禅城区社会保险待遇违法行为举报奖励暂行办法.docx

禅城区社会保险待遇违法行为举报奖励暂行办法总 则 第一条 为进一步加强对社会保险基金的监督管理，防范和制止各种侵害社会保险基金的违法行为，鼓励社会公众举报骗取社会保险待遇的违法行为，维护社会保险基金安全，保障参保人员的合法权益，根据中华人民共和国社会保险法和社会保险基金监督举报工作管理办法（劳动和社会保障部第11号令）等有关规定，结合我区实际，制定本暂行办法。第二条 本暂行办法所称社会保险待遇的违法行为，主要是指以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇，所称社会保险待遇包括：基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险等。举报受理第三条 任何单位和个人(以下称举报人)可对下列骗取社会保险待遇的违法行为向禅城区社会保险基金管理局（以下简称区社保局）举报，经区社保局查证属实、符合本暂行办法规定的，可以获得奖励。第四条 举报人本身负有监督、管理、征收、经办社会保险基金等法定职责或授权职责的，不适用本暂行办法。受理举报范围第五条 （一）骗取基本养老保险待遇行为 1、参保人在享受职工基本养老保险或农（居）民基本养老保险待遇时，因死亡或下落不明超过6个月、被判刑收监执行或被劳动教养等原因导致享受待遇的条件变更或领取的条件丧失时，仍以非法手段获取待遇的； 2、参保人同时领取两份或以上基本养老保险待遇的； 3、伪造年龄、工作经历等资料，骗取职工基本养老保险或农（居）民基本养老保险待遇的；（二）骗取失业保险待遇行为 失业人员在领取失业保险待遇期间，有下列情形之一的，仍继续领取失业保险待遇： 1、重新就业； 2、应征服兵役； 3、移居境外； 4、享受基本养老保险待遇； 5、无正当理由，连续两次或者累计三次拒不接受区人力资源和社会保障局或者其指定机构介绍的适当工作或者提供的培训的； 失业人员符合下列情形之一的，视为重新就业：1、已领取营业执照，从事个体经营或兴办经济实体的；2、与用人单位签订劳动合同的；3、连续从事有一定收入的工作达半年以上的，且月收入不低于当地最低工资标准的。 （三）骗取工伤保险待遇行为 1、以未参保员工冒充已参保员工身份，向区社保局申领工伤保险待遇的； 2、在员工发生工伤后才为该员工办理工伤保险参保手续，并伪造证据或隐瞒该员工的真实情况，以骗取工伤保险待遇的； 3、通过提供虚假的供养关系或无生活来源证明骗取工伤保险供养待遇的； 4、非因工受伤、不具备或丧失享受工伤保险待遇资格或条件而通过伪造证据，虚构事实，骗取工伤保险待遇的； 5、伪造证据，使区社保局提高工伤保险待遇支付标准，导致工伤保险基金流失的； 6、医疗（康复）机构、辅助器具配置机构等有关单位，为用人单位或员工个人提供虚假证明或票据，导致产生骗取工伤保险待遇的行为或结果的； 7、医疗（康复）机构将治疗工伤所需的费用中不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，冒充符合国家规定标准，从工伤保险基金中支付导致工伤保险基金流失的；（四）骗取基本医疗保险待遇行为 1、医疗机构或参保人以做假帐单、假病历、假处方、假检查化验报告、假疾病诊断证明和挂名住院等手段，骗取基本医疗保险（住院和门诊）待遇的； 2、医疗机构或参保人以虚开住院或门诊医疗收费收据等方式，骗取基本医疗保险（住院和门诊）待遇的； 3、冒名就医，导致基本医疗保险（住院和门诊）基金流失的； 4、参保人伪造资料、隐瞒事实真相以骗取医疗、生育保险待遇的；5、利用医保卡套取现金的;6、其他医疗机构、药店冒充社保定点机构进行医保卡刷卡消费的;7、任何单位或个人违规重叠开药、将不应纳入医疗报销范围的药品、医疗服务项目等纳入报销范围等行为，导致基本医疗保险（住院和门诊）基金流失的;（五）其他违法、违规手段骗取社会保险待遇的行为。举报方式第六条 区社保局应当开设社会保险基金监督电话，向社会公布监督电话号码、传真号码、邮箱地址、通讯地址和受理举报的范围。举报人可采用上门、电话、电报、传真、信函、电子邮件等方式举报。