（金融学专业论文）我国商业健康保险市场发展障碍及对策.pdf

苏州大学学位论文独创性声明及使用授权声明 学位论文独创性声明 本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所 取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含其他个人或集体已经发表或 撰写过的研究成果也不含为获得苏州大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材 料。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人承 担本声明的法律责任。 研究生签名：兰3 量 日期：圭：尘：塑 学位论文使用授权声明 苏州大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆、清华大学论文合作部、中国 社科院文献信息情报中心有权保留本人所送交学位论文的复印件和电子文档，可以采 用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人电子文档的内容和纸质论文的内容相一 致。除在保密期内的保密论文外，允许论文被查阅和借阅，可以公布( 包括刊登) 论 文的全部或部分内容。论文的公布( 包括刊登) 授权苏州大学学位办办理。 研究生签名：i 9 查：日期：圭：生：! ! 导师签名：生叁丛由日期： 2 。，、p 我国商业健康保险市场发展障碍及对策中文摘要 我国商业健康保险市场发展障碍及对策 中文摘要 1 9 9 6 年底，我国开始了城镇职工基本医疗保险制度改革，中国商业健康保险业 务开始全面展开，短短的几年之内，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司、友 邦保险公司和其他中外保险公司已经在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院 医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保 险等一系列健康保险产品。据中国保监会统计，从1 9 9 9 年2 0 0 2 年，中国商业 健康保险业务每年平均增长5 2 ，2 0 0 2 年承保数量达到1 3 6 亿人次，当年保费收 入达3 2 0 9 6 亿元；目前已有多家寿险公司和财产险公司经营健康险业务，提供的产 品数量已经超过3 0 0 个据麦肯锡公司预测，我国健康保险市场在2 0 0 4 年2 0 0 8 年的5 年问将快速发展，市场规模有望达到1 5 0 0 亿元至3 0 0 0 亿元。 从前文的数字中可看出我国的健康保险市场有着诱人的前景，然而同时我们面 临的却是一个效益不容乐观的健康险市场。目前各家保险公司健康保险业务赔付率 居高不下，有的保险公司健康险业务的赔付率在9 0 甚至2 0 0 以上，高额的赔付 率使得许多保险公司面对健康保险这块“肥肉”止而不前，造成了健康险市场“外 冷内热”的现况。 本文对我国商业健康保险市场的现状进行分析，指出其中存在的一些问题，并 对这些问题提出解决的方法，希望这些分析和建议能对我国商业健康保险的发展产 生一定的积极影响。 关键词：健康保险逆向选择道德风险政府正外部性 作者：胡杰 指导老师：徐镇南 t h e o b s t a c l e s o f t h e c h i n a s b u s i n e s s h e a l t h i n s u r a n c e a n d t h e p o l i c i e s o f s o l v i n g a b s t r a c t t h eo b s t a c l e so ft h ec h i n a sb u s i n e s sh e a l t h i n s u r a n c ea n dt h ep o l i c i e so f s o l v i n g a b s t r a c t a tt h ee n do f1 9 9 6 ，o u rc o u n t r yb e g i n st or e f o r mt h eb a s i cm e d i c a lt r e a t m e n t s y s t e m ，a n dt h eh e a l t hi n s u r a n c eb u s i n e s sb e g i n st ol a u n c hc o m p l e t e l y + t nt h es e v e r a l y e a r s ，m a n yp r o d u c t so fh e a l t hi n s u r a n c ea 砖d e v e l o p e db yc p i c a i aa n dn c l a c c o r d i n gt ot h es t a t i s t i c sf r o mc i r c ，f r o m1 9 9 9t o2 0 0 2 ，t h ec h i n e s eb u s i n e s sh e a l t h i n s u r a n c ei n c r e a s e s5 2 i na v e r a g ee v e r yy e a r ，i n2 0 0 2t h eq u a n t i t yo fe n t e r i n gt h e i n s n m a e ea t t a i n s0 。