弥漫性肺病的CT诊断与鉴别PPT课件.ppt

,1,髓质海绵肾,F/7,血尿,2,弥漫性肺病的CT诊断与鉴别,宁夏人民医院放射科哈若水,3,弥漫性肺病（diffuselungdisease,DLD）,累及全部或几乎累及全部肺部，并在胸片或CT形成各种表现的破坏性或限制性疾病，是一种非特异性术语。,4,Sorry,DLD很枯躁,5,弥漫性肺病诊断鉴别及方法,弥漫性肺病诊断相当困难！不仅在于它们影像学表现难于解释，它们的临床表现又十分相似；分类、病名也在变化中但既便如此，影像学检查仍然是当今弥漫性肺病诊断中的重要部分。,6,临床放射病理诊断包括(2002),特发性肺纤维化（IPF）/隐原性纤维性肺泡炎（CFA）；非特异性间质性肺炎（NSIP）；隐原性机化性肺炎（COP）；急性间质性肺炎（AIP）；呼吸性细支气管炎间质性肺疾病（RB-ILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴性间质性肺炎（LIP）。,7,弥漫性肺病采取多步诊断方法,此种病人多有气短；癖好、职业病史；检查胸部、及胸片；肺部螺旋CTHRCT；了解有无可能存在的病理改变；部分病人需要进一步的支气管镜、肺灌洗、活检（镜检、胸腔镜、等）金标准：开胸活检！,8,CT在弥漫性肺病中检查方法,常规CT：必须！首先，710mm连续扫描全肺，对其有一个完整观察（不遗漏或不局限认识病变）*HRCT：必须！全程扫描（或常规扫描后病变区扫描、或分别在弓、分叉、中间支、房室水平做46层扫描）：对轻微病变及细节观察好！如：毛玻璃影、小叶间隔增厚、树芽征、等,9,高分辨率CT（HRCT）,为了见到弥漫性肺病诊断上具有重大意义的肺小叶及其核心，重要的是要明确直径仅1mm肺小叶中心的肺小A！而这只有HRCT才能实现！HRCT条件：最薄的扫描层厚（0.5-1.5mm）高分辨率（骨）算法小的FOV、大的mAs,10,胸片地位：粗筛（不能诊断）,成本低、放射剂量少、解决yesorno？（需要良好对比的X-线胸片，如DR）病变类型？避免使用“肺泡、间质”等解剖术语！胸片表现可分四类：结节状、线状、不规则（网织结节）状和毛玻璃影病变分布？上下野功能不尽相同，不同疾病分布不同下野有最大通气和灌注，由于淋巴流动强而增大了防御能力；上野有较高的氧张力和pH值，淋巴流动少；肺尖机械压力大；肺容积改变？正常、增大、变小，有助鉴别,11,常规螺旋CT检查意义,由于没有重叠，认识病变远较胸片准确、可靠，从分布上较胸片更准确Bergin根据弥漫病变在CT的位置而分类中轴分类：累及淋巴管者，*支气管血管束粗肺周围部分布：纤维性肺泡炎开始发病于胸膜下肺周围部，然后进中部肺中部分布：许多病好发，但无特异,*支气管血管束增粗常规CT较HRCT显示好。,12,HRCT：FOR弥漫性肺病佳,HRCT是当今活体肺部无创成像技术中最敏感技术之一显著提高了人们在活体上检出和特征化弥漫性肺病（DLD）能力提供准确的病变类型、分布、细节，大大有助于提高种类繁多弥漫性DLD诊断但需指出它的非特异性问题，必须结合临床、实验室资料作综合分析,13,HRCT在弥漫性肺病诊断中价值,敏感性胸片：小于50（发现病变、类型、范围）Garrring365开胸活检病例，16证实间质性病变的病人，胸片正常，而另18正常人被证明有异常CT（文献）：结节病10、淋巴管肌瘤病21硬皮病29、石棉肺29；另一报道，明显缩小鉴别诊断范围,14,HRCT在弥漫性肺病诊断中价值,特异性胸片：单独作出诊断困难，依赖经验CT：Mathieson报告，CT为胸片2倍，诊断DLD准确性61；同时他又说，象病理学家在显微镜下认识各种病理类型时可犯错误一样，临床需要小心放射科“陷井”。