教学查房-儿童非霍奇金淋巴PPT课件.ppt

儿童非霍奇金淋巴瘤的治疗,孙晓非教授组,教学病例查房：,1,病例一,患者男性，14岁，因“面部肿胀、呼吸困难2周”就诊，CT示“前纵隔巨大肿物”，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫大B细胞NHL。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤期。您认为首选的化疗方案是：A.BFM-B方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)B.CHOP方案（CTX+ADR+VCR+Pred)C.CODOXM/IVAC方案(CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)D.R-CHOP方案（CTX+ADR+VCR+Pred+美罗华)E.LMB方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C),请选择,2,患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊从2008年6月5日起予CHOP方案化疗2程，疗效评价：SD改R-CHOP方案化疗1程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，2周后上述症状又加重于2008年9月10日来我院就诊,3,病例二,患者女性，4岁，因“腹痛、呕吐2周”就诊，CT示“下腹部巨大包块”，其余检查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤，病理：弥漫大B细胞NHL。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤期。您认为首选的化疗方案是：A.BFM-B方案B.CHOP方案C.CODOXM/IVAC方案D.R-CHOP方案E.LMB方案,请选择,4,患者到陕西某大学附属第一医院就诊再转某空军医院，从2009年4月3日起予CHOP方案化疗4程反复发热，脾脏和骨髓出现新病灶，于2009年7月6日来我院就诊,要用美罗华啊,我经济困难，不用,5,病例三,患者男性，12岁，因“右颈肿物1月”就诊，胸片、B超示其他部位无肿瘤。其余检查无特殊。颈部肿物活检病理：B细胞小淋巴细胞淋巴瘤。诊断：B细胞淋巴瘤期。首选的化疗方案是：A.BFM方案B.CHOP方案C.CODOXM/IVAC方案D.R-CHOP方案E.LMB方案F.其他,6,患者2008年12月31日起在汕头某大医院予CHOP方案化疗5程，右颈肿物缩小化疗刚结束后，左颈出现新的肿物2009年7月23日来我院就诊，CT：颈部、纵隔、腹部、盆腔多个肿物。骨髓：幼稚淋巴细胞90%。借当地白片会诊：B淋巴母细胞淋巴瘤,7,病例四,患者女性，12岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周”就诊。CT：纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检：T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断：T淋巴母细胞淋巴瘤期。首选化疗方案是：A.BFM-T方案B.CHOP方案C.CHOP+MTX方案D.LSA2-L2方案E.LMT方案F.化疗+异基因造血干细胞移植,8,患者到北京某著名医院的血液病研究中心就诊从09-6-12起予CHOP方案化疗2程，HD-MTX化疗1程2009年7月2日来我院咨询，入院按BFM-T方案化疗,预后差，治愈率仅20%左右,啊?!,要做异基因造血干细胞移植,我不做,9,10,CHOP方案在儿童NHL治疗中的地位？儿童NHL的规范化治疗？造血干细胞移植在初治儿童NHL治疗中的作用？美罗华对儿童NHL的作用？,11,儿童NHL亚型,Burkitts淋巴瘤：占50%淋巴母细胞淋巴瘤：占20%弥漫大B细胞淋巴瘤：占15%间变大细胞淋巴瘤：占10%,12,儿童NHL的初始研究,法国Gustave-Roussy儿科研究中心，n=204时间：1974年1980年方法:COPAD（CTX+VCR+Pred+ADR）结果：1.CR率高达90%，但总生存仅44%2.Burkitts淋巴瘤（n=101）生存率52%，非Burkitts淋巴瘤生存率19%,-ArchFrPediatr38:321-327,1981,13,1975年，Berlin-Frankfurt-Munster（BFM）第一个前瞻性临床研究：NHLBFM75方法：儿童ALL方案结果：,-KlinPadiatr194:219-225,1982,14,美国CCG随机对照研究，n=2342年EFS,-NEnglJMed.1983，308(10):559-65,结论：B细胞NHL须用短疗程、脉冲式的方案淋巴母NHL须用类似于白血病的方案,15,病例四,患者女性，12岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周”就诊。