骨质疏松的药物治疗PPT课件.ppt

骨质疏松的药物治疗（Drugs）,赣州市人民医院16级全科规培生：池强,1,防治骨质疏松药物,基础用药抑制骨吸收促进骨形成的药物的药物钙剂（Calcium）双膦酸盐（BPs）氟制剂维生素D降钙素（Calcitonin）PTH雌激素（HRT）SERMS,2,基础治疗钙剂和维生素D,钙对骨骼的作用是骨骼矿化的底物钙摄入增加可以抑制甲状腺激素（PTH）的分泌钙剂的非骨骼效应：预防结肠、直肠癌的发生调节血压预防妊高症和子痫的发生趋铅效应预防肾结石,3,我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙含量）是获得理想骨峰值，维护骨健康的适宜剂量；绝经后妇女和老年人每日钙推荐剂量为1000mg，我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500-600mg。钙剂应与其他治疗药物联用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以代替其他抗骨质疏松药物治疗。,4,钙元素含量,碳酸钙（40%）氯化钙（27%）枸橼酸钙(21%)乳酸钙(13%)葡萄糖酸钙(9%),5,钙剂：钙尔奇D600（钙600mg+维生素D125IU）迪巧（钙300mg+维生素D100IU）用法：1片QD或BID注：在进餐时服用较佳,钙剂（calcium）,6,注意事项,需同其他抗骨质疏松药物联合使用嚼碎服用，最好在进餐时或进餐后服用，因进餐后胃酸分泌增加过量服用可发生高钙血症、碱中毒及肾功能不全禁忌症：高钙血症、高尿酸血症,7,维生素D：升高骨密度同时可以防止跌倒,阳光（紫外线）,皮肤,VD3,食物,liver,1-D3,25(OH)D3,1，25（OH）2D3,90%,8,维生素D的生理作用,肠道：促进肠钙的吸收，调节钙磷代谢骨代谢：促进骨形成肾脏：通过血钙来抑制PTH的分泌调节神经-肌肉的协调性，增加肌力,9,日照时间短肾功能减退肠道吸收功能下降补充活性维生素D能显著减少老年人跌倒的几率！,活性维生素D对老年性骨质疏松尤为重要,10,活性维生素D的种类,11,不良反应与禁忌,便秘尿路刺激症状高钙血症皮疹胃肠道反应高钙血症原发性甲旁亢多发性结石,不良反应,禁忌症,12,双膦酸盐（bisphosphonates),发展史：由洗涤用品发展而来近三十年发展为OP治疗药物作用机制：抑制破骨细胞的骨吸收能力促进破骨细胞的凋亡目前是骨质疏松治疗的一线药物,13,R1=OH,R2=CH2利塞膦酸盐,膦酸基团是药物与骨组织羟基膦灰石结合的关键部位，决定药物的生化特性,R1=OH,R2=(CH2)2NH2帕米膦酸盐R1=OH,R2=(CH2)3NH2阿伦膦酸盐,N,R1=OH,R2=CH2唑来膦酸盐,N,N,R2,R1,C,OH,P,双膦酸类药物的功能基团,C,14,双膦酸药物的研发进展,R.GRAHAMG.RUSSELL,Bisphosphonates,FromBenchtoBesideAnn.N.Y.Acad.Sci.1068:367401(2006).R.GRAHAMG.RUSSELL,Bisphosphonates，AnUpdateonMechanismsofActionandHowTheseRelatetoClinicalEfficacyR.GRAHAMG.RUSSELL,Mechanismsofactionofbisphosphonates:similaritiesanddifferencesandtheirpotentialinfluenceonclinicalefficacy.OsteoporosInt(2008)19:733759,长期使用会影响骨矿化骨折危险性,15,双膦酸盐药物作用机制,与骨表面结合,药物在骨组织的局部循环,16,双膦酸盐的种类,17,阿伦磷酸钠：福善美（默沙东）药品规格：10mg，70mg用法：一日一次，一次10mg，一周一次，一次70mg注意事项：应在清晨用一满杯白水送服，（其他饮料包括矿泉水会降低药物的吸收）服用后卧床休息，半小时后再进食。不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐，食道炎、食道糜烂、食道溃疡，肌肉疼痛，关节肿胀，皮疹,18,双磷酸盐治疗的依从性,长期缺乏症状,治疗期较长,复杂的服药方法,上消化道刺激症状,依从性差从开始治疗不足50%疗程1个月，依从性仅20%,19,三代BPs：唑来磷酸盐一年一次能否提高依从性？,20,唑来膦酸盐独特的双氮结构与骨组织结合更强,一年一次使用方便：唯一通过每年单次静脉给药的双膦酸盐,21,高吸附力的双膦酸药物在骨组织中很少弥散，停留在骨组织表面,R.G.G.Russell/Bone40(2007)S21S25,注射后几个月内组织液中仍可检测到双膦酸类药物,独特双氮结构使唑来膦酸与骨矿盐具有强大结合力，从而具有更长作用周期:,药物在骨组织的循环使密固达具有长久疗效,22,注意事项,23,降钙素（calcitonin),Calcitonin是由甲状腺C细胞分泌的一种32肽作用机理：骨骼：抑制破骨细胞对骨的吸收促进骨骼吸收血浆中的钙对抗PTH对骨骼的吸收作用肾脏：抑制肾小管对钙、磷的重吸收肠道：可抑制肠道对钙的转运有明显的镇痛作用优势,24,降钙素镇痛的机制,对于骨质疏松以及骨肿瘤导致的骨痛镇痛效果明显,25,降钙素的品种,26,优点：疗效肯定、止痛迅速、轻度增加BMD1%-5%缺点：,降钙素治疗骨质疏松的优劣势分析,降低骨折风险疗效不确切容易耐药致疗效降低（脱逸现象）可以引起低血质钙和低血钙所致继发性甲状旁腺功能亢进,进而增加骨质吸收和进行性骨质丢失为多肽类激素，有休克可能，应做皮试,27,鼻喷雾鲑鱼降钙素治疗一年可使腰椎骨矿密度轻度提高1.0-1.5%,且仅有200IU剂量给药组的椎骨骨折发生率减少约21%,不能提高股骨颈的骨密度,也不能降低非椎骨骨折的风险.