如：“碎石路征”曾被认为是肺泡蛋白沉着症的特征性表现，现证实也发现于类脂质肺炎和细支气管肺泡癌中,15,常规CT和HRCT对照,16,正常HRCT的常见征象及伪影,中央肺动脉,17,正常HRCT的常见征象及伪影,正常小叶肺动、静脉,V,A,A,V,18,正常HRCT的常见征象及伪影,支气管与相邻肺动脉直径大致相等,19,正常HRCT的常见征象及伪影,肺动脉常分为两个直径相当的分支,肺静脉常分成许多细小的分支,这些分支与主支构成直角,20,正常HRCT的常见征象及伪影,叶间裂（厚度小于1mm，边缘光滑，均一厚度）,21,正常HRCT的常见征象及伪影,a,b,c,a.双侧下肺近心脏处，肺血管脉动伪影。低密度区，可以错当作扩大的支气管,主叶裂伪影,血管双重伪影,22,气管解剖：气管由软骨和肌纤维组成。自环状软骨（C6下缘）至隆突（T5上缘）长度1012cm。以胸骨柄为界分胸外和胸内段，前短后长。气管平均直径17-19mm，男略粗。气管厚度为12mm。冠为矢状1/2即“鞘状”气管，通气量减少。气管变异很少。（偶见气管分叉上2cm，供应右尖内段）,23,支气管解剖知识,支气管呈二分支状逐渐分支走行自气管至肺泡近23级分支管壁厚度与直径比1/10-1/6，相对恒定。叶及段、亚段、细支气管径分别为58mm、1.5-3mm、0.2-0.3mm管壁小于0.3mm，HRCT不能显示，即79级支气管,24,气道和血管HRCT示意图,25,细支气管及肺小叶解剖,小支气管分支到直径1.0mm以下时，称细支气管。直径0.5mm时称终末细支气管肺小叶是肺的一种结构和功能单位，也是小叶肺炎的病理单位肺小叶为大小不等锥形体，尖朝向肺门。其构造为小叶间隔、小叶核心结构、小叶实质三部分组成,26,正常肺小叶HRCT示意图,小A,伴行细支气管,小叶间隔,肺小叶平均直径11-17mm。,27,HRCT：肺小叶,28,肺间质解剖及组成,肺是由网状结缔组织又称肺间质支撑的正常肺间质HRCT不能显示，但间质增厚时常可以辨认支气管血管周围间质：又称小叶中央间质胸膜下间质：脏层胸膜下。其与小叶间隔二者构成周围间质小叶内间质：是细微纤维网。其又称间隔间质,29,肺间质示意图（Weible描述）中央间质：周围间质：间隔间质：,30,肺小叶与肺间质关系示意图,31,次级肺小叶定义及解剖,由结缔组织间隔所包裹的肺最小单位次级肺小叶呈不规则多面体形态，大小不一，一般在1-2.5cm。通常少于12腺泡（位于终末细支气管远端的肺实质）小叶间隔：次级肺小叶是以小叶间隔为边界的小叶中央区域或小叶核心结构：小叶实质：小叶间隔围绕的肺组织结构肺腺泡（初级肺小叶）：呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡及血管网组成，是肺的功能单位。,（执行肺换气功能的基本单位）,32,TB（终末支气管）RB1（一级呼吸细支气管）RB2（二级）RB3（三级）AD（肺泡管）AS（肺泡囊)A(肺泡）,肺腺泡（初级肺小叶）结构（执行肺换气的基本功能单位）,33,肺皮质与髓质结构,皮质：由23排容易辨认和发育较好的肺小叶组成，形成沿肺和临近叶间裂表面3-4cm厚的肺结构。肺皮质内支气管和血管较小。髓质：肺小叶位于肺的中心部分。形态不规则，周围小叶间隔薄。