CT：纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检：T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断：T淋巴母细胞淋巴瘤期。患者到北京某著名医院的血液病研究中心就诊。从09-6-12起予CHOP方案化疗2程，HD-MTX化疗1程,（观念落后近30年！）,16,CHOP方案在儿童NHL中的地位,法国Gustave-Roussy儿科研究中心，n=204时间：1974年1980年方法:COPAD（CTX+VCR+Pred+ADR）结果：1.CR率高达90%，但总生存仅44%2.Burkitts淋巴瘤（n=101）生存率52%，非Burkitts淋巴瘤生存率19%3.Burkitts淋巴瘤分期与预后密切相关（生存率：期100%，期82%，期41%，期32%）4.Burkitts淋巴瘤多在治疗后第一年复发，中枢复发率高达15%（已做头颅预防性照射和鞘内化疗）,-ArchFrPediatr38:321-327,1981,17,对象：CHOP治疗失败的儿童B细胞NHL,期临床研究发现更多有效药物,18,儿童B细胞NHL研究进展,方案：BFM方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)LMB方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)NCI方案POG方案UKCCSG方案差异较大：MTX用量（0.58g/m2）、MTX滴注时间（124h）、CF解救（2442h）、疗程数、HD-Ara-C、中枢预防性照射基本原则：多药联合、高强度、短疗程、脉冲式化疗,19,BFM研究历程,20,2019/12/12,21,NHL-BFM-95方案,-Blood，2005，105:948958.,22,23,LMB研究历程,24,方案组成：COP:CTX+VCR+PredCOPAD:CTX+VCR+Pred+ADRCOPADM:CTX+VCR+Pred+ADR+MTXCYM:Ara-C+MTXCYVE:Ara-C+VP16m1:CTX+VCR+Pred+ADR+MTX,25,中山大学肿瘤防治中心内科经验,BFM-90、CHOP和CHOP/HD-MTX方案治疗儿童青少年B细胞非霍奇金淋巴瘤的生存率比较,-癌症，2004，23(8)：933-938.,26,中山大学肿瘤防治中心内科经验,ImprovedtreatmentoutcomeinChinesechildrenandadolescentswithBurkittslymphomaandlargecelllymphomabyusingthemodifiedB-non-Hodgkinslymphoma-Berlin-Frankfurt-Mnster-90protocol.Patients:Burkittslymphoma22(40%)DiffuselargeB-celllymphoma22(40%)AnaplasticlargeT-celllymphoma11(20%)Total55(100%)Results:medianfollowupof24months,-EurJHaematol.2006,77(5):365-371.,27,对完整切除的期和期可用CHOP单纯CHOP化疗，不用做中枢预防，EFS9598%化疗前尽可能做PET/CT检查确证无肿瘤残留此部分患者仅占9%，其余患者用CHOP治愈率低,28,病例1：患者男性，14岁，因“面部肿胀、呼吸困难2周”就诊，CT示“前纵隔巨大肿物”，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫大B细胞NHL。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤期。患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊。从2008年6月5日起予CHOP方案化疗2程，疗效评价：SD。改R-CHOP方案化疗1程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，2周后上述症状又加重于2008年9月10日来我院就诊。病例2：患者女性，4岁，因“腹痛、呕吐2周”就诊，CT示“下腹部巨大包块”，其余检查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤，病理：弥漫大B细胞NHL。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤期。患者到陕西某大学附属第一医院就诊再转某空军医院，从2009年4月3日起予CHOP方案化疗4程。后反复发热，脾脏和骨髓出现新病灶，于2009年7月6日来我院就诊。病例3：患者男性，12岁，因“右颈肿物1月”就诊，胸片、B超示其他部位无肿瘤。