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_广播电视大学人才培养模式改革和开放教育试点毕 业 论 文题 目 加速康复外科理念在肝癌患者围手术期治疗的效果观察 学生姓名 学号 入学时间 2012秋 专业 护 理 学 指导教师 试点单位 开放教育学院 重 庆 广 播 电 视 大 学 2014年 9月 20日精品资料材 料目录1指导任务书（ 2 ）2指导记录表（ 3 ）3写作提纲（ 4 ） 4论文提要（ 5 ）5论文正文 （ 69 ）6参考文献（ 10 ）7指导教师情况及评语（ 11 ）8答辩记录表（ 12 ）9审查意见（ 13 ）加速康复外科理念在肝癌患者围手术期治疗的效果观察写作提纲(一) 资料与方法1.临床资料2.治疗方法 (1). 常规治疗组(2). 康复治疗组(二) 结果(三) 讨论(四) 结论加速康复外科理念在肝癌患者围手术期治疗的效果观察摘 要：目的：观察在肝癌患者围手术期应用加快康复外科治疗的效果，探讨肝癌手术患者的优质治疗。方法：选择近5年于我院实施手术治疗的肝癌患者84例，将患者分为康复治疗组和常规治疗组，常规治疗组42例患者采用肝癌患者围手术期常规治疗，康复治疗组42例肝癌患者在常规围手术期治疗的基础上采用加快康复外科治疗，对比两组肝癌患者围手术期的治疗效果。结果：采用快速康复外科治疗的患者术后2d、5d肝功能恢复情况显著优于常规治疗组，P0.05；康复组患者术后一般情况显著优于常规治疗组，P0.05。1.2 治疗方法1.2.1 常规治疗组 对42例患者采用肝癌患者围手术期常规治疗。手术前治疗：指导患者常规禁食8-12小时，禁饮4小时，及排空胃肠道。熟悉患者病历资料，并向患者进行常规术前宣教，予患者常规心理治疗。完善心电图、肝肾功能等相关必要检查并排除不合适做手术的患者，签署知情同意书。准备相关药品及器械。手术开始前治疗：排除义齿及松动牙齿，打开静脉通道，监测患者的生命体征，吸氧，按需要对患者插导尿管，根据麻醉类型协助患者摆放体位，并保护患者防止其从手术台上摔下来。安置体位时，注意保护患者的隐私，尽量避免直接暴露患者的身体。语言要通俗易懂及注意说话技巧3，举止优雅，着装整洁，面带微笑。术中治疗：予术者器械准备、按要求改变患者体位、补充及更换液体，严密观察病人的基本情况，每隔三分钟记录一次病人的生命体征、血氧饱和度及异常情况并做好应对不良反应准备。整个手术过程中，给予患者人文关怀。手术结束后治疗：协助患者过床，常规复苏治疗至患者神志完全清醒及无明显不适后送回病房进行后续治疗，同时向患者家属解释本手术的基本情况。术后治疗：术后12天内查看患者切口恢复情况、各种管是否堵塞、引流液的色和量、镇痛效果及并发症等情况，协助患者翻身、拍背、咳痰，鼓励患者下床活动,观察患者胃肠道功能恢复情况，若胃肠恢复蠕动、肛门排气排便且无腹痛腹胀，可进食流质食物，然后是半流质食物，再到普通食物。 1.2.2 康复治疗组 对42例肝癌患者在常规围手术期治疗的基础上采用加快康复外科治疗，一般治疗如常规治疗组。加快康复外科治疗：于术前2d予患者实施详细心理治疗，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪或心理，向患者介绍手术流程指导患者配合围手术期的治疗和治疗，告知患者手术医生具有较高的操作技术及手术的必要性。术前禁食禁饮较常规治疗组宽松，为术前6h禁固体食物及4h饮500ml 10%的葡萄糖液。术中室温调节在2526摄氏度，患者体温保持37摄氏度，5060%的湿度范围内4。不予患者置入导尿管和胃管，腹腔引流管视术中出血量及止血情况而定是否留置，术后患者出现尿潴留则予导尿，各种管道视引流液的色、量及性质而决定拔除时机。患者无明显不适，术后4h可饮水，12h可进食流质食物。鼓励患者尽早床上活动(术后6h)及下床活动(术后1d)，开始如伸展四肢等，然后活动强度可循序渐进，从而避免深静脉血栓形成5。术后23天患者体温、进食正常，切口无感染，可自行活动及镇痛满意即可达出院标准。观察记录两组患者的肝功能恢复情况(谷丙转氨酶ALT、总胆红素TBIL、白蛋白ALB、血糖GLU)，及术后一般情况(包括肛门排气时间、下床活动时间、住院时间及住院支出等指标)。1.3 统计方法 采用SPSS17.0软件，定量资料采用t检验，以(s)表示，检验水准取P=0.05，2 结果84例肝癌手术患者均顺利完成手术，在围手术期间无严重并发症或不良反应，无失访病例。两组肝癌手术患者术后2d肝功能恢复情况对比如表一；两组肝癌手术患者术后5d肝功能恢复情况对比如表二；两组肝癌手术患者术后一般情况对比如表三。表一 两组患者术后2d肝功能恢复情况对比(s)组别nALT(U/L)TBIL(mg/L)ALB(mol/L)GLU(mmol/L)常规治疗42338.344.138.25.930.94.68.01.3康复治疗42289.940.830.56.633.84.37.41.1t值5.195.572.972.28P值0.0010.0010.0040.025注：采用快速康复外科治疗的患者术后2d肝功能恢复情况显著优于常规治疗组，P0.05。表二 两组患者术后5d肝功能恢复情况对比(s)组别nALT(U/L)TBIL(mg/L)ALB(mol/L)GLU(mmol/L)常规治疗42130.935.434.73.431.02.26.81.1康复治疗4279.128.822.36.934.82.86.31.0t值7.3410.176.812.17P值0.0010.0010.0010.033注：采用快速康复外科治疗的患者术后5d肝功能恢复情况显著优于常规治疗组，P0.05。