肺髓质内血管和支气管大，容易显示,34,肺实质：皮质髓质,35,肺间质病变基本征象之鉴别,一、线状与网状影的鉴别二、囊状和肺密度减低影之鉴别三、肺密度增加影的鉴别四、*弥漫性肺结节之鉴别难点：常相互交织、重叠，更需仔细分析特点！,36,网状结构（reticularopacities）,网状阴影：病理上主要为小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、小叶核心增厚、胸膜下线影、蜂窝肺和支气管血管周围间质增厚等改变。可见于特发性间质性肺炎、结节病、癌性淋巴管炎、特发性含铁血黄素沉积、感染性疾病等。双肺网状阴影多见与特发性间质性肺炎、结缔组织病肺浸润、结节病等。单侧以癌性淋巴管炎和放射性肺炎为主。,37,一、线状及网状影的鉴别,小叶间隔增厚（1）小叶核心异常（2）小叶内间隔增厚（3）蜂窝影（4）胸膜下线（5）,“学者：5种类型及10种类型分型”,38,网状阴影类型&示意图小叶间隔增厚(1)小叶核心异常(2)小叶内间隔增厚(3)*蜂窝影(4)支扩及积液(5-6)支气管血管束（7）,9、胸膜下蜂窝状囊,3、小叶核心异常,3、小叶内间质增生,5、细支气管扩张,6、扩张支气管积液,支气管血管束间质,蜂窝,10、胸膜下线,39,HRCT的小叶间隔增厚表现,正常小叶间隔厚度0.1mm，既是目前最先进64层螺旋CT也不能显示外形可呈光滑的、结节状和不规则增厚光滑：肺水肿、癌性或淋巴瘤的淋巴管播散、肺蛋白沉着症、少见淀粉样变、肺纤维化结节：淋巴管播散、结节病、矽肺、淀粉样变不规则：间质纤维化、石棉、过敏,40,小叶间隔增厚,41,小叶间隔增厚(thickeningofinterlobularsepta),42,右侧肺小叶间隔增厚,43,癌性淋巴管炎,44,小叶间隔增厚鉴别诊断流程,不规则、肺破怀,光滑,结节,间隔增厚为主,毛玻璃影为主,按蜂窝鉴别诊断,结节病、石棉肺,淋巴道转移瘤肺水肿、肺出血、少见：淀粉样变、纤维化,按“碎石路征”鉴别诊断,淋巴道转移瘤结节病、少见：LIP、淀粉样变,注：转移-乳腺、肺、胃、胰腺、前列腺、颈部、原因不明肿瘤,45,HRCT的小叶核心异常表现,小叶中心血管影增粗：系周围间质增厚小叶内线状、点状、增粗和增多，常见于癌性淋巴道转移、肺水肿、间质肺纤维化小叶内细支气管扩张和“树芽征”(细支气管内充满粘液或炎性渗出时）常见于弥漫性细支气管炎、结核支气管播散支气管肺炎、支气管扩张等,46,小叶核心增厚病理&HRCT病理学：水肿、肿瘤、纤维化、细胞浸润等HRCT：肺动脉、细支气管增粗，点状或分叉状,47,正常小叶中心动脉,48,中央间质增厚病理&HRCT病理学：炎症、纤维化、肿瘤、肉芽肿HRCT：界面征、袖口征、印戒征等,49,也称支气管血管周围间质增厚thickeningoftheperibronchovascularinterstitium,支气管袖口症：peribronchialcuffing,50,支气管袖口症(peribronchialcuffing),51,增厚的支气管血管间质,中央间质增厚,52,树芽征：Tree-in-bud病理学：细支气管腔管壁增厚、管腔狭窄HRCT：肺外围呈小分叉状或树芽状高密度影,53,小叶核心异常常见疾病,弥漫性全细支气管炎（DPB）：亚洲人发病（基本上）结核支气管播散*囊性纤维化（肺囊性纤维化）支气管肺炎急性细支气管炎石棉肺,54,HRCT的小叶内间隔增厚表现,小叶内见细网状阴影，间隔约1mm可有小叶间隔增厚或没有通常见小叶内细支气管扩张1mm小囊状影常见特发性肺纤维化或寻常性间质肺炎癌性淋巴管炎、肺水肿、结节病、尘肺肺蛋白沉着征,55,小叶内间隔增厚,56,特发性肺间质纤维化（1）,57,特发性肺间质纤维化（2）,58,蜂窝影表现（须依HRCT）,蜂窝影是具有特征性诊断价值的一个征象，其出现即可作出肺纤维化诊断，而且通常提示肺纤维化末期表现！