修订版恶性肿瘤的康复-医学PPT课件.ppt

癌症康复、疼痛康复,1,癌（cancer),Cancer一词来源于拉丁语,原意是“螃蟹”，癌被描绘成了横行霸道的螃蟹。,2,我国每年癌症发病人数约160万。癌症致死原因第1位。2000年中国主要死亡原因死因构成比恶性肿瘤27.23脑血管病20.81心脏病16.49呼吸系病12.77损伤和中毒6.69消化系统3.37,3,我国常见的恶性肿瘤有肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌最为多见，占全部恶性肿瘤的7080。,4,癌细胞的特性,5,肿瘤细胞的缘起,6,癌的发生与致癌剂,7,各种物理的、化学的致癌因素,8,致癌病毒的发现,9,肿瘤发生中的遗传现象,10,癌基因学说的创立,11,原癌基因的种类,12,肿瘤的防治基础,13,癌肿形成的几种主要因素,14,精神因素与癌症,15,饮食与防癌,16,具有抗癌作用的食物,17,具有抗癌作用的食物,18,具有抗癌作用的食物,19,具有抗癌作用的食物,20,肿瘤的治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,生物治疗,中医治疗,其它治疗（康复治疗）,21,手术治疗,是一种最古老的治疗方法、最有效的方法。60%以手术治疗为最有效的方法。90%用手术作为诊断及分期的工具。手术治疗在观念上有了很大的改变。手术治疗作为单一的治疗手段的实践已经过去。,局部治疗,22,手术治疗,在选择肿瘤手术治疗时应注意的基本问题：1.正确选择那些病人可以用手术治疗作为主要治疗手段。2.考虑手术后局部控制情况以及功能损伤间的关系。3.选择最佳的综合治疗方案控制局部病灶，防止远处转移。,23,根治性手术治疗：对原发灶的广泛切除+周围淋巴转移区的切除,例如：乳腺癌根治术：全乳腺，胸大肌，胸小肌，腋下脂肪组织，淋巴组织。,手术切除的范围要考虑肿瘤的生物学行为皮肤的基底细胞癌为局部的浸润性生长很少有淋巴道转移不必作区域淋巴结的清扫,手术治疗,24,放射治疗,通过放射线（X射线、射线等）达到对肿瘤组织的杀灭，包括原发肿瘤和转移肿瘤。70%以上的肿瘤病人需要进行放射治疗。根治性放疗辅助性放疗姑息性放疗,局部治疗,25,放射治疗,根治性放疗以放射治疗为主要治疗手段，以达到根治肿瘤的目的。常见的肿瘤：鼻咽癌宫颈癌早期喉癌其他恶性肿瘤由于医学等原因不能手术治疗的可以通过放射治疗达到根治的。,26,辅助性放疗术前放疗减小肿瘤的体积，利于手术术中放疗消灭肿瘤的残余病灶术后放疗消灭肿瘤的残余病灶,放射治疗,27,姑息性放疗对于不能根治的恶性肿瘤，有时可以通过放射治疗达到缓解症状，减轻病人的痛苦，延长生存时间的目的。骨转移脑转移肿瘤引起的大出血宫颈癌、鼻咽癌等肿瘤引起的梗阻上腔静脉压迫综合症,放射治疗,28,放射治疗的主要设备：体外放疗直线加速器（X线、电子线、中子、质子）钴-60治疗机（射线）深部X线治疗机近距离放疗后装治疗机（192Ir、60Co、139Cs）放疗的辅助设备模拟定位机(X线、CT)治疗计划系统其它辅助设备,放射治疗,29,医用直线加速器,30,X线模拟定位机,31,CT模拟定位机,32,治疗计划系统,33,通过化学药物达到对肿瘤组织的杀灭的目的，包括原发肿瘤和全身转移肿瘤。主要是对（可能）出现的全身转移。以化疗为主要治疗方法的肿瘤辅助化疗、新辅助化疗姑息性化疗,全身治疗,化学治疗,34,以化疗为主要治疗方法的肿瘤白血病、恶性淋巴瘤、骨髓瘤等,在病情的不同阶段往往需要配合其他的治疗方法。如放射治疗、生物治疗等。,化学治疗,35,辅助化疗、新辅助化疗辅助化疗：术后化疗新辅助化疗：术前化疗姑息化疗缓解症状，改善生活质量。,减少远处转移,缩小肿瘤以利于手术切除，减少远处转移,化学治疗,36,生物治疗,通过生物药物达到对肿瘤组织的杀灭及抑制的作用，包括原发肿瘤和全身转移肿瘤。目前还不是根治性治疗的方法。