1 3 6b i i l i o n , a n dt h ei n c o m eo ft h eh e a l t hi n s u r a n c ea tt h a ty e a ra t t a i n s 3 2 。0 6b i l l i o ny u a n 。n o wm a n yl i f ei n s u r a n c ec o m p a n i e sa n dp r o p e r t yi n s u r a n c e c o m p a n i e so p e r a t eh e a l t hi n s u r a n c eb u s i n e s s ，a n dt h eq u a n t i t yo fp r o v i d e dp r o d u c t si s a l r e a d yo v e r3 0 0 p r e d i c t e db ym a i k e n c ic o m p a n y ，t h eh e a l t hi n s u r a n c eb u s i n e s sm a r k e t w i l ld e v e l o pr a p i d l yb e t w e e n2 0 0 4a n d2 0 0 8 ，t h em a r k e ts c a l eh o p e st oa t t a i n15 0b i l l i o n t o3 0 0 n l l i o n y u a n f r o mt h ef i g u r e sw ec a ns 。ct h eb r i g h tp r o s p e c to f t h eh e a l t hi n s u r a n c eb u s i n e s s 。b u t u o wt h ee f f e c to ft h eh e a l t hi n s u r a n c eb u s i n e s si sn o tg o o d t h e c o m p e n s a t i o nr a t eo f m a n yc o m p a n i e si st o oh i 曲，w h i c hm a k e st h ei n s u r a n c ec o m p a n i e ss t o pf o r w a r d i n g t h i st e x ta n a l y z e st h ep r e s e n tc o n d i t i o no ft h eh e a l t hi n s u r a n c em a r k e t ，p o i n t so u t s o m ep r o b l e m se x i s t i n gi ni ta n dp u t sf o r w a r dt h em e t h o do ft h es o l u t i o nt ot h e s e p r o b l e m s ，h o p i n gt h e s es u g g e s t i o n sw i l lp r o d u c es o m ep o s i t i v ei n f l u e n c e st ot h e d e v e l o p m e n to f o u rc o u n t r y sh e a l t hi n s u r a n c eb u s i n e s s k e yw o r d s ：h e a l t hi n s u r a n c e a d v e r s es e l e c t i o nm o r a lr i s k g o v e r n m e n t p o s i t i v ee x t e r i o r w r i t t e n b y ：h uj i e s u p e r v i s e db y ：x uz h e n g n a n 珏 学位论文详细摘要 商业健康保险是投保人与保险人在自愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的 保险事故，由保险人履行补偿责任的一种保险。包括疾病保险、医疗保险和收入保险 三大类。上个世纪八十年代初，随着我国各项保险业务的恢复，原中国人民保险公司 开始在国内部分地区试办商业健康保险业务。此后，随着国民经济的发展和保险业、 社会保障制度改革的不断深化，中国人民保险公司和后来的中国人寿保险公司推出的 住院医疗费用保险、综合医疗保险和按病种定额给付的疾病保险产品逐步被人们所认 识。1 9 9 6 年底，我国开始了城镇职工基本医疗保险制度改革，中国商业健康保险业 务开始全面展开，短短的几年之内，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司、友邦 保险公司和其他中外保险公司已经在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗 保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一 系列健康保险产品。