表三 两组肝癌手术患者术后一般情况对比(s)组别n肛门排气(h)下床活动(h)住院时间(d)住院支出(元)常规治疗4249.11.753.816.711.93.132560.83121.1康复治疗4224.62.427.98.19.02.325645.34003.8t值53.028.814.798.69P值0.0010.0010.0010.001注：采用快速康复外科治疗的患者术后一般情况显著优于常规治疗组，P0.001。3 讨论 加速康复外科(fast-track surgery，FTS)理念近年来在外科手术患者的围手术期治疗中应用越来越广泛，该理念主要是在患者围手术期间减少患者生理和心理上的创伤而减少围手术期的应激反应和不良并发症1，从而缩短患者术后康复所需的时间。围手术期患者的应激反应可来自于焦虑、恐惧、饥饿、麻醉、手术及疼痛等刺激6，可影响患者术后的康复时间，增加不良并发症发生的风险，从而给患者及家属带来各种负担。故有必要减少患者围手术期间的应激反应，尤其是肝癌患者各项生理机能有不同程度损害，增加了围手术期的不安全因素及治疗难度。 国外学者认为，术前6h禁固体食物及4h饮500ml10%的葡萄糖液并不会引起饱腹而增加麻醉的风险，同时可显著减少常规术前禁食引起的应激反应7，还可防止患者术后胰岛素抵抗8。肝癌患者的手术由于未对消化道进行操作，故对一般患者按照传统术前准备胃肠道是没有必要的，但对于长期便秘的患者则予口服石蜡油防止发生肝性脑病。肝癌患者在手术中体温过低可导致凝血酶活性降低，从而增加术中出血量且有发生心律失常的风险，故应保持患者体温在3637摄氏度为宜。肝癌切除的手术中，若病灶及肝切面处理较完美，则可有效减少术后引流量，甚至有学者主张肝部分切除的患者不予常规放置引流管9，但对于止血效果及创面处理不满意的患者，则应术后引流，24h后根据引流液的色、量及成分决定拔除时机。肝癌患者术后尽早活动及进食具有积极意义，早期活动有利于各项机能的恢复从而避免深静脉血栓的形成5，早期进食可刺激迷走神经兴奋，有利于胃肠道的消化功能恢复，不到有利于患者恢复体力还可避免菌群不平衡。总之，对于肝癌手术患者的围手术期尽量减少对患者的生理和心理应激是快速康复外科治疗重要环节。 本研究中，康复治疗患者术后2d、5d肝功能恢复情况显著优于常规治疗组，P0.05，说明在围手术期对肝癌手术患者实施快速康复外科治疗，有利于术后谷丙转氨酶、总胆红素、血糖的降低及升高患者的血清白蛋白，有利于肝功能恢复正常；采用快速康复外科治疗的患者术后一般情况显著优于常规治疗组，P0.001，说明在围手术期对肝癌手术患者实施快速康复外科治疗，有利于患者为肠道功能恢复从而缩短术后肛门排气时间，生理机能加快恢复可使患者尽早下床活动，从而减少住院天数及减轻患者及家属的经济负担。4 结论 对肝癌手术患者在围手术期实施快速康复外科治疗是安全有效可行的，可有效促进患者胃肠功能及肝功能恢复，有利于加快患者康复出院及减少住院治疗的经济负担单。参考文献1 Kehlet H,Wilmore DW. Evidence -based surgical care and the volution of fast track surgeryJ.Ann Surg,2008,248(2):189-198.2 Wind J, P olle SW, Fung Kon Jin PH, et al, Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery J. Br J Surg, 2007,93 (7) : 800-809.3 Pagana KD.7 tips to improve your professional etiquette.J.Nursing management,2010,41(1):45-48.4 戴素良.手术室治疗相关危险因素的分析J.中国实用治疗杂志,2011,27(18):56-57.5 毛学惠,张静静,佘广燕等.腹腔镜辅助远端胃癌根治术165例效果观察J.现代治疗杂志,2011,17(20):11-12.6 杨湘红,刘文领,李娜等.做好围手术期心理治疗減少围手术期应激反应J.河南外科学杂志,2010,16(5):107-108.7 Soop M, Nygren J, Myrenfors P, et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistanceJ.Am J Physiol Endocrinol Metab ,2001,280(4):576-583.8 Koea JB, Young Y, Gunn K, et al. Fast track liver resection; the effect of a comprehensive care package and analgesia with single dose in trathecal morphine with gabapentin or continuous epidural analgesiaJ. HPB Surg, 2009,161(12): 27.9 Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Routine abdominal drainage for uncomplicated liver resectionM.Cochrane Database Syst Rev,2007,18(3):6-232.毕业设计(论文)指导教师情况及评语指 导 教 师 基 本 信 息姓 名学 历专 业职 称年 龄毕业院校职 业工作单位指 导 教 师 评 语论文成绩 指导教师（签名）： 年 月 日毕业设计(论文)答辩记录表答辩学生： 学号： 专业： 治疗学