,全身治疗,目前最有前途的是分子靶向治疗,37,分子靶向治疗：目前已用于临床的药物有：Herceptin(Trastuzumab，贺赛汀)Rituximab(美罗华)Glivec(STI51，格列卫)Iressa(ZD1839，Gefitinib),生物治疗,38,病情稳定，进入康复期贯穿于恶性肿瘤患者的诊断、治疗、治疗后、终末期临终关怀的全过程,康复治疗,39,康复评定(一)躯体功能的评定生活能力+各系统功能(二)癌痛的评定(三)心理评定焦虑、抑郁量表(四)营养评定(五)生活质量评定生活质量问卷,40,【康复目标】1预防性康复2恢复性康复3支持性康复4姑息性康复防止进一步发展提高生活质量延长生存时间缓解并发症,41,【康复治疗】,(一)躯体康复提高生活能力、提高生活质量1功能性康复适量运动和作业活动避免涉及肿瘤侵犯的部位和手术切口。能下地活动者低强度的有氧运动长期卧床后防止直立性低血压不能下床的患者床上进行肢体的被动活动，保持关节活动度，防止血栓等并发症针对性的功能训练乳癌根治术后肩关节活动受限骨肿瘤截肢假肢功能训练肺癌术后呼吸训练骨转移癌肢具2形体康复,42,(二)癌痛康复,43,(三)心理康复,1阶段性康复心理康复应贯穿于恶性肿瘤治疗的各个阶段。(1)确诊前后：震惊、恐惧、抑郁、悲观否认、淡漠正确对待肿瘤，接受治疗，配合治疗经济、家庭、工作(2)治疗前后：疑惑、恐惧(3)终末期：悲观绝望临终关怀2康复方法个别+集体倾听+鼓励(1)行为训练：干预减轻症状(2)音乐治疗：辅助疗法，放松(3)认知疗法：理性看待癌症(4)艺术治疗：培养积极情感，减轻痛苦,44,45,(四)物理因子疗法压力疗法热疗+冷料针对癌痛的理疗,46,(五)营养疗法增加食物中热量和蛋白质的比重热量10461464kJ(kgd)，蛋白质12g(kgd)，非蛋白热量中脂肪乳剂来源热量应占50左右，这有利于补充必须脂肪酸，降低营养液的渗透压。肿瘤患者中能经口吸收者，除蛋白质摄人量较多外，脂肪、矿物质、维生素、微量元素摄人减少，糖类尤其不足，要补充静脉液体和多种维生素，化疗全肠外营养,47,(六)康复教育心理、生理、社会了解病情树立战胜恶性肿瘤的信心，参与治疗方案中不了解病情家属宣讲,48,辅助支持疗效好,中医治疗,49,疼痛的康复,50,疼痛的概念,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤从生理的观点看，疼痛是机体的一套报警系统，保护机体免受进一步的损害过于强烈和持续时间过长的疼痛，对人体是一种恶性刺激，会给病人带来心身的痛苦,51,不能自理的症状,癌症以外的病理因素,治疗的副作用癌症,失去了社会地位失去了工作,威望和收入失去了在家庭中的作用慢性疲劳和失眠忧郁无依无靠的感觉失望毁容,身体因素,总的疼痛,烦脑的官僚主义朋友不来探视诊断延误愤怒无用的医生寡言的医生没有医生治疗失败易怒,对医院的恐惧害怕疼痛担心家庭家庭经济害怕死亡失去尊严及对身体的控制力精神不实关于未来的不确定性对现今丧失信心,焦虑,疼痛：社会生物心理模式,52,流行病学,疼痛是人群中比较常见的问题，是人们就医最常见的原因之一。疼痛在普通人群中的发生率为2045，其中英国为11，加拿大为11，新西兰为1424，瑞典为40，美国为245,53,病理生理,1痛感受器广泛分布于皮肤、角膜、血管壁。2疼痛传导通路(1)新脊髓丘脑束：只在高等动物和人类的脊髓丘脑束中存在(2)旧脊髓丘脑束：除人类外也见于低等动物(3)旁中央上行系统：(4)背索多突触系统：(5)内脏痛的传导通路：3疼痛调控,54,疼痛的机理,有害刺激,局部组织损伤,痛感受器,疼痛中枢,55,疼痛的原因,由癌症本身引起（80%）,与癌症治疗有关（10%）,手术后：切口瘢痕，神经损伤，患肢痛,肿瘤压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变,放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病,与癌症相关（8%）,与癌症无关（8%）,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,身体因素,社会-心理因素,恐惧,焦虑,抑郁,愤怒,孤独,56,临床特征,急性疼痛持续时间较短的疼痛，与手术创伤、组织损伤有关慢性疼痛弥散、长期、反复、抑郁、多重成瘾性癌性疼痛,57,疼痛的评定,病人说痛，就是痛。