据中国保监会统计，从1 9 9 9 年2 0 0 2 年，中国商业健康保险 业务每年平均增长5 2 ，2 0 0 2 年承保数量达到1 3 6 亿人次，当年保费收入达3 2 0 9 6 亿元：目前已有多家寿险公司和财产险公司经营健康险业务，提供的产品数量已经超 过3 0 0 个。据麦肯锡公司预测，我国健康保险市场在2 0 0 4 年2 0 0 8 年的5 年自j 将 快速发展，市场规模有望达到1 5 0 0 亿元至3 0 0 0 亿元。 从前文的数字中可看出我国的健康保险市场有着诱人的前景，然而同时我们面临 的却是一个效益不容乐观的健康险市场。目前各家保险公司健康保险业务赔付率居高 不下，有的保险公司健康险业务的赔付率在9 0 甚至2 0 0 以上，高额的赔付率使得许 多保险公司面对健康保险这块“肥肉”止而不前，造成了健康险市场“外冷内热”的 现况。 本文对我国商业健康保险市场的现状进行分析，指出其中存在的一些问题，并对 这些问题提出解决的方法，希望这些分析和建议能对我国商业健康保险的发展产生一 定的积极影响。 全文共分四部分。第一部分是对健康保险市场的综述在这一部分里对健康保险 的基本概念、国内外健康保险的发展现状进行了介绍。第二部分是对我国健康保险市 场的障碍分析，指出我国商业健康保险市场发展存在的主要障碍是健康险经营的外部 环境不畅、社会认识问题、信息不对称问题、产品生产的正外部性与供给有限、保险 公司经营手段不到位等。第三、四部分对我国健康保险市场存在的障碍提出了解决的 对策，首先分析政府在健康保险中的作用，建议政府介入健康保险市场这样可以解 决健康保险产品生产的正外部性与供给有限的问题，接着指出我国健康保险产品实行 全国统一定价容易诱发逆向选择，不利于保险公司业务的拓展，建议对健康保险保单 按地区按行业定价，实行价格歧视，再接着对我国现行的健康险销售制度进行分析， 主张对健康保险产品的销售人员的报酬由佣金制改为固定工资加销售提成以调动他 们的积极性，然后对健康保险市场中的道德风险进行分析，主张对我国健康险的医疗 费用支付方式进行改革，提出一种新的支付方案，并从理论上证明了该方案的可行性， 最后对保险公司的经营手段的完善提出了自己的建议。 本文对我国健康保险市场存在的一些问题进行了独到的分析。针对我国健康保险 业务规模过小的问题，本文提出了打破健康保险的全国统一定价实行按地区按行业定 价，这将扩大业务的规模。本文通过理论论证得出对健康保险的营销体系进行改革， 对代理人实行固定佣金加提成将会提高业务的质量，这有利于保险公司风险的防范。 对于医生和被保险人的道德风险的防范，本文建议改革医疗费用的支付方式，并从理 论上论证了该方式的可行性。本文主张政府对健康保险应从法律税收等方面提供支 持，加强监管。 我国商业健康保险市场发展障碍及对策引言 引言 从人类社会诞生之日起，疾病的阴影就伴随着每个人的一生，对健康的不懈追求 成为人类的永恒主题。在我国医疗制度不断改革的背景下，健康险越来越受到人们的 关注。国务院发展研究中心在全国五十个城市的调查显示居民对健康险的预期需求高 达7 7 。面对如此旺盛的需求保险公司已提供了3 0 0 多种产品，但远不能满足市场需 求。虽然大多数居民认为购买健康险是解决个人医疗问题最有效的方法，但是他们对 现有的保险条款、保险公司认知度较低，对保险公司满意度较低，这使得居民对健康 险的需求不能成为有效需求。因此，对健康险的供需状况的分析和对策的研究成为摆 在我们面前的一个新任务。 李琼在中国商业健康保险发展研究一文中指出，我国商业健康保险发展面临 两大矛盾。一是供求矛盾，二是市场潜力与市场风险的矛盾。产生的原因是：1 、传 统医疗制度的深刻影响：2 、认识上的偏差：3 、中国医疗保健市场的极不规范性；4 、 医改中的不确定性风险：5 、相关政策法规环境不配套。同时指出保险公司发展健康 保险面临四大障碍：l 、开发健康保险险种缺乏大量基础数据；2 、医疗费用失控：3 、 道德风险和欺诈风险的挑战。 袁定清在健康保险与第三方健康管理一文中指出，健康保险公司最终能否获 得预期的利润将取决于三大要素：一是费率制定的精算基础；二是产品开发和销售成 本管理：三是对医疗服务提供机构的管理，提出健康保险中的健康管理概念：指保险 人自己或委托第三方将保险人筹集的保险资金和提供医疗服务两者结合的方法，是对 健康服务的成本、对象和质量进行有效控制的实施过程，但目前我国在这方面运行状 况不佳。 张向东在发展商业医疗保险的纵向一体化研究一文中指出医疗费用的增长以 及医疗保险与医疗服务之间交易成本的控制，对医疗保险尤其是商业医疗保险的经营 与发展至关重要。以代理成本最小化为契约基础的委托代理方式，并无法将跨时期的、 不确定的、剩余收益、权利的对比等交易费用因素纳入均衡契约约束的框架，代理成 本的制约机制代理目标最优激励契约，亦不能有效控制知识经济背景下医疗技 术、知识、信息资本的相对垄断对医疗保险与医疗服务所产生的交易成本和医疗费用 我国商业健康保险市场发展障碍及对策 引言 的增长。基于交易成本经济学理论的纵向一体化策略，医疗保险与医疗服务的合并， 可以对交易成本和医疗费用形成有效的制约机制。 近几年来国内学者对保险市场上的非对称问题也日益重视起来，如车弛( 2 0 0 1 ) 、 朴明根、雷定安( 2 0 0 2 ) 、祝倩楚( 2 0 0 2 ) 、祁贵义( 2 0 0 2 ) 等都分别从理论和实务方 面对中国保险市场信息不对称问题进行了探讨。