成群囊状阴影，壁较厚，直径数毫米至几厘米，平均1厘米囊壁清，13mm，内含气体。通常位于肺外围及胸膜下区，广泛或局灶分布。,59,蜂窝状影病理&HRCT病理学：肺结构破坏+明显纤维化HRCT：肺周围部多个含气囊腔、壁厚1-3mm,60,蜂窝影常见病变,特发性肺纤维化（特发性肺间质纤维化）IPF系最常见的间质性肺部疾病，约占全部弥漫性肺部疾病的25-50%。原因不明，可能与免疫、基因异常和病毒有关。分类很多，今后将专门讨论。石棉肺长期吸入石棉纤维而产生的弥漫性肺或胸膜疾病。主要表现除肺内改变外，最具特征的是胸膜斑、胸腔积液、弥漫性胸膜增厚,61,蜂窝肺,F/74，进展性呼吸困难，6月,62,胸膜下蜂窝肺,63,蜂窝鉴别诊断流程,蜂窝,胸膜下、后，下叶明显,其它分布（中央，上叶,IPF（60），胶原病，过敏性肺炎，石棉肺药物纤维化，结节病（少见）,结节病（常见），过敏性肺炎，ARDS终末期，IPF胶原病，药物纤维化,64,小叶内间质增厚鉴别诊断流程,同时有间隔增厚,仅有小叶内间质增厚,同时有毛玻璃影,按小叶间隔增厚鉴别诊断,纤维化表现,按蜂窝鉴别诊断,按“碎石路”征鉴别诊断,65,胸膜下线（subpleuralline）,距胸膜不到1cm处，并与胸膜平行的约几毫米厚的线状影（也称胸膜下曲线影）胸膜下线常见二种情况，合并或不合并蜂窝影，前者见于石棉肺胸膜下线最常见与后肺部，但也见于其它部位也见于心衰（可一过）或少数正常人中，多系肺坠积现象，改变体位消失,66,胸膜下曲线影病理&HRCT病理学：细支周围纤维化、肺泡萎陷HRCT：胸膜下0.5-1cm处弧线影、长2-10cm,67,胸膜下线,68,石棉肺HRCT,69,假坠积症坠积症,HRCT,70,网状结构（reticularopacities）,F/60y，乳腺癌术后，现呼吸困难。,71,网状结构（肺结构扭曲）,肺结构扭曲,胸膜结构扭曲,72,网状影（结构扭曲、变形）,斜裂增厚,大结节影,73,网状结构（结构变形）,叶间胸膜扭曲变形,支气管束增厚、扭曲成块,74,谢谢！,第一部分，完。SeeyouNexttime！,75,二、囊状和肺密度减低阴影鉴别,定义：多种疾病可在CT上形成局部或广泛低密度影含气囊状阴影根据形态分为：蜂窝、囊状气腔、肺气肿及马赛克灌注囊状气腔是壁薄1cm、薄壁、边缘清楚、内衬上皮,89,牵引性支气管扩张：病理&HRCT病理学：重度纤维化、牵拉、静脉曲张样扩张HRCT：细支气管：腔大、壁厚、变形+周围纤维化,90,牵拉性支气管扩张,91,双轨征：Doubletrackssign病理学：细支气管壁增厚、管腔扩张HRCT：扩张细支气管水平切面=双轨征,92,印戒征：Signet-ringsign病理学：扩张的环状支气管+伴行的点状肺动脉HRCT：“戒环”支气管+“宝石”肺动脉,93,囊状气腔，局灶性肺破坏,胸膜下,实质内,多层,单层,蜂窝,间隔旁型肺气肿或肺大泡,下叶多见其它纤维化表现,上叶多见其它肺气肿表现,胸膜下囊状气腔鉴别流程,94,F/35，皮脂腺瘤，憋喘。