病人说有多痛，就有多痛。,58,疼痛评估的原则和步骤,相信患者的主诉（疼痛是主观的）对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面，详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度,59,疼痛评估,1、疼痛部位及范围2、疼痛性质3、疼痛程度：视觉模拟法（VAS）0-10数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）4、疼痛发作相关因素5、疼痛对生活质量的影响6、疼痛治疗史,60,评估疼痛程度的分级法（1）,视觉模拟法（VAS、划线法）划一条横线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表是剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一条交叉线无痛最剧烈疼痛使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相应的数字代表疼痛程度。,61,评估疼痛程度的分级法（2）,数字分级法（NRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为不痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛,NRS10cmNopain/WorstPainScale012345678910NoPainWorstPain,62,6,7,12,18,24,9,0,1,2,3,4,5,6,8,10,63,评估疼痛程度的分级法（3）,简易疼痛程度的分级法（VRS）0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,64,疼痛影响面容表,DCBA,FGHI,E,65,疼痛评价和记录方法,首次疼痛评价详细病史体格检查社会心理评价适当的诊断检查疼痛评价的连续性开始治疗后定时评价并记录疼痛每一次新的疼痛出现时每一次药物或非药物治疗后以适当间隔评价并记录疼痛,66,康复治疗,【康复目标】缓解疼痛降低耐受性与成瘾性提高生活能力和生存质量减轻家庭和社会的负担急性慢性癌痛,67,急性疼痛康复,68,急性疼痛的定义,国际疼痛研究协会（IASP）的定义为：近期产生且持续时间较短的疼痛，通常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关。急性疼痛是影响患者康复的一个重要因素，同时也是许多疾病的一个主诉。,69,一、常见的急性疼痛,手术后疼痛：切口的创伤，内脏器官损伤、引流物的刺激治疗的现状不容乐观分娩痛：妇女一生中最剧烈的疼痛。随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止。外伤痛或运动伤痛：造成机体组织损伤的各种因素导致不同程度的疼痛。,70,一、常见的急性疼痛,烧伤、烫伤痛：是特殊类型的外伤痛，疼痛呈持续性，程度较剧烈。疾病状态相关痛：不同组织器官的炎性、缺血引起的疼痛，如急性心梗、急性胰腺炎、急性关节、肌肉痛等。急性神经痛：神经受刺激或压迫产生的疼痛，疼痛性质如刀割，闪电或撕裂样痛，程度剧烈，病人不能忍受。,71,急性疼痛的认知,急性疼痛服务中心(APS)第一个急性服务中心成立于1986年华盛顿大学，因其能够更好的规范和组织急性疼痛治疗，目前已在一些国外医院流行，在疼痛治疗中起着越来越重要的作用。一般由医疗和护理人员组成。由于许多技术和知识都是由麻醉方法发展而来，因此麻醉医生被认为组建和管理急性疼痛服务中心的最佳人选。,72,急性疼痛的认知,手术后镇痛麻醉医生根据手术创伤的大小，选择个体化镇痛方法由麻醉医师建立病人随访记录单,评价疼痛效果。