在这些研究成果中，比较有代表性的、 论述较为全面和深刻的是车弛对市场信息不对称与保险经营的论述，他首先对保险市 场的非对称信息问题分别从投保双方的角度进行了分类，分为暗中信息中买者的“旧 车问题”和卖者的遵选择问题、暗中行为中买者和卖者的道德风险问题，然后是对信 息不对称的原因及影响进行分析，他所分析的原因是由于双方期望效用的不一致、信 息资源的不充分、保险公司在风险管理和经营管理的不完善以及法规约束的非有效 等，最后他所提出的化解信息不对称的对策，主要是从保险公司一方，通过加强核保、 设计灵活的保险合同、有效运用免赔条款及完善保险激励机制来进行。 本文在继承前人的基础上，采用保险学和西方经济学的有关理论作为分析工具， 并运用了理论与实际相结合，现实与发展相结合的研究方法，从保险机构的角度对我 国健康保险市场中存在的问题进行探索，力求达到顺应改革潮流发展健康保险的目 标，希望本文提出的一些建议能够对我国健康保险市场的发展起到积极的作用。 全文共分四部分。第一部分是对健康保险市场的综述，在这一部分里对健康保险 的基本概念、国内外健康保险的发展现状进行了介绍。第二部分是对我国健康保险市 场的障碍分析，指出我国商业健康保险市场发展存在的主要障碍是健康险经营的外部 环境不畅、社会认识问题、信息不对称问题、产品生产的正外部性与供给有限、保险 公司经营手段不到位等。第三、四部分对我国健康保险市场存在的障碍提出了解决的 对策，首先分析政府在健康保险中的作用，建议政府介入健康保险市场，这样可以解 决健康保险产品生产的正外部性与供给有限的问题，接着指出我国健康保险产品实行 全国统一定价容易诱发逆向选择，不利于保险公司业务的拓展，建议对健康保险保单 按地区按行业定价，实行价格歧视，再接着对我国现行的健康险销售制度进行分析t 主张对健康保险产品的销售人员的报酬由佣金制改为固定工资加销售提成以调动他 们的积极性，然后对健康保险市场中的道德风险进行分析，主张对我国健康险的医疗 费用支付方式进行改革，提出一种新的支付方案，并从理论上证明了该方案的可行性， 最后对保险公司的经营手段的完善提出了自己的建议。 2 我国商业健康保险市场发展障碍及对策第一部分健康保险发展综述 第一部分健康保险发展综述 一、健康保险的基本概念 1 、商业健康保险的定义 健康保险的起源可以追述到公元前4 0 0 年至公元前4 4 年的古罗马时代。当时许 多会社和协会就开始为其成员在遭受工伤事故时提供一定数额的收入补偿，到了中世 纪，英国和意大利的部分行会组织开始向会员提供包括死亡、疾病、抢掠、沉船、火 灾等事故的救助，其中对疾病的补偿可以看做是健康保险的雏形。在1 7 世纪的欧洲， 还出现了使海员获得疾病保障和士兵获得伤残保障的法律。这些都是现代健康保险产 生的条件和基础现代意义上的健康保险是在1 9 世纪初各类人寿保险公司产生以后 才出现的。早期的健康保险主要是个人健康保险，到了2 0 世纪初，欧美等地的人寿 保险公司开始向各类团体提供包括死亡、伤残和医疗保险在内的团体保险保障。在美 国还出现了医疗服务提供方即医院和医生协会开办的私营健康保险。最早的也是最有 影响的私营健康保险组织是蓝十字和蓝盾健康保险计划。目前，蓝十字和蓝盾健康保 险计划在美国和加拿大的健康保险市场上都扮演着非常重要的角色。 在现代社会，各国健康保险制度可说是千差万别，然而，归根到底就是两种对立 的模式：福利国家式与个人责任式。 福利国家式的典型是英国与北欧国家，几乎所有的人都能不同程度享有统一的医 疗保障，国家几乎把医疗服务的融资和医疗服务供给全部包揽下来。个人责任式的代 表是美国，其特点是国家几乎不提供任何医疗保障，主要的医疗保险采用商业保险的 原理来兴办。 健康保险之所以出现这样一种情况，与疾病风险的特殊性有直接的关系。因为疾 病风险具有多发性、复杂性、严重性、群众性的特点，一般商业性保险无法也不愿意 承担如此复杂广泛的风险。因此，这一保险任务就不得不由国家来承担一部分。 目前国内外保险理论界对于健康保险的定义和范畴至今尚未形成统一的认识。根 据上述对健康保险的来源和内涵的分析可以对商业健康保险下如下的定义：补偿被保 险人在保险有效期间因疾病、分娩或意外伤害而接受治疗时所发生的医疗费用，或补 偿被保险人因疾病、意外伤害导致伤残或因分娩而无法工作时的收入损失的一类保险。 我国商业健康保险市场发展障碍及对策 第一部分健康保险发展综述 2 、商业健康保险和社会医疗保险的区别 社会医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人和所在单位以 及国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、体检费、药 费、住院费、护理费等直接费用进行经济补偿的制度。 商业健康保险与社会医疗保险有着许多的不同点，在我国具体体现在以下几方面： ( 1 ) _ 参加的方式不同社会医疗保险是国家通过立法的形式对社会成员强制执 行的，商业健康保险是通过保险人与被保险人之间自愿订立保险合同来转嫁或分散特 定风险责任，进而实现损失补偿或给付的一种经济机制。 ( 2 ) 保障的程度不同社会医疗保险一般只提供基本医疗保障，满足社会成 员的基本医疗需求；商业健康保险既可提供基本医疗保障又可提供高额医疗保障以满 足特殊的医疗需求 ( 3k 经营主体不同社会医疗保险一般由政府机构来经营管理；商业健康保险 则由商业保险公司自行经营。 ( 4 ) 保费缴付方式不同社会医疗保险采取政府财政拨款，企业、劳动者个人 缴费相结合的缴付方式；商业健康保险由投保人或被保险人个人缴付，多投多保，少 投少保，不投不保。 在我国社会医疗保险是多层次医疗保障体系的基础，保证了城镇职工各收入阶层 的基本医疗需求；而商业健康保险则对社会医疗保险起补充作用，满足了社会医疗保 险未覆盖人群的医疗需求和高收入阶层的高层次医疗需求。 3 、商业健康保险的特征 商业健康保险由于其所经营风险的特殊性，所以与人寿保险和意外伤害保险相 比，除了保险责任不同外，还具有以下几个特征： ( 1 ) 保险期限上的特征健康保险多以一年期的短期合同为主。特别是医疗费 用保险，f h 于医疗服务成本不断上涨和统计资料相对有限，保险人很难计算出一个长 期适用的合理的保险费率，因而一般都采用短期合同。长期或终身型个人健康保险合 同只是一种补充形式，所占比例不大。 ( 2 ) 保险精算上的特征健康保险的产品定价和准备金计算与其他人身险业务 特别是寿险业务相比有较大的不同。人寿保险的定价采用寿险精算技术，在制定费率 时主要考虑死亡率、费用率和利息率。而健康保险的定价则采用非寿险精算技术，在 我国商业健康保险市场发展障碍及对策第一部分健康保险发展综述 制定费率时主要考虑疾病发生率、伤残发生率和疾病持续时间。此外，健康保险合同 中规定的等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付限额等也会影响最终 的费率。 ( 3x 给付方式上的特征健康保险主要是补偿性的给付。强调对被保险人因疾 病所致的医疗费用或收入损失提供补偿，这种损失补偿的特征是人寿和意外伤害所不 具备的。 ( 4l 经营风险上的特征健康保险的经营风险主要是医疗费用或医疗成本的不 确定性风险。影响医疗费用的因素非常复杂，这使得健康保险在经营风险上呈现出以 下两个特点。首先，健康保险的逆选择和道德风险都较其他保险严重，这对健康保险 的核保和理赔工作提出了更高的要求。其次，健康保险的业务管理涉及医学上的专业 技术，因此，保险精算人员在进行风险评估和产品定价时必须获得医疗机构的帮助 因而保险公司要真正做好健康险业务就得跟医疗机构展开合作，相互配合。 二、国外健康保险发展简介 i 、美国 美国是一个商业健康保险市场比较发达的国家，政府的作用主要体现在保障老 人、贫困者和其他脆弱人群，如儿童。由此产生了老人医疗保险、穷人医疗保险和儿 童健康保险计划。从总体来看，美国职工的健康保险在很大程度上依赖于私人的，以 雇佣为基础的健康保险系统，主要作用是在企业工人之间风险分担，患病者可以得到 健康人的交叉补助。此外，雇主所提供的团体保险可以吸引工人参加，反过来也会影 响到工人的工资和对工作的意愿。近20 年来，由于保险费用增长很快因此不少工 人不愿参加私人保险。但政府的公共政策补助对工人参保有很大的激励作用。近年来， 随着美国双职工家庭数的增加，当家庭中有第二个成员参加工作时，可极大地提高雇 主保险的参保率，而且取决于配偶的健康保险情况和当地的经济条件。 在雇主支持的健康保险的市场中，雇主非常注意不同的保险计划是否有选择低风 险人群来投保的现象。美国目前提供卫生服务的医疗机构有健康维持组织、优先提供 者组织及其他疾病保险组织等。比较大规模的转换保险方案的分析研究证明，h m 0 能控制卫生服务的利用，可以减少23 医疗服务，而pp0 却能增加40 的医疗 服务利用。当今，许多雇主提供雇员可自由选择医疗保险的方案，因此雇员变换保险 我国商业健康保险市场发展障碍及对策第一部分健康保险发展综述 计划也比较频繁。一年内的转换率为1 1 1 3 ，二年内的转换率为1 5 。其中近 3 0 是家庭和个人覆盖类型的改变，大部分人( 6 0 ) 是不同健康保险计划之间的转 换。转换者的特点是年轻、健康状况较好、女性、低收入的雇员为多。这些人多倾向 于选择价格更便宜的保险方案。近年来，美国提倡扩大私人健康保险的覆盖率，对个 人购买健康保险的市场及其需求需要进行研究。一般认为私人医疗保险具有更大的选 择性，能促使保险计划之间的竞争，可避免雇主医疗保险计划中的效率和公平问题。 与由雇主购买保险相比，购买私人医疗保险的对象的健康状况较差，医疗费用也高， 而且自付的费用也高。 2 、法国 法国社会医疗保险尽管是全民的，但仍不完善，2 5 的费用还要自付。因此许 多人购买补充的商业健康保险法国的患者能自由地选择医生，无需转诊就可直接去 看专科医生。同其他国家一样，法国的社会医疗保险也是通过费用分担机制来控制卫 生服务的利用。商业健康保险的购买和服务的利用与收入、社会的阶层成正向关系。 因此，可能会导致健康结果的不公平性。商业健康保险对医生服务的利用有明显的促 进作用，说明主要的问题是道德风险而不是逆向选择。 3 、英国 在英国，公民在公立系统中均可享受免费医疗。但有些人购买私人保险以减少等 候时间，而这些人仍通过公立医疗机构获得治疗。因为私人保险不对高费用的重症疾 病进行治疗。由于投保私人健康保险者往往健康状况较差，反而增加了国家卫生服务 体系的费用。目前开始对一些医院进行新的财务制度的比较实验。结果发现增加医院 专科的设施可以减少病人等候的时间。 三、我国健康保险发展现状 商业健康保险是投保人与保险人在自愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的 保险事故，由保险人履行补偿责任的一种保险。包括疾病保险、医疗保险和收入保险 三大类。