由于相对较弱的抗骨折效力,降钙素一般不作为一线骨质疏松症药物治疗,只作为缓解脆性骨折引起的疼痛治疗.,“预防骨质疏松性骨折再发生”随机对照研究15项荟萃分析表明,28,不良反应,常见恶心、呕吐、头晕和面部潮红。偶见多尿、寒战，必要时可暂时性减少药物剂量。罕见局部或全身性过敏反应。,29,注意事项,皮试：取0.2ml，用生理盐水稀释至1ml，皮下注射0.1ml（约1单位），观察15分钟，注射部位不超过中度红色为阴性，超过中度红色为阳性。使用前使用足量的钙剂和维生素D，以免在用药过程中出现低钙血症长期使用可能会出现“脱逸”现象受体的下调。,30,雌激素（HRT）,31,人体的骨量变化规律,男性-20-30%女性-35-50%,绝经后女性雌激素水平锐减，是绝经后妇女发生骨质疏松的最主要原因,32,HRT的利与弊：2002以后,风险乳腺癌心脏事件中风肺栓塞胆囊疾病？,受益绝经症状泌尿生殖道萎缩骨质疏松结肠癌老年痴呆?,33,雌激素的应用,绝经早期有绝经症状低剂量，短期用用药前评估禁忌症用药期安全性监测,34,雌激素的种类和推荐剂量,35,HRT方案,1单用雌激素：仅适用于子宫切除的患者2雌、孕激素联合使用序贯疗法：适用于子宫完整的女性联合疗法：适合于年龄教大的女性3单用孕激素4合用雄激素：增强肌肉力量，增加骨密度,36,雌激素（HRT）,禁忌症：妊娠阴道出血怀疑有乳腺癌已知或怀疑与性激素相关的肿瘤合并血栓栓塞性疾病严重肝肾功能障碍血卟啉病、耳硬化症脑膜瘤,37,慎用：子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症SLE乳腺良性疾病乳腺癌家族史,38,注意事项,实施HRT前需全面了解患者的病史及家族史用药前需行血压测定、肝肾功能的监测、血糖及血脂测定，乳腺检查及妇科检查。如出现非正常子宫出血，排除恶性肿瘤后应降低剂量HT期间患子宫平滑肌的可能增大，需6个月监测一次手术后血栓栓塞危险增大，需要在手术4周前中断严密观察：哮喘、癫痫、偏头痛、三叉神经痛等,39,不是雌激素、孕激素或其它激素结合在雌激素受体上在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有阻断雌激素的作用,SERM选择性雌激素受体调节物,40,定义：是一类必须和雌激素受体结合而发挥作用的化合物，可以模拟雌激素的作用。代表药物：雷洛昔芬骨骼的作用：降低椎体骨折的发生率，保持骨量和增加骨密度显著降低总胆固醇和LDL胆固醇对绝经后子宫内膜无刺激作用对乳腺组织无刺激作用,41,用法：每日口服1片（以盐酸雷洛昔芬计60mg），可以在一天中的任何时候服用且不受进餐的限制。老年人无需调整剂量。,42,不良反应,血栓栓塞事件血管扩张（潮热，不适合更年期症状严重的患者）小腿痛性痉挛,43,禁忌症1可能妊娠的妇女2正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者3对雷洛昔芬或片中所含的任何成份过敏。,44,骨形成药物,PTH相关肽小剂量、间断性可以促进骨形成种类：hPTH-（1-34）FDA已经批准上市hPTH-（1-38）hPTH-（1-84）,临床研究,45,甲状旁腺素(PTH1-34)作用机理,甲状旁腺素为84个氨基酸的多肽,它能加强骨细胞溶解骨钙的作用和破骨细胞吸收骨基质的作用,同时促进骨细胞形成和矿化骨的作用.这样骨钙可以不断的释出以维持血钙水平,旧骨得以不断地被新骨更换.,46,甲状旁腺素(PTH1-34)的疗效,用PTH1-3420mg治疗18个月,可增加脊柱BMD大约10%用PTH1-3420mg治疗18个月,降低脊柱骨折的风险约65%用PTH1-3420mg治疗18个月,降低非脊柱骨折的风险约53%,47,甲状旁腺素(PTH1-34)的疗效,2001年美国FDA批准用于绝经后和男性骨质疏松症治疗,虽然有广阔前景，但作用机理、合理有效的给药时间、剂量、安全性尚不明显。,48,氟化物小剂量可以刺激骨形成，大剂量会导致骨矿化延迟，骨折的风险增加治疗窗窄，尚有争议锶盐目前最有研究前景的药物中药,49,骨质疏松症治疗疗程,双膦酸盐:,伊班膦酸钠、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠:1年为1疗程,3-5个疗程或长期治疗,唑来膦酸:一年为一疗程,最长不超过3年,50,骨质疏松症治疗疗程,雌激素:,半年为一疗程,最长不超过3年,雷诺昔芬:,一年为一疗程,最长不超过3年,51,骨质疏松症治疗疗程,降钙素:,1-3个月为一疗程,不能长