外科医师及病房护士参与镇痛管理，对术后24小时的第五生命体征监测、随时与麻醉医师联系调整和补充镇痛方案。即使采用了术后镇痛的措施，仍有80的患者主诉疼痛,73,手术后的急性疼痛常常可能演变成慢性疼痛如何有效地控制手术后疼痛，尽可能减少术后持续性疼痛甚至慢性疼痛的发生率，已成为临床思考和有待解决的问题。,74,目前观点认为，疼痛治疗宜尽早进行。疼痛感受一旦形成，随着时间的推移，其治疗则越发困难。,75,二、急性疼痛治疗的原则,消除病因、提供快速强效止痛、尽量使患者舒适满意。重视对患者的教育和心理疏导加强评估和随访随访不局限于疼痛本身，应观察患者全身情况的变化，包括患者对疼痛的生理反应以及疾病带来的体征，以免贻误病情。,76,二、急性疼痛治疗的原则,疼痛治疗宜尽早进行，彻底镇痛。持续的伤害性刺激能够使中枢神经系统致敏，致敏后神经元对疼痛刺激的阈值降低,使疼痛的强度和持续时间增加。中枢致敏一旦形成，就会增加疼痛治疗的困难。提倡联合镇痛阿片类药物一直是治疗中、重度急性疼痛的首选药物，为减少阿片类药物的副作用，提倡联合使用其他具有镇痛协同作用的药物，如对乙酰氨基酚，非甾类消炎药，可乐定，氯胺酮等。,77,二、急性疼痛治疗的原则,个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大，因此，镇痛方法应根据不同患者的反应因人而异。不断地观察和评估疼痛的变化以及不良反应的发生情况是调整镇痛方案的依据。,78,三常用药物：三阶梯治疗原则,非阿片类辅助药,弱阿片类非阿片类辅助药,强阿片类非阿片类辅助药,重度疼痛,中度疼痛,轻度疼痛,按阶梯给药：按疼痛的程度由弱到强选择止痛药物,79,三常用药物（NSAIDs）,非甾体类消炎药（NSAIDs）单独使用可用于轻度一中度疼痛镇痛，是癌痛的三阶梯疗法的第一阶梯用药。它主要作用于外周，而不是中枢神经系统，可以单独使用也可以作为其它镇痛药的辅助用药。,80,三常用药物（NSAIDs）,禁用于有消化性溃疡、胃炎、肾功能不全、出血倾向的病人。注意避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种。,81,三常用药物阿片类药物,阿片类镇痛药是目前临床上治疗急、慢性疼痛最常用的药物之一术后镇痛的主要药物对癌性和非癌性疼痛有一定疗效,82,常用阿片类药物的特点,83,阿片类药临床药理特点,镇痛作用药效强度芬太尼吗啡度冷丁7012011/61/10镇静作用镇痛剂量下,阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用,84,85,阿片类药临床药理特点,心血管系统芬太尼:可使心动过缓,不抑制心肌收缩力,大剂量不引起组织胺释放,一般不影响血压。吗啡:心动过缓,组织胺释放,体位性低血压。度冷丁:体位性低血压,心肌抑制。,86,阿片类药临床药理特点,呼吸系统阿片药物抑制呼吸中枢对CO2的反应性。消化系统顽固性便秘直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体。作用脑干相关部位的阿片受体,通过植物神经调节产生作用。恶心呕吐药物刺激延髓化学感受器。体位性低血压。药物直接作用于胃肠道。,87,阿片类药临床药理特点,泌尿系统尿量减少,尿潴留。影响抗利尿激素的释放。尿道平滑肌痉挛。,88,三常用药物,NMDA受体拮抗剂如氯胺酮其他辅助药物，如抗惊厥药和抗抑郁药等,89,四、常用的方法,口服给药方便易于接受适合轻度疼痛肌注给药为传统的术后镇痛常用方法静脉给药镇痛效果快血药浓度有波动大PCA给药病人自控镇痛个体化镇痛椎管内给药,90,术后多模式镇痛,病人自控镇痛(PCA)技术，成为过去十多年来临床最常用的术后镇痛方法之一。同时促进了医疗目的吗啡用量的提高，明显改善了手术后患者的生活质量,91,慢性疼痛治疗,92,慢性疼痛和持续性疼痛持续性疼痛是指中度到重度，在特定情况下不能自行缓解的疼痛，可能伴有抑郁、焦虑等改变，如不及时治疗，持续6个月以上，即成为慢性疼痛。