上个世纪八十年代初，随着我国各项保险业务的恢复，原中国人民保险公司 开始在国内部分地区试办商业健康保险业务。此后，随着国民经济的发展和保险业、 社会保障制度改革的不断深化，中国人民保险公司和后来的中国人寿保险公司推出的 住院医疗费用保险、综合医疗保险和按病种定额给付的疾病保险产品逐步被人们所认 我国商业健康保险市场发展障碍及对策 第一部分健康保险发展综述 识。1 9 9 6 年底，我国开始了城镇职工基本医疗保险制度改革，中国商业健康保险业 务开始全面展开，短短的几年之内，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司、友邦 保险公司和其他中外保险公司已经在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗 保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一 系列健康保险产品。据中国保监会统计，从1 9 9 9 年2 0 0 2 年，中国商业健康保险 业务每年平均增长5 2 ，2 0 0 2 年承保数量达到1 3 6 亿人次，当年保费收入达3 2 0 9 6 亿元；目前已有多家寿险公司和财产险公司经营健康险业务，提供的产品数量已经超 过3 0 0 个。据麦肯锡公司预测，我国健康保险市场在2 0 0 4 年2 0 0 8 年的5 年间将 快速发展市场规模有望达到1 5 0 0 亿元至3 0 0 0 亿元。 从前文的数字中可看出我国的健康保险市场有着诱人的前景。然而同时我们面临 的却是一个效益不容乐观的健康险市场目前各家保险公司健康保险业务赔付率居高 不下，有的保险公司健康险业务的赔付率在9 0 甚至2 0 0 以上，高额的赔付率使得 许多保险公司面对健康保险这块“肥肉”止而不前，造成了健康险市场“外冷内热” 的现况。 纵观各家保险公司的健康险产品，可以发现很多产品都是和寿险产品捆绑在一起 经营，从精算角度看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用 率。而寿险产品的定价基础是死亡率和利息率。疾病发生率与死亡率相比更具有不稳 定性，医疗服务费用率在时间和空间上的变动性更大，常常因时而异、因地而异，同 时在确定健康保险纯费率的过程中还涉及到疾病发生持续时间对预期给付额的影响， 因此健康保险的定价难度比寿险更大，而事后对定价水平不断监控和修订显得尤为必 要。在我国，健康保险实行的是全国统一定价，定价过程中依据的数据是国外的数据 并加以修改，这样算出来的费率显然存在很大的误差。由于疾病的种类和发生情况会 随着社会和医学的发展而发生变化，所以在国外，健康险多是短期品种，长期险几乎 已经全都采用不保证保险费的设计。而在国内，目前的长期险基本上都保证续保并且 保证保险费，这其中就存在巨大的风险隐患。 虽然目前市场上的商业健康保险险种已经有三百多个，但这些产品雷同，主要是 重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。而高额医 疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专业医疗服务等在国 外很普遍的保险险种基本上是空白。另一方面，目前我国商业医疗保险覆盖人群仅占 我国商业健康保险市场发展障碍及对策第一部分健康保险发展综述 全国总人口的3 左右，美国1 9 9 9 年就已经达到7 1 ，巨大的市场需求与单一化的 产品供给存在差距。 在健康保险中，保险人通过向投保人收取保险费来承保被保险人发生疾病后的医 疗费支出和收入损失风险，而实际的医疗费支出和收入损失经常会偏离预期的结果， 这就是健康保险的经营风险的主要来源，保险人、被保险人和医疗服务提供三方在追 求各自利益最大化时的冲突是上述风险产生的根本原因。现阶段，保险公司和医院之 间没有经济上的共担机制，做不到风险共担、利益共享，因此形成不了共同控制风险 的局面。保险公司难以介入到医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理 性由于医院无需承担任何风险，出于自身利益驱动，任意增加医疗费用，延长病人 住院时间，虚报医疗费用的行为时有发生，使理赔数额增加。另外，在核保核赔方面， 一些公司尚未建立专门的健康保险核保核赔制度缺乏健康保险的核保核赔资格认证 体系，难以控制逆选择和道德风险的发生。 在我国的健康保险中，长期险占有相当大的比重，这笔资金将来是要返还给被保 险人或受益人的，而保险公司收取客户的这笔保费收入扣除责任准备金后将用于各项 投资中去，因此投资效益的好坏关系到未来健康保险的经营稳定性。然而，我国保险 资金的投资效益却不如人意。近年来保险资金运用收益率逐年下降：2 0 0 1 年为4 3 ， 2 0 0 2 年下降到3 1 4 。在2 0 0 2 年保险业5 7 9 9 亿元的资金运用余额中，银行存款3 0 1 9 7 亿元、购买国债1 0 8 0 8 亿元、金融债券4 0 3 5 亿元、购买企业债券1 8 3 1 亿元、投资 证券投资基金3 1 3 3 亿元、回购业务6 2 0 4 亿元。在银行存款中，大额协议存款占银 行全部存款的比例达到7 2 1 。近几年资本市场走势很差，也使保险公司在证券投资 基金上损失惨重。 