,Lymphangiomyomatosis淋巴管肌瘤病,95,M/44,吸烟史，气喘,Langerhanshistiocytosis肺组织细胞增生症（肺囊状气腔）,96,囊状气腔，局灶性肺破坏鉴别流程,胸膜下,实质内,无壁,有壁,斑点状小孔，上叶多,补丁状或中央性，印戒,数多，均匀病灶间肺正常,少，散在肺炎,小叶中心肺气肿,囊状支气管扩张,肺囊肿,女性。分布均匀、圆形淋巴腺肌瘤（LAM）,上叶多，形态不规则组织细胞X,Sjogrens综合征AIDS累及有限的肺淋巴间质性肺炎（LIP）,“卡氏肺囊虫肺炎（PCP）”,肺气囊如PCP,97,卡氏肺囊肿性肺炎,98,无囊状气腔的肺密度减低或不均匀,弥漫性,补丁状,全小叶性肺气肿弥漫性小气道病,血管异常,气道异常,血管病,阻塞性病,慢性肺栓塞,大、小气道病,鉴别流程,99,“本类型”征象常见疾病,特发性肺纤维化（蜂窝）慢性间质性肺炎末期（“终末肺”）肺组织细胞增生症X肺淋巴管腺肌瘤病支气管扩张闭塞性细支气管炎（BO）肺气肿,100,肺气肿,101,特发性间质肺炎,102,肺梗死,103,三、肺密度增加,定义：CT上肺密度弥漫性或局限性增加意味着肺的最基本单位腺泡内空气部分或全部被其它物质所替代CT表现为实变、磨玻璃影、钙化等HRCT才能检出磨玻璃影（GGO）吸气时评价GGO，呼吸时可增加肺密度（气管后壁扁平或内陷可资鉴别）MinIP有更高的敏感性,104,1、实变,实变区肺密度增加，无肺纹理，支气管腔仍通畅，呈“空气支气管征”病变边缘模糊、有融合倾向，改变较快，肺不张少见HRCT可检出常规CT和胸片未能发现的实变区不能区别气腔实变的原因时渗出液、漏出液或肿瘤所致有时对证实是肺出血、含脂肪的脂质肺炎及含钙的肺泡积液有用,105,实变常见病变,典型的气腔实变为细菌、TB性肺炎，出血性肺梗塞、肺水肿、淋巴瘤和细支气管肺泡细胞癌BOOP、卡氏囊虫肺炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺泡蛋白沉着症、急性间质性肺炎、淋巴瘤、药物反应、成人呼吸窘迫症、SARS,106,肺实变,鉴别诊断流程,有其它表现（如结节）,仅有实变,按其它表现鉴别诊断,大叶性,弥漫性,胸膜下,补丁，结节,肺炎BACBOOP,肺炎，BACARDS，AIP肺水肿,嗜酸性肺炎BOOP，间质肺炎UIP、DIP、NSIP,嗜酸性肺炎BOOP，BAC支气管肺炎,107,急性细菌性肺炎,108,细支气管肺泡癌,BAC实变、蜂窝、“枯树枝征”,109,养鸟肺F14肺泡结节,110,支气管粘液征：病理学：实变区内支气管腔充盈低密度粘液HRCT：实变区内有树枝状管状低密度结构,111,支气管粘液征,112,CT血管造影征CTangiogramsign病理学：增强后低密度的实变内血管强化显影HRCT：平扫均匀密度、强化后实变轻度强化,113,磨玻璃影表现（GGO）,GGO氏一种非特异性术语，即肺密度轻度增加，但病变区还可见血管和支气管纹理。现诊断其需满足4个条件：1、模糊或无一定形状的肺密度增加区2、其内还可以见到血管纹理和支气管壁3、在HRCT见到4、用宽窗照片,114,磨玻璃影的临床意义,提示存在或有活动和能治疗病变，如肺水肿、肺泡炎、特发性肺纤维化GGO先于不可恢复的纤维化和蜂窝前，也用于指导活检（开胸、经支气管镜检）用于病理推测：有GGO但不合并牵引性支扩或细支扩时，92炎性，8纤维化，反之，85纤维化复诊，用于激素治疗后疗效评价,115,磨玻璃影HRCT特点之鉴别,肺小叶解剖部位小叶中心分布、全小叶分布、小叶周围分布大体解剖部位周围性分布、非段性分布磨玻璃影形态*：重点！