院前急救收费明细单.doc

_青岛市急救中心、 黄岛区红石崖医院 分中心院前急救收费核价单（圈出）患者姓名： 病历号： 年 月 日 时 分 班次： 白班 夜班项 目收费内容及单价（元）（按青岛市物价局青岛市医疗服务项目价格2005版收费）应收费实收费救护车费普通救护车2元/公里，高档监护型救护车3元/公里，5公里以内10元，往返计程，共 公里。出市区车费双方协定 元院前急救费30元/人次出诊费主任医师25元，副主任医师20元，主治医师15元，住院医师10元，护士10元，担架员每人10元 人，夜间收费加倍(夜间20:00-次日6:00)药品费（用量）肾上腺素1mg(2.1) 呋塞米20mg(0.5) 地塞米松5mg(0.7) NS 250ml(5.3)阿托品1mg(0.4) 地西泮10mg(0.7) 多巴胺20mg(0.7) NS 500ml(6.1)洛贝林3mg(1.6) 尼可刹米0.375g(0.7) 解磷定0.5(4.9) 5%GS250ml(5.1)酚妥拉明10mg(2.8) 硝酸甘油5mg(3.3) 血管加压素10mg( ) 5%GS500ml(5.9)去乙酰毛花甙0.4mg(1.4) 胺碘酮70mg( ) 二羟丙茶碱0.25g(0.3) 10%GS250ml(5.4)利多卡因100mg(0.7) 复方氨林巴比妥2ml(0.3) 纳洛酮0.4mg(21) 10%GS500ml(6.2)酚磺乙胺(止血敏)0.5(0.5) 氨甲苯酸0.1(1.0) 利血平1mg(1.4) 林格氏液500ml(6.1)5%碳酸氢钠250ml( ) 20%甘露醇250ml(7.8) 山莨菪碱10mg(0.3) 50%GS20ml(0.7)片剂：硝酸甘油片0.5mg(0.2) 硝酸异山梨醇酯片10mg(0.2) 巯甲丙脯酸片25mg(0.2) 硝苯地平片10mg(0.2) 其他药物 医疗费用心电图10元 心脏电除颤/电复律/AED 60元/人次 心电监护4元/次/h血氧饱和度检测1元/次/h 体外经胸临时起搏70元 血糖测定10元肌肉注射1元 静脉注射1. 5元 心内注射5元 静脉输液2元气管插管术50元/次 呼吸器辅助呼吸2元/次/2h 环甲膜穿刺术60元 氧气袋吸氧6元/袋 车载氧气瓶吸氧10元/h 普通针刺（针灸）15元心包穿刺引流术150元 胸腔穿刺术30元 腹腔穿刺术20元 吸痰1元心肺复苏术100元/人次 导尿术10元烧伤抢救100元（小）、150元（中）、200元（大）抢救费30元（小）、40元（中）、50元（大） 其他 材料费一次性床单 颈托 夹板 骨折支具 橡胶手套 绷带 弹力绷带输液器 留置针 5ml注射器 10ml注射器 20ml注射器 头皮针一次性气管插管 一次性吸痰管 一次性输氧管 吸氧面罩一次性鼻导管 一次性口咽通气道 一次性胃管 负压引流袋引流器 导尿包 一次性气囊导尿管 尿袋 其他 备 注收费合计医师： 护士： 驾驶员： 患者或家属签字：附表一：药品价格表 针剂：肾上腺素1mg (2.10/支) 呋塞米20mg (0.48/支) 地塞米松5mg (0.61/支) 阿托品0.5mg (0.39/支) 地西泮10mg (0.61/支) 多巴胺20mg (0.63/支) 洛贝林3mg (1.60/支) 尼可刹米0.375g (0.70/支) 解磷定0.5 (4.90/支)酚妥拉明10mg (2.80/支) 硝酸甘油5mg (3.21/支) 血管加压素10mg ( /支) 去乙酰毛花甙0.4mg (1.4/支) 复方氨林巴比妥2ml (0.30/支) 胺碘酮70mg ( /支) 利多卡因100mg (0.66/支) 二羟丙茶碱0.25g (0.25/支) 纳洛酮0.4mg (20.40/支) 酚磺乙胺(止血敏)0.25 (0.24/支) 氨甲苯酸0.1 (1.0/支) 利血平1mg (1.40/支) 山莨菪碱10mg (0.28/支) 50%GS20ml (0.63/支)液体：NS 250ml (5.21/瓶) NS 500ml (6.01/瓶) 5%GS250ml (5.10/瓶)5%GS500ml (5.88/瓶) 10%GS250ml (5.37/瓶) 10%GS500ml (6.12/瓶)林格氏液500ml (6.01/瓶) 20%甘露醇250ml (7.80/瓶) 5%碳酸氢钠250ml ( /瓶)片剂：硝酸甘油片0.5mg (5.00/瓶) 硝酸异山梨醇酯片10mg (4.40/瓶) 巯甲丙脯酸片25mg (11.7/瓶) 硝苯地平片10mg (2.30/瓶) 其他药物 附表二：材料费价格表一次性床单 颈托 夹板 骨折支具 橡胶手套 绷带 弹力绷带输液器 留置针 头皮针5ml注射器 10ml注射器 20ml注射器 一次性气管插管 一