我国商业健康保险市场发展障碍及对策第二部分我国健康保险市场发展障碍分析 第二部分我国健康保险市场发展障碍分析 在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部 分。在强调健康保障计划的选择自由和医疗服务者之间相互竞争的国家，如美国，商 业健康保险是医疗保障体系中最主要的筹资和补偿机制。在社会医疗保险制度比较完 善的国家，如德国，商业健康保险是社会医疗保险的有利补充。当前，由于我国的社 会医疗保险制度还不很健全，商业健康保险有着非常重要的地位和作用。目前正在实 施的城镇职工基本医疗保险制度覆盖人群有限、保障程度较低，具体表现为医疗费用 有一定的补偿范围和给付限额商业健康保险中的住院津贴保险、高额医疗费用保险 和重大疾病保险等能起到很好的补充作用。对于大量没有医疗保障的城镇人口和农 民，商业健康保险中的住院费用保险和综合医疗费用保险等可以为上述人群提供必要 的健康保障。此外，商业健康保险在解决部分特殊人群需要的高层次医疗服务的保障 作用是其他制度无法做到的。我国的国民经济在近年来不断增长，居民的可支配收入 越来越多。所以，我国居民对健康保险的需求是巨大的，然而与巨大的需求相对应的 是我国健康保险的供给有限，我国健康保险市场的发展无疑存在着很大的障碍，以下 是对我国商业健康保险市场障碍的分析。 、健康险经营的外部环境不畅 商业健康保险足社会保障体系的重要组成部分，也是医疗卫生系统的重要筹资渠 道和外部管理手段，商业健康保险未来将成为保险业发展黼的增长点。我国的社会 医疗保险具有三个特征，即有限的覆盖人群、较低的保障水平和基本的服务内容。从 政府角度看，发展商业健康保险，可以降低社会健康管理成本，提高健康管理质量 和效率，减轻政府负担。然而，健康险经营的外部环境还没有理顺，法律体系不够健 全，税收优惠仍未确定，存在社会医疗保险和商业健康保险界限不清，经营主体不明 确，国家相关政策支持不够等问题，同时存在利用行政手段排挤市场竞争的现象如 个别社保局对补充高额医疗保险进行强制定价，给商业健康险在产品设计与精算定价 方面带来了障碍。 二、健康保险“生产”的正外部性与“供给有限” 9 我国商业健康保险市场发展障碍及对策第二部分我国健康保险市场发展障碍分析 健康保险“生产”的正外部性，表现为健康保险人提供健康险的私人边际成本大 于社会边际成本，而私人边际收益小于社会边际收益。 由于信息不对称以及展业、承保、定损、理赔的高难度，使健康保险的赔付率和 经营成本较高，健康保险人极易亏损，私人边际收益低。而代表社会利益的政府，用 很小的代价就可获得健康保险带来的好处，社会边际收益为正。因而，健康保险人“生 产”健康险时，承担了部分本应由社会承担的成本，边际私人成本高于边际社会成本， 但边际私人收益却小于边际社会收益，正外部性由此产生。同理，保险公司和社会分 别按照边际成本等于边际收益的原则确定健康保险的均衡量，结果是保险公司的最佳 “生产量”小于社会最佳规模。造成健康险“供给不足”。 pm p c o q oq 如上图所示，健康保险的边际私人收益为m p r ，边际社会收益为m s r ，m s r 大于m p r ，健康保险的边际私人成本为m p c ，边际社会成本为m s c ，m p c 大于m s c 。 保险公司和社会分别按照边际成本等于边际收益的原则确定健康保险的最佳均衡产 量q 1 和q o ，结果是私人的最佳“生产”量小于社会最佳规模q o ，健康保险“供给 不足”的现象出现。 三、社会认识问题 在城镇中，由于过去医疗的全包全揽福利性特点，很多人对个人付费、承担一定 比例的商业健康险持观望态度，总认为是保险公司为赚钱而炒作，甚至认为缴费高、 补偿低i 有的主管部门怕“肥水”流入保险公司，想自办补充保险，形成看法和操作 上的阻力。在我国缺少社会医疗保障的人群数以亿计，如个体经营者和广大农民都未 能加入，他们应成为健康险的消费主体，以每人年缴费2 0 0 元计算，就可以产生一个 天文数字，但由于社会对健康保险的偏见，这部分人很多都没购买健康保险。 l o 我国商业健康保险市场发展障碍及对簟第二部分我国健康保险市场发展障碍分析 四、信息不对称 信息不对称是指交易双方所掌握的信息存在差异，一方拥有但另一方不拥有的信 息。信息不对称会导致两种行为的产生逆向选择和道德风险。 1 、逆向选择 逆向选择是指那些风险比一般人更大的投保人，发现保险报价比较具有吸引力， 因而更倾向于购买保险，即投保人以低于精算费率的价格购买保险。简单讲，由于逆 选择，愿意购买保险的人往往是最容易出险的人。如果信息是对称的，通过精算设计 的保单对作为潜在投保人的异质人群都具有吸引力。因此，逆向选择使投保人组合的 风险比一般人群大。 假设一家保险公司提供健康保险，它必须事先设定承保的费率。如果信息是对称 的，保险公司对被保险人的身体健康状况有清楚的估价，那么以身体健康为基础设定 的承保费率是有效的。投保人可通过保险合同免除医疗费用的后顾之忧。保险公司也 可以从收取的投保费用中获得补偿费用。但是，每个被保险人的健康状况是不同的， 简单的说可分为健康体和非健康体。而有关健康的信息，在保险公司和投保人那里的 分布又是不对称的，投保人更知道自己的健康状况，而保险公司知之甚少。如果保险 公司决定根据社会平均的身体状况提供保险，那么必然出现以下情况：身体状况良好 的人不会购买保险，身体健康状况一般的人很少购买，而身体状况差的人最希望购买。 保险公司在信息不对称情况下面对的就将是这种逆向选择。客户的逆向选择迫使保险 公司放弃按照社会平均健康状况来收取保险费的方法。