儿童腹膜透析.doc

_腹膜透析一适应症(一)急性肾衰1 容量负荷过多伴充血性心力衰竭、肺水肿、或严重高血压，用利尿药或其它保守治疗不能控制2 代谢性酸中毒，存在钠或容量负荷过多的危险而不能安全地用碳酸氢钠纠正3 高钾血症超过6.5mmol/L并伴有心电图异常4 血尿素氮（BUN）进行性升高，而无迅速恢复的可能并出现尿毒症迹象。BUN的水平与年龄相关，婴儿BUN在1218mmol/L就有潜在的危险；儿童BUN28.5mmol/L就需要开始透析5 有尿毒症脑病的症状，特别是有抽搐倾向；尿毒症性心包炎；消化道出血6 少尿型急性肾衰在用药或营养支持时需摄入液体和/或电解质（二）慢性肾衰(尿毒症期)（三）电解质紊乱（高钾血症，高钙血症，高钠血症，代谢性酸中毒，水中毒等）（四）误服毒物、药物（分子量低于5000道尔顿，如苯巴比妥、水合氯醛、阿斯匹林、乙醇、地高辛、环磷酰胺、甲基多巴、毒蕈类及X线造影剂）（五）其它1肿瘤溶解综合征或在恶性肿瘤化疗时并发严重的尿酸血症2新生儿因代谢性疾病而出现严重的酸中毒或高氨血症二禁忌症（一）绝对禁忌症1 腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤2 广泛腹膜粘连或肠麻痹3 腹壁有广泛感染或蜂窝组织炎4 近34天内进行腹部手术者5 心脏疾患不能增加腹压者6新生儿有脐膨出、膈疝或腹裂（二）相对禁忌症1 膀胱造瘘术、结肠造瘘术或胃造瘘术后2 多囊肾3 腹肌无力综合征4 全身性血管疾病三透析器材的准备（一）透析液（二）腹透管路/附件 （三）称重仪和温箱四透析管的放置 （见图1）（一）术前灌肠（二）排空膀胱（或导尿）（三）手术前、后应用抗生素（头孢唑啉）（四）透析管浸泡于灭菌生理盐水中，拇指、食指挤压涤纶套，除去存在的空气（五）透析管：现国际上广泛采用Tenckhoff透析管，附有两个涤纶毛质套，小儿透析管根据年龄不同管长有所变化。一般腹腔内长度为710cm，两个涤纶套间距为57cm，腹外部分为10cm。（六）腹腔段长度为第一涤纶以下部分，应为脐旁切口至耻骨联合（七）置入手术1 切口选在腹正中线或正中旁线，脐下3cm处，切口长24cm，切开皮肤，钝分离皮下组织。2 剪开腹直肌前鞘及腹直肌后鞘，将腹膜作一小切口，并在周围做荷包缝线，暂不结扎。3 置入先前用小量肝素（4ml/L）冲洗的管腔。4 无腹水者先向腹腔内注入1.5%GS的透析液10ml/Kg以防止损伤肠管（有腹水者除外）。5 从切口处将透析管向膀胱直肠窝徐徐放入，收紧荷包缝线，结扎腹膜切口时同时将透析管的第一个涤纶套固定，可行部分大网膜切除术以预防堵塞。6 再于腹壁脂肪层下用止血钳紧贴腹直肌鞘分离一长约8cm隧道，从隧道上口拉出透析管，将第二个涤纶套固定于皮肤出口内1cm处，缝和皮肤切口，并将透析管固定。7 术后每天检查伤口，及时更换敷料，注意出血及感染，一般10天拆线。图1 透析管的放置五腹透操作要点（一） 每个环节均必须严格注意无菌操作（二） 做好腹透记录（三） 按医嘱配药，如抗生素、肝素等，腹透液使用前应预热至38。（四） 根据不同的透析目的，选用相应的透析液的浓度、液量及透析时间。六急性肾衰腹透方案透析量：开始每次10ml/kg，24小时后渐增至20ml/kg，5天后渐增至4045ml/kg。透析次数：每日透析810次，透析液在腹腔内保留1小时，然后放出。透析液浓度：现成的透析液有三种浓度，1.5%GS、2.5%GS、4.25%GS，急性透析开始时通常用2.5%GS透析液，以便获得更好的超滤效果。附：（一）加用抗生素指征：1 透析管插入初期，手术整复或重置透析管后2 有腹膜炎可疑时。3选用头孢唑啉（500mg/L）或庆大霉素（8mg/L）（二）加用肝素指征1 插管头两周内2 每周透析数在2天以下者3 有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者4 透析液内有纤维素条或块者5 导管移位纠正或手术整复后6 用量为6.25mg/L，疗程1014天（三）操作注意事项1 操作者戴好口罩，认真用肥皂洗手，必要时可带无菌手套；2 透析袋口消毒要用碘液浸泡5分钟，更换透析袋的每个环节均必须严格注意无菌操作，并强调用碘液认真涂擦；3 将空袋低位使腹腔内液体流出；4 更换新袋并将其置高位，其液体流入腹腔；5 测透出液重量，观察透出液性状，有无混浊、出血及絮状物，每天送腹水常规；6 作好出入量记录。（四）腹透记录（见下表）： 腹 透 记 录 （页码 ）姓名 性别 年龄 住院号 病房 床位 日期/时间T（）HR（bpm）BP (mmHg)体重 （g Kg）腹透液（%）