,93,慢性疼痛治疗原则：慢性疼痛：生活质量降低，躯体功能障碍，残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至自杀企图。治疗目的：减轻疼痛，改善功能。,94,慢性疼痛的最常见原因：背痛、颈痛、头痛、口面痛神经病理性疼痛纤维肌性疼痛骨骼肌和风湿痛,95,周围神经病性疼痛（多发性神经病痛）常因小神经纤维受累所致，见于糖尿病，血管炎，AIDS，尿毒症，毒物和药物中毒，淀粉样变性。有10%糖尿病患者有神经性疼痛，涉及颅神经，胸腹神经，肢体末梢，疼痛常持续数周到数月。,96,纤维肌痛（FM）指非骨关节的广泛平滑肌痛，并有触痛点。美国风湿学会的诊断要点为：身体两侧广泛痛（腰或腰以上的中轴线骨骼肌痛）超过三个月，胸11-胸12双侧触痛。可能伴有头痛、抑郁、焦虑、刺激性排便、植物神经紊乱、神经内分泌改变等。,97,非药物治疗理疗（运动计划）、针刺、冷热疗精神治疗经皮电神经刺激脊髓电刺激神经阻滞治疗,98,【康复治疗】,(一)运动疗法纠正骨骼肌力量的紊乱关系以止痛。(1)医疗体操(2)关节松动术：(3)治疗性锻炼：瑜伽热敷训练冷敷,99,(二)物理因子疗法,1经皮神经电刺激方法低频镇痛直流电Mg+2其他电刺激疗法(1)刺激脊髓白质后索：在后索埋藏刺激电极，患者自己控制刺激器，主要治疗灼痛。(2)刺激与镇痛相关的脑区：,100,3热敷亚急性和慢性阶段增加血流和代谢率，减少关节僵硬、肌痉挛和疼痛慢性炎性疾病造成的关节僵直亚急性和慢性黏液囊炎、腱鞘炎和肱骨上髁炎,101,(四)外科疗法,化学药品、永久性、破坏周围神经、脊神经根、交感神经系统，神经切断术、神经根切断术、交感链切除术及皮质毁损术等短期缓解，随后会出现新的顽固性疼痛。,102,(五)心理疗法,分散注意力、身心放松，降低中枢敏感，解除对疼痛的注意。1生物反馈疗法和放松疗法2操作性条件技术3认知技术和催眠术,103,(六)感觉性控制(PCA)(七)中医疗法1针灸疗法2推拿疗法,104,癌性疼痛的康复,105,癌痛与生活质量,疼痛是要求“安乐死”的第二原因消除疼痛是对癌痛患者最大的关爱控制癌痛与提高生活质量（QOL）癌痛：全方位疼痛控制癌痛：可以改善患者的身心状况，提高生活质量,106,【康复治疗】,控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天,107,目的（1）,用现有的办法，大部分癌痛可以得到缓解消除药物止痛会导致成瘾的恐惧心理让医务人员了解：癌痛伴随疾病本身又伴随治疗过程癌痛会随时间而变化癌痛可同时由多种原因引起如不及时缓解疼痛，病人的生理、心理、社会交往与精神均会受到影响,108,目的（2）,医务人员对癌痛要做出迅速有效的评价、诊断和治疗引导患者及家属及时报告新疼痛或未缓解疼痛提供一些癌痛的治疗模式提供有关麻醉品治疗癌痛的信息，将医疗上合法用药与非法滥用药品区别开来了解癌痛治疗相关的医疗卫生政策,109,癌痛的发病率,110,控制疼痛的重要性,未缓解的疼痛可引起不必要的痛苦除减轻病人痛苦外，对轻度疼痛进行控制也是非常重要的,111,癌性疼痛的康复,1药物疗法2物理因子疗法3放射疗法对恶性肿瘤本身有一定的控制和治疗作用，对癌痛(尤以骨转移的癌痛)有较好、较快的止痛效果。4神经阻断和神经外科疗法5心理疗法6耐力训练,112,三阶梯止痛方法,非阿片类辅助药,弱阿片类非阿片类辅助药,强阿片类非阿片类辅助药,重度疼痛,中度疼痛,轻度疼痛,113,对待晚期疼痛病人的态度,过去（错误的）基本上是放弃的态度，无任何工作可做即使做些工作也是徒劳无益道德观念上的错误,现在（正确的）应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明,树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键,114,2.对癌痛的认识,过去（错误的）认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免的满足于部分缓解,现在（正确的）疼痛可以完全缓解癌痛90%以上可完全缓解疼痛应给予满意的控制,树立正确观念是