弥漫型、斑片型、局灶型、“晕”型、支气管血管型和小叶中心型伴有其它肺实质结构异常,116,磨玻璃影:肺泡出血M/36,117,碎石路样征：病理&HRCT病理学：气腔不完全充盈、小叶间隔及泡壁增厚HRCT：大片磨玻璃影+小叶或小叶内间隔增厚,118,119,磨玻璃影（弥漫型）肺泡出血M/362周后,120,肺泡蛋白沉着症（斑片状、碎石路征）,“碎石路症”,121,肺灌洗,122,GGO（局灶型、伴有其它肺实质异常）BOOP孙其政M/60Y（很多疾病征象是重叠的）,1周后,123,肺泡微石征“多态性”,弥漫性多灶性钙化,124,磨玻璃影鉴别,有网影重叠,蜂窝、纤维化,小叶间隔增厚,按蜂窝鉴别,95可能纤维化,按碎石路鉴别,无网影,80可能为活动病变，间质肺炎UIP、NSIP、DIP、LIP，过敏性肺炎，嗜酸性肺炎，药物反应，PCP结节病，BOOP，肺水肿肺出血，呼吸性细支气管炎肺泡蛋白沉着症，CMV,周围部或补丁状,结节,广泛,间质肺炎，过敏性肺炎肺泡蛋白沉着症，BOOP嗜酸性肺炎，结节病,过敏性肺炎，BOOPLIP，CMV，肺水肿肺出血，血管炎,巨细胞病毒性肺炎,过敏性肺炎，PCP，CMV肺水肿，肺出血，AIP间质肺炎，肺泡蛋白沉着,125,发现diffrence能力,Thecarparking,126,*下一个重点,弥漫性结节和结节样致密影,127,定义：,肺内弥漫分布的3cm以下的圆形或类圆形致密影。Honda将1.5mm以下称微结节，1.6-3mm小结节，3.1-10mm结节，1-2cmm中结节，2.1-3cm大结节现一般把1cm称小结节，7mm为微结节分布广泛、难以计数的1-3mm称微小结节,128,病因上分类,吸入性结节不发热者：各种尘肺、过敏性肺泡炎（农民肺）、嗜酸性肉芽肿、结节病、霉菌感染（晚期）、肺转移瘤、少数粟粒TB、肺泡微石征发热者：粟粒性TB、真菌感染、努卡菌病、病毒性肺炎,129,结节的基本CT表现,结节病理上源自肺间质或气腔，前者称间质结节，后者称气腔结节。间质结节大小不一，1-2mm可被检出；气腔结节1cm大小，系边缘模糊、密度均匀的软组织影，位于小叶中心。结节分布位置并加以分类对结节的鉴别诊断有更大意义！特点：随机分布结节淋巴管周围结节小叶中心结节,130,随机分布结节（1）,结节弥漫性分布而与肺小叶结构无明确肯定关系，分布均匀、弥漫又大小不一可与小血管、小叶间隔、胸膜有关，因此支气管血管束边缘不规则、出现叶间裂结节、胸膜下结节和（或）小叶间隔结节，边界多较清楚常见粟粒性TB、粟粒性霉菌感染、血播转移瘤、矽肺、组织细胞X,131,小结节影的分布特点,随机分布：广泛均匀分布，一般两侧对称；又称血行分布，胸膜下不突出，在小叶间隔、小叶中心、支气管血管束、胸膜下。,132,随机分布,133,（肺结核-粟粒型F/23中毒症状）,粟粒性肺结核,134,（肺结核-支播粟粒型F29）,135,转移瘤多发结节影,136,焊工肺,137,138,肺泡癌粟粒型F60,139,淋巴管周围分布（2）,结节位于支气管血管束周围（为主），也可位于小叶中心，边缘多清楚，但7mm结节病、矽肺、煤工尘肺、弥漫性淀粉样变性和淋巴道转移瘤中的结节分布明显地和肺门旁支气管血管束、小叶间质、小叶间隔和胸膜有关，在组织上它们都和淋巴管有关,140,小结节影的分布特点,淋巴管周围分布：淋巴管位于支气管血管束、小叶间隔、胸膜下。见于癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。,1