病灶；局部红斑；白色上皮；或宫颈糜烂表现,2019/12/12,14,CIN诊断方法“Three-StepTechnique”三阶梯,细胞学和（或）高危型HPVDNA检测阴道镜检查病理学：子宫颈活检,2019/12/12,15,诊断,宫颈刮片细胞学检查(papsmears)最简单的辅助检查方法。阴道镜检查可了解病变区血管情况。宫颈活组织检查确诊的方法。高危型HPV检测,2019/12/12,16,细胞学检查,巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出取材部位？,GeorgePapanicolaou(1883-1962),2019/12/12,17,正常阴道镜图象,2019/12/12,18,CIN-2：白色上皮变厚，边缘光滑,阴道镜下观察到上皮和血管改变,2019/12/12,19,CIN-2：醋酸白色上皮病变，无异型血管,2019/12/12,20,异常血管：点状及镶嵌,CIN-3,2019/12/12,21,宫颈癌,2019/12/12,22,挖空细胞,CINl,活检病理,2019/12/12,23,治疗,CINI：60%-80%自然消退随访范围小、局限的病灶冷冻治疗（有效率约95%）范围较大、阴道累及（片状或卫星状），或累及腺体的病变激光治疗（有效率约93%）,2019/12/12,24,CINII：可用冷冻治疗（有效率约94%左右）。病变范围大可选用激光治疗（有效率约92%）或宫颈锥形切除病灶。CINIII：无生育要求者行子宫全切除术。年轻、希望生育者可行宫颈锥形切除术，术后密切随访。,2019/12/12,25,妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变,类似宫颈原位癌的病变易病毒感染大部分为CINI，14%为CINII或CINIII。观察，产后复查,2019/12/12,26,宫颈癌,2019/12/12,2019/12/12,27,28,授课内容,一、掌握宫颈癌的临床分期、临床表现、诊断及鉴别诊断。处理、预防、预后及随访二、熟悉宫颈癌的组织发生和发展、病理及转移途径。CIN、原位癌、早浸癌的关系三、了解宫颈癌的病因、流行病及本病在普查、防治中的重要意义,2019/12/12,29,病理,宫颈浸润癌（invasivecarcinomaofcervixuteri）鳞状细胞癌占80851.巨检：外生型：最常见。病灶向外生长。内生型：宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状。溃疡型：上述两型癌组织合并感染坏死，脱落形成溃疡或空洞，似火山口状。颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管。,2019/12/12,30,2019/12/12,31,病理,2.显微镜检镜下早期浸润癌：原位癌的基础上，穿破基底膜。宫颈浸润癌：细胞分化程度：I级：角化性大细胞型，高分化II级：非角化性大细胞型，中分化III级：小细胞型，低分化,2019/12/12,32,病理,腺癌：占15201.巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。癌灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，但宫颈管膨大如桶状。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。2.显微镜检：（1）粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞。（2）宫颈恶性腺瘤：又称微偏腺癌。肿瘤细胞貌似良性，腺体由柱状上皮覆盖，细胞无异型性，表皮为正常宫颈管粘膜腺体，腺体多，大小不一，形态多变，常含点状突起，浸润深肌层。（3）鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。,2019/12/12,33,直接蔓延最常见。癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。2.淋巴转移一级组：包括宫旁、宫颈旁、或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结二级组：包括腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。3.血行转移少见。可转移至肺、肾或脊柱,转移途径,2019/12/12,34,2019/12/12,35,2019/12/12,36,子宫颈癌的临床分期,期癌灶局限在宫颈A肉眼未见癌灶,仅在显微镜下可见浸润癌。A1间质浸润深度3mm，宽度7mmA2间质浸润深度3mm至5mm，宽度7mm,2019/12/12,37,B临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变A2B1临床可见癌灶最大直径4cmB2临床可见癌灶最大直径4cm期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下A无宫旁浸润B有宫旁浸润,2019/12/12,38,期癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下，导致肾盂积水或无功能肾A癌累及阴道下，但未达盆壁B癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾A癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜B远处转移,2019/12/12,39,临床表现,症状阴道流血尤其接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后。（1）早期：流血量少；晚期：流血量大。（2）外生型癌：出血早，血量多。内生型癌：出血晚，血量少。（3）年轻患者也可表现月经失调；老年患者绝经后阴道流血。,2019/12/12,40,2.阴道排液白色或血性，有腥臭。3.晚期癌的症状（1）侵犯症状：尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等；（2）压迫症状：严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后尿毒症。（3）疾病末期：恶液质。,2019/12/12,41,体征,早期病变，无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂。外生型：宫颈赘生物呈息肉状或乳头状突起，继而形成菜花状赘生物，易触血。内生型：宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状。如阴道浸润，则阴道壁有赘生物；如旁组织有浸润，则两侧增厚，结节状。,2019/12/12,42,2019/12/12,43,诊断,根据病史、症状和体征详细全身检查及妇科三合诊检查辅助检查：细胞学检查（TBS和巴氏）：取样注意点HPV-DNA：增加敏感度活检：阴道镜下或肉眼直视下锥形活检（ConeBiopsy）：意义所在,2019/12/12,44,其他辅助检查,胸部x线摄片肾盂静脉造影、淋巴造影MRI膀胱镜，直肠镜检查等注意：特殊检查非必须，个体化选择临床分期和手术-病理分期的辨证与统一,2019/12/12,45,鉴别诊断,宫颈糜烂和宫颈息肉宫颈结核宫颈乳头状瘤子宫内膜异位症子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈腺癌相鉴别,2019/12/12,46,九、治疗Treatment,手术：1.镜下早期浸润癌Ia期：Ia1期无淋巴脉管间隙浸润者行筋膜外全子宫切除术Ia2期多主张改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。2.浸润癌：要根据期别、年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。IbIIa,期行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清除术（腹主动脉淋巴结切除或取样）。放疗：适用于各期患者，包括体外及腔内照射。手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小后再手术，或术后病理证实有淋巴结转移或宫旁转移或切除残端有癌细胞时,用放疗作为补充治疗。放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。,2019/12/12,47,2019/12/12,48,预后,与临床期别、病理类型等密切相关有淋巴转移者预后差宫颈腺癌早期易淋巴转移，预后差,2019/12/12,49,随访,时间：出院后1个月行第一次随访，以后每23个月随访一次。出院后第二年每36个月复查一次。出院后第35年，每半年复查一次。第6年开始每年复查一次。随访内容：强调阴道顶细胞学检查和阴道镜检查的重要性。盆腔检查，胸透，血常规检查。,2019/12/12,50,宫颈癌的三级预防,一级预防：病因学预防-HPV疫苗二级预防：癌前阻断-治疗宫颈癌前病变三级预防：癌患的科学诊疗,2019/12/12,51,报道占宫颈癌的0.927.05。妊娠期宫颈鳞柱交接部受雌激素影响而外移，基底细胞出现不典型增生，类似原位癌病变，不必处理，产后能恢复正常。,宫颈癌合并妊娠（自学）,2019/12/12