退变性成人脊柱侧凸PPT课件.ppt

成人脊柱侧凸,2019/12/13,1,定义,成人脊柱侧凸(adultscoliosis。AS)是指骨骼发育成熟(年龄20岁)在冠状面上存在Cobb角10的脊柱侧凸发病率为1-12,2019/12/13,2,分类及特点,特发性成人脊柱侧凸畸形发生于骨骺发育成熟之前，并在发育成熟后持续存在、进一步加重退变性成人脊柱侧凸成年后由于脊柱结构、尤其是椎间盘和关节突关节退变导致的脊柱侧凸,2019/12/13,3,分类及特点,特发性成人脊柱侧凸女性多见多见于20-40岁的成人脊柱侧凸患者胸主弯类型为主病理改变以凹侧关节突关节为主,顶椎区凸侧的椎间盘退变多不明显腰椎侧凸累及多个椎体,且呈规则性改变椎管狭窄发生率低,神经压迫症状并不多见腰痛多为机械性疼痛，主要在主弯凸侧,2019/12/13,4,分类及特点,退变性脊柱侧凸与椎间盘和关节突退变关系密切腰弯或胸腰弯常见。Cobb角较小常有明显的椎体侧方滑移、旋转半脱位以及矢状面滑脱凸侧与凹侧均可出现顽固性腰背痛椎管扭曲、连续性中断和椎管狭窄椎管狭窄多见于主弯，且不限于凸侧或凹侧，常两侧同时存在,2019/12/13,5,重点介绍退变性成人脊柱侧凸,2019/12/13,6,发病率,60名社区志愿者50-84岁随访12年，22名出现脊柱侧凸，发病率37%预测因素单侧椎间盘高度降低大于20%单侧有大于5mm的骨赘,KobayashiT,AtsutaY,TakemitsuM,etal.Aprospectivestudyofdenovoscoliosisinacommunitybasedcohort.Spine.2006;31(2):178-82.,2019/12/13,7,发病率,纳入标准：没有侧凸史大于60岁，平均年龄70.5岁68%存在脊柱侧凸（Cobb角大于10）,SchwabF,DubeyA,GamezL,etal.Adultscoliosis:prevalence,SF-36,andnutritionalparametersinanelderlyvolunteerpopulation.Spine2005;30(9):1082-5.,2019/12/13,8,病理改变,椎间盘退变关节突关节退变椎管狭窄骨质疏松腰椎前凸减小节段性不稳（包括旋转不稳定）,2019/12/13,9,临床表现,腰背痛最常见主诉（约占85%）侧凸区域的腰背痛相关因素椎间盘退变小关节关节病脊柱不稳广泛性腰背痛相关因素冠状面和矢状面的失平衡造成的肌肉疲劳,2019/12/13,10,临床表现,间歇性跛行脊柱椎管、侧隐窝或椎间孔狭窄椎体的旋转性半脱位动态性病理改变，MRI可正常,2019/12/13,11,临床表现,根性症状L3、L4神经根凹侧椎间孔/椎间孔外狭窄L5、S1神经根凸侧侧隐窝狭窄,Liuetal.Characteristicsofnerverootcompressioncausedbydegenerativelumbarspinalstenosiswithscoliosis.SpineJ.2003;3(6):524-9.,2019/12/13,12,畸形进展,力学因素脊柱侧凸导致顶椎区的生物力学环境改变,形成恶性循环代谢与内分泌因素激素水平改变导致肌肉韧带松弛妊娠期患者侧凸进展加速妇女进入绝经期后发生骨质疏松，侧凸进展也加快,2019/12/13,13,畸形进展,胸弯大于50每年平均进展29.450-75胸腰弯每年平均进展22.3腰弯进展多见，尤其L5椎体受累，顶椎旋转大于33%L3/4侧向滑移预示侧凸进展和失代偿,2019/12/13,14,畸形进展,小角度退变性侧凸畸形进展24例平均68.2岁,侧凸小于30,平均14随访最长14.3年,每年平均进展2大于69岁每年进展2.5,小于69岁每年进展1.5右侧凸每年进展1,左侧凸每年进展3女性、大于69岁、椎体侧移大于5mm、凸向左侧容易进展,ChinKR,FureyC,BohlmanHH.Riskofprogressionindenovolow-magnitudedegenerativelumbarcurves:naturalhistoryandliteraturereview.AmJOrthop(BelleMeadNJ).2009Aug;38(8):404-9.,2019/12/13,15,治疗非手术治疗,非手术治疗躯干肌群、臀大肌、髂腰肌以及腘绳肌柔韧性的锻炼理疗、水疗、抗炎和疼痛介入疗法,2019/12/13,16,治疗非手术治疗,支具治疗：临时缓解疼痛理疗、牵引、运动：有一定疗效推拿：部分缓解疼痛封闭：有一定疗效,Everett32:S130-4.,2019/12/13,17,治疗手术治疗,适应症腰背痛保守治疗无效进行性的下肢疼痛或神经损害症状脊柱失平衡导致肌肉疲劳畸形进展畸形造成肺功能进行性损害重度脊柱畸形,2019/12/13,18,治疗手术治疗,目标缓解疼痛阻止畸形进展改善神经损害症状稳定畸形,2019/12/13,19,治疗手术治疗,手术方法单纯减压减压加后路内固定融合减压加前后路内固定融合,2019/12/13,20,治疗手术治疗,手术方法选择相关问题单纯减压和局部融合的意义前后联合入路是否需要融合节段选择,2019/12/13,21,治疗手术治疗,一般不主张单纯微创减压保留棘突半椎板减压仅适用于Cobb角小于10，无侧方滑移和矢状面不稳凹侧侧隐窝或椎间孔减压:不彻底/造成医源性不稳,2019/12/13,22,治疗手术治疗,争议,2019/12/13,23,治疗手术治疗,L5-S1：融合VS不融合,Swamyetal.TheSelectionofL5VersusS1inLongFusionsforAdultIdiopathicScoliosis.NeurosurgClinNAm18(2007):281288,2019/12/13,24,治疗手术治疗,L5-S1：融合VS不融合,2019/12/13,25,治疗手术治疗,L5-S1：融合VS不融合,2019/12/13,26,治疗手术治疗,融合到多高？-上端椎的选择一般融合至稳定椎/中立椎避免融合至的节段后柱缺失节段间有滑移节段间有旋转交界性后凸冠状面或矢状面畸形的顶点,Shufflebargeretal.Debate:DeterminingtheUpperInstrumentedVertebraintheManagementofAdultDegenerativeScoliosis.Spine2006:S185S194。,2019/12/13,27,治疗手术治疗,前方融合长节段固定融合至腰骶部位大的冠状面的畸形：大于60的结构性侧凸大于5cm的失代偿辅助改善矢状面的曲度,MokJM,HuSS.SurgicalStrategiesandChoosingLevelsforSpinalDeformity:HowHigh,HowLow,FrontandBack.NeurosurgClinNAm18(2007)329337.,2019/12/13,28,病例介绍,一般状况性别：女年龄：57岁一般情况可，无特殊既往史,2019/12/13,29,病史,主诉：腰椎侧后凸8年，加重伴腰痛一年余当地医院行口服药物治疗，无支具或手术治疗,2019/12/13,30,体格检查,感觉和肌力的改变：双下肢感觉肌力正常病理反射：阴性JOA等评分情况：24分腰痛明显，步行数百米即腰痛难耐其他：深浅反射正常,2019/12/13,31,54,42,L3,T6,32,45,T5,2019/12/13,32,影像学检查1X-ray,42,54,45,32,2019/12/13,33,影像学检查1X-ray,41,5,2019/12/13,34,影像学检查3CT,2019/12/13,35,影像学检查2CT,2019/12/13,36,影像学检查3MRI,2019/12/13,37,讨论,诊断:A.特发性脊柱侧凸B.先天性脊柱侧后凸C.退行性脊柱侧后凸D.神经肌肉型脊柱侧后凸,2019/12/13,38,选择何种手术入路:A.经腹前路B.单纯后路C.前后路联合选择何种截骨方式:A.SP