举报处理 第七条 区社保局根据职责分工、属地管理的原则负责受理、查处举报事项，对查证属实的举报事项被举报人拒不接受整改的，移交区人力资源和社会保障局进行处理，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。 第八条 对于举报事项，区社保局应在收到举报后5个工作日内作出受理或不予受理的决定。对不予受理的举报，应当及时告知举报人并说明不予受理的理由。 第九条 凡符合受理范围的举报，区社保局应当自受理举报之日起30日内办结。对情况复杂的经本部门分管领导审核批准，可以适当延长办理期限，但延长期限最长不得超过30日。 举报人要求答复本人所举报案件办理结果的，应当将办理结果告知举报人。奖励条件 第十条 举报人举报事项同时符合下列情形的，给予奖励： （一）有明确的违反社会保险基金支付规定、违规获取社会保险基金的行为主体； （二）向区社保局实名举报; （三）举报人提供的事实、证据事先未被区人力资源和社会保障局、区社保局、区卫生和人口计划生育局等政府有关政府职能部门掌握； （四）举报的情况经查证属实；奖励对象 第十一条 举报奖励对象是署名的举报人，举报人领取奖金时，应携带身份证或者其他有效证件。对提供姓名、联系方式不真实、不准确的举报人不予奖励；对同一事实有多个举报人的，对第一举报人进行奖励，举报顺序以受理举报的时间为准，但其他举报人提供的情况对查清违规行为有重要作用的，可以酌情给予奖励。对同一事实联名举报的，视为一位举报人进行奖励。奖励标准第十二条 符合奖励条件的，按照下列标准给予奖励: （一）查实骗取社会保险待遇金额在5千元（含5千元）以下的，给予举报人100元奖励； （二）查实骗取社会保险待遇金额在5千元以上、2万元（含2万元）以下的，给予举报人300元奖励； （三）查实骗取社会保险待遇金额在2万元以上、3万元（含3万元）以下的，给予举报人500元奖励； （四）查实骗取社会保险待遇金额在3万元以上、5万（含5万元）元以下的，给予举报人1,000元奖励； （五）查实骗取社会保险待遇金额在5万元以上、10万元（含10万元）以下的，给予举报人2,000元奖励； （六）查实骗取社会保险待遇金额在10万元以上的，按骗取社会保险待遇金额的2%进行奖励，但奖励金额最高不超过5,000元; 对举报案情特别重大且追回骗取社会保险待遇数额在50万（含50万元）元以上的，在上述奖励金额最高标准的基础上，对举报人可以再增加5,000元的奖励; （七）凡举报定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险有关法律、法规规定，经查实情节比较严重且被区人力资源和社会保障局、区卫生和人口计划生育局、区社保局等政府职能部门通报批评的，给予1,000元的奖励; 经查实情节特别严重且被以上区政府有关职能部门暂停或取消医疗保险定点资格的，给予2,000元的奖励;恶意举报行为第十三条 对恶意举报、编造违规事实的行为，区社保局将依据有关规定追究举报人的责任；造成严重后果、涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。奖励流程 第十四条 区社保局在举报案件结案后十个工作日内，填写禅城区社会保险待遇举报奖励审批表，提出奖励对象和奖励金额，并注明有关事项，按照程序核实后，通知举报人签领奖金。第十五条 举报人领取奖金时，应当携带身份证或者其他有效证件。举报人自收到奖励通知之日起，两个月内未领取奖金的，视为自动放弃。奖励资金来源和管理第十六条 举报奖励所需资金由区社保局在区财政专项预算经费中安排或在区财政划拨的社保基金征收经费中列支，并接受区财政局、区政务监察和审计局的监督。第十七条 奖励资金不得在各项社会保险基金中列支。保密制度 第十八条 区社保局及其工作人员受理、办理举报案件时，应当遵守以下保密规定： （一）不得私自摘抄、复制、扣押、销毁举报材料； （二）严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等情况； （三）不得向被举报单位和被举报人出示举报材料； （四）对匿名的举报材料不得鉴定笔迹； （五）宣传报道和奖励举报有功人员，除征得举报人的同意外，