其余检查无特殊。颈部肿物活检病理：B细胞小淋巴细胞淋巴瘤。诊断：B细胞淋巴瘤期。患者在汕头某大医院予CHOP方案化疗5程，右颈肿物缩小化疗刚结束后，左颈出现新的肿物2009年7月23日来我院就诊，CT：颈部、纵隔、腹部、盆腔多个肿物。骨髓：幼稚淋巴细胞90%。借当地白片会诊：B淋巴母细胞淋巴瘤。,（观念落后近20年！）,29,造血干细胞移植在初治儿童NHL治疗中的作用,儿童B细胞NHL总生存率已达85%，HSCT无意义HSCT可减少成人T淋巴母细胞淋巴瘤复发率,欧洲骨髓移植和淋巴瘤协作组研究：119例入组，诱导化疗后CR+PR111例，随机分组,-JClinOncol.2001,19(11):2927-2936,30,国际骨髓移植登记处研究：,-Blood.2003,101(7):2476-2482.,31,儿童淋巴母细胞NHL常规化疗效果好方案组成：诱导（VCR+ADR+L-ASP+DXM;CTX+Ara-C+6-MP)、巩固（HD-MTX)、再诱导（同诱导）、维持（6-MP+MTX口服)局部治疗：BFM-90方案取消局部放疗、BFM-95方案取消中枢预防性放疗,BFM-90方案BFM-90方案疗效,32,中山大学肿瘤防治中心内科经验,IntensivechemotherapyimprovedtreatmentoutcomeforChinesechildrenandadolescentswithlymphoblasticlymphomaPatients:Results:medianfollow-upof35monthsT-cellLBL48(80%)B-cellLBL12(20%)Tatal60(100%)Moderate-riskgroup47(82.5%)High-riskgroup10(17.5%)Method:NHL-BFM-90,-IntJClinOncol.2008,13(5):436-441,33,预后差，治愈率仅20%左右,啊?!,要做异基因造血干细胞移植,我不做,儿童LML常规化疗，期EFS91%,期EFS88%HSCT对初治儿童LML无意义,例四患者女性，12岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周”就诊。CT：纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检：T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断：T淋巴母细胞淋巴瘤期。患者到北京某著名医院的血液病研究中心就诊，医生建议做异基因造血干细胞移植。,34,美罗华对儿童NHL的作用,资料不多，多为个案报道Attias等综述：19例治疗后的B细胞NHL或成熟B细胞ALL二线方案用美罗华单药或联合化疗有效15例（79%），CCR12例（随访548个月），PR2例（仍存活），死亡5例（其中4例死于肿瘤进展）,-CurrOpinPediatr.2008,20(1):17-22.,35,2009ASCOAnnualMeeting,美罗华治疗初治成熟B细胞NHL的期临床试验入组标准：19岁,CD20+B-NHL,1个可测量病灶治疗：美罗华375mg/m2，iv，d1；常规化疗，d5起；d5评价疗效结果：,入组：136例3/4级毒性：疲倦13%，肝功损害10%，肿瘤溶解综合征7%，过敏6%单药有效率：42.5%,-JClinOncol27:15s,2009(suppl;abstr10000),36,ChildrensOncologyGroup（COG)研究：美罗华联合ICE方案治疗复发、难治性B细胞NHL和成熟B细胞ALL方法：美罗华375mg/m2，d1,d3IFO3g/m2，d3,d4,d5VP16100mg/m2，d3,d4,d5Carboplatin635mg/m2,d3结果：可评价患者20例,CR+PR:12/20(60%）弥漫大B-NHL（6例）：CR3例，SD1例，PD2例BurkittsNHL和B-ALL（14例）：CR4例，PR5例，SD1例，PD4例治疗结束后，6例接受大剂量化疗+HSCT,-PediatrBloodCancer.2009,52(2):177-181,37,美罗华一线治疗儿童B细胞NHL尚无成熟依据,病例1：患者男性，14岁，因“面部肿胀、呼吸困难2周”就诊，CT示“前纵隔巨大肿物”，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫大B细胞NHL。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤期。患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊。从2008年6月5日起予CHOP方案化疗2程，疗效评价：SD。改R-CHOP方案化疗1程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，2周后上述症状又加重于2008年9月10日来我院就诊。病例2：患者女性，4岁，因“腹痛