保险公司为了赢利，至少不亏 损，一定会将承保费率建立在非健康体的基础上。但是当保险公司提高费率时，一般 健康体者将不再愿意购买这种高价保险，随着一般健康体者退出保险市场，高风险的 投保者成为主要客户，保险公司面临的实际平均风险率进一步提高，这又使得保险公 司进一步提高费率。最后只有少数身体健康状况较差的参加保险，保险市场不断萎缩。 当前，我国居民对健康险的需求很大，但普遍反映健康保险的价格高，造成这一 现象的原因正是由于逆向选择的存在导致保险公司对健康保险实行全国统一定价制 度，这样的话定价偏高。 2 、道德风险 道德风险是指交易双方在交易协议签定后，其中一方利用多于另一方的信息，有 我国商业健康保险市场发展障碍及对筇第二部分我嗣健康保险市场发展障碍分析 目的地损害另一方的利益而增加自己的利益的行为。 道德风险在我国健康保险市场上体现在两方面。一方面是在被保险人和保险公司 之间，道德风险指由于保险可以降低风险，被保险人在投保后做出的使不利事件发生 概率上升或保险公司赔偿金额增加的行为。在疾病发生过程中，相关的治疗成本是不 确定的，因为被保险人通常可以在不同费用的治疗方案中进行选择，这样就会提高保 险人的经营成本，使保险人减少健康保险产品的供应。 另一方面是在保险公司和代理人之间。在我国，健康保险销售实行的是个人代理 制度，该制度是由美国友邦保险公司上海分公司于1 9 9 2 年引入保险市场，随后该制 度得到了众多保险公司的竟相效仿。在代理制度中，保险公司和寿险代理人之间是委 托代理关系，这既是法律意义上的委托代理关系同时也是经济学上的委托 代理关系在法律上，当a 授权b 代表a 从事某项活动时，a 就是委托人，而 b 则是代理入。在经济学上，委托代理关系是建立在这样的基础上：一方委 托人，与另一方代理人，签订和约，代理人付出某一努力或做出某类决策以换 回一笔货币支付。在委托代理关系中，存在一种信息不对称的境况，这就是代理 人的行为不能被委托人所观察，或者即使可以被委托人所观察，它也是不可证实的， 这一不对称信息问题被称为道德风险。保险公司与其代理人通过签定代理合同建立了 委托代理关系，从经济学角度来看这种代理合同存在着信息不对称问题，也就 是存在道德风险。在保单的销售过程中，保险公司无法完全了解营销员的行动和客户 情况，是不具备信息优势的一方，而法律上的寿险代理人了解客户和自己的行动，是 拥有信息优势的一方。 对于道德风险问题的解决，激励机制和惩罚机制最为关键。然而，在我国现行寿 险代理制度中，由于激励机制和惩罚机制不当，导致个人代理人为追逐自身利益，误 导、欺诈投保者的行为时常发生，整个营销队伍的整体素质较低，危及到了健康保险 的发展和保险代理人的形象。 五、保险公司经营手段不到位 l 、费率厘定的科学依据问题 健康保险具有与财产保险相似的费率厘定原理，都是以概率论和数理统计为前 提的。寿险是以人的死亡这一统计学上发生概率比较明显的风险为对象给付一定金额 我田商业健康保险市场发展障碍及对策第二部分我国健康保险市场发展障碍分析 的，事故发生的频率及波动幅度都不大，可参照统一的生命表较精确地厘定费率：而 健康保险是以不确定的偶然性事故发生为前提，费率厘定建立在拥有大量同类型事 故资料的基础上，需要对各类事故发生的概率通过统计进行推测，如果费率厘定失 误，在收益只能依靠“费差益”的情况下，又没有建立更有效的风险防范机制，那么 在发生重大的偶然性事故的情况下保险公司将面临经营危机甚至破产的命运。虽然健 康保险的经营一般以一年为一个会计核算周期，费率计算的错误可能在一年后得到 修正。但修正也必须建立在准确掌握事故发生概率统计资料) 的基础上。因此，准确、 全面的医疗事故统计资料是准确厘定健康保险费率的关键，而从目前我国医疗卫生 统计资料的实际情况看，这一条件将难以保证。 2 、i t 系统、服务网络及相关资料共事问题 我国的健康险作为寿险公司的产品端，与寿险产品混业经营，如前线的销售管 理，后台的精算定价、核保核赔、客户服务与寿险一同运作，it 系统往往与寿险也 在同一平台。从寿险公司的角度看，这可以降低后台管理成本，共享客户与销售资源。 但造成的另一个结果是健康险经营专业程度不够，各公司的产品服务雷同，风险选择 与风险管理能力弱，没有形成核心竞争优势。只有在医疗保险发达的国家，保险公司 掌握了有关医疗、医院、医生、社会救助方面等最完善的信息，甚至使没有参保的人 也可以从中获取有价值信息。这是因为发生意外事故或重病后，消费者对应该如何找 到合适的医院、获取适当的医疗服务( 价格合理、医疗水平高) 并不清楚，而且救助 方案也需要得到保险公司的帮助和认可。因此，相对于信息不完全的消费者来说，保 险公司提供的服务显得特别重要。网络性经营健康保险需要形成规模优势，而且服务 作为产品的一部分，只有在网络健全的情况下，才能为客户提供最及时、便捷、优质 的服务。网络资源在经营中至关重要，有效的网络可以实行对疑难杂症的人进行及时 的、全球性的救助，给客户提供更充分的保障和服务。在这方面我们与国外相比还有 相当大的差距。从我国保险市场现状看，除了几家老公司之外，只是局部实施了医疗 和健康救助服务，对健康保险的发展将产生一定的影响。 3 、健康保险合同的拟订不完善，险种不全 健康保险合同的专业名词较多，内容复杂，极易引起争议。曾有一案例，被保险 人投保了某公司的重大疾病保险，承保责任中列有“脑中风”一项。四年后，被保险 人突发脑中风，手术后痊愈出院，却遭拒赔。原因是合同中“脑中风”释义