多发性硬化-五年制和七年制PPT课件.ppt

【资料】28岁时(1822年)长途旅行后，参加一位挚友的葬礼，而后，阅读信函时出现视物不清，随后去爱尔兰休养，视力很快恢复，可能与旅途劳顿和过度悲伤有关。1826年1月再次出现视力下降后又自行缓解，1827年11月病情再度加重，出现复视，但不久又消失。随后又出现在凸凹不平的石子路上行走不便，下楼梯困难，肢体发僵，并相继出现感觉异常、尿潴留等。到1843年须靠手杖保持身体平衡，直至1848年12月去世前的最后几年都是在轮椅上度过。这是一份以患者角度详细记载的病例资料，来自AugustusdEste公爵(17941848年)的日记。,1,DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem,临床医学专业选修课神经病学,第六章中枢神经系统脱髓鞘疾病,杨承芝医学博士，教授，主任医师，硕士生导师主要从事老年神经系统疾病研究e-mail:md_yczTel2,什么是脱髓鞘病2.多发性硬化的主要临床特征,本章重点,3,第一节概述,4,1.髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜。周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞2.髓鞘的生理功能保护轴索传导冲动绝缘作用,一、什么是髓鞘,神经纤维：神经元的轴突被髓鞘和神经膜所包裹，或仅为二者之一所包裹。分类：有髓纤维：被髓鞘和神经膜共同包裹无髓纤维：仅被神经膜所包裹,5,6,中枢神经系统髓鞘模式图,7,1.定义一组以神经髓鞘破坏或髓鞘脱失为主、神经元胞体及其轴索受累相对较轻为特征的疾病。髓鞘脱失是其特征性病理表现。分类中枢神经系统脱髓鞘病周围神经系统脱髓鞘病,二、什么是脱髓鞘疾病,8,神经脱髓鞘示意图,9,神经脱髓鞘示意图,10,正常髓鞘的脱髓鞘病,原发性,继发性,多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化急性播散性脑脊髓炎,缺血性卒中、CO中毒、射线、渗透压改变、营养缺乏、脑外伤、肿瘤等,髓鞘发育障碍性疾病,常染色体隐性遗传：异染性脑白质营养不良X染色体连锁遗传：肾上腺脑白质营养不良,三、中枢神经系统脱髓鞘病分类,1.获得性,2.遗传性,11,第二节多发性硬化MultipleSclerosis,MS,12,发病率较高呈慢性病程倾向于年轻人罹患估计全球年轻MS患者约100万,MS主要临床特点,多发性硬化（MultipleSclerosis，MS）是一种以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫病。,CNS散在分布的多发病灶：脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。症状体征空间多发性60mg/d,40mg/d,各5d,每5d减10mg,1疗程46w(发作较轻病人),(1)皮质类固醇,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,74,IFN-b1b&IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效,IFN-b1a&IFN-b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市,IFN-b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异IFN-b1b缺少一个糖基,17位由丝氨酸取代半胱氨酸,免疫调节作用抑制细胞免疫,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,75,耐受性较好发生残疾较轻,IFN-b1a(Rebif)治疗首次发作MS:22mg&44mg,皮下注射,12次/w,IFN-b1a(Rebif)确诊的RRMS:22mg,23次/w,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,76,IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛,偶引起局部坏死血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血,妊娠应立即停药,IFN-b1a&IFN-b1b通常需持续用药2年以上用药3年疗效下降,IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害,严重过敏反应如呼吸困难,常见副作用:流感样症状持续2448h,23mon后通常不再发生,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,77,国际MS协会推荐,(3)醋酸格拉太咪尔(Glatirameracetate),是人工合成的亲和力天然MBP的无毒类似物可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法,20mg/次/d,皮下注射,注射部位可产生红斑,约15%病人注射后出现暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,Glatirameracetate&IFN-b作为MS复发期首选治疗,78,23mg/(kgd)p.o可降低MS复发率不影响残疾的进展,(4)硫唑嘌呤(azathioprine),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,79,0.4g/(kgd)35d降低RRMS复发率疗效肯定宜复发早期应用根据病情加强治疗1次/mon,0.4g/(kgd),连续36mon,(5)大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,80,治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效,可显著减轻病情恶化,继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小,可抑制细胞&体液免疫,具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾MS患者,MTX7.5mg/w,po,治疗2年,(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX),治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,81,环磷酰胺宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS,(2)抗肿瘤药硫唑嘌呤(azathioprine)环磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈滨(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone),有助于终止SP型MS进展,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,82,剂量2.5mg/(kgd)之内,5mg/(kgd)易发生肾中毒,需监测血清肌酐水平(1.3mg/dl),分23次,p.o84%的患者出现肾脏毒性,高血压常见,(3)环孢霉素A(cyclosporineA),强力免疫抑制药,可延迟完全致残时间,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,83,最近临床及MRI研究提示可降低SP型MS病情进展,(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a),确诊SPMS可用IFN-b1a(Rebif)44mg,23次/w,皮下注射,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,84,血浆置换对暴发病例有用随机对照试验显示,慢性病例疗效不佳,特异性免疫调节治疗无效主要是对症治疗,治疗,1.药物治疗,原发进展型MS,85,疲劳是常见主诉,金刚烷胺(100mg,晨&午po)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰),(1)运动&物理治疗,保证足够的卧床休息避免过劳,尤其急性复发期,治疗,2.对症治疗,86,氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanecholchloride)对尿潴留可能有用,(2)严重膀胱直肠功能障碍,监测残余尿量是预防感染的重要措施,治疗,2.对症治疗,87,(3)严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛可用氯苯氨丁酸(baclofen),po安置微型泵&内置导管鞘内注射,姿势性震颤:异烟肼300mg/d,po,每周增300mg,直至1200mg/d合用吡哆醇100mg/d卡马西平&氯硝西泮可能有效,治疗,2.对症治疗,88,大多数MS患者预后较乐观约半数患者发病10年只遗留轻&中度功能障碍,存活期长达2030年少数可于数年内死亡,预后,急性发作后可部分恢复,但无法预测复发的时间女性40岁前发病,视觉体感障碍等,预后良好锥体系&小脑功能障碍提示预