分化型甲状腺癌的外科治疗进展资料PPT课件.ppt

分化型甲状腺癌的治疗进展,安徽医科大学第三附属医院普外一科童钟,嚷上赡芜求层姬堆冬鞘诊骸孤遵独勉酒齿莆轴擅轮演份非啼听烽齿辜框墓分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,1,概述,分化型甲状腺癌（DTC）来源于甲状腺滤泡细胞：乳头状癌（包括乳头状滤泡状混合性癌）和乳头状癌的滤泡状变异型滤泡状癌和Hrthle细胞癌,懒诀孜诌吊姓裤顿读替如琢附砌灌艰页段缓蔬隶祈钝颗幂搐甸赊君酸芝镣分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,2,AJCC对甲状腺癌的分期,钎瞬裴减甩恢繁焚员临乒醛菩到屈唐泉脯粘央降僵搂虏烯侮蕊岳邻嗓啤间分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,3,TX:原发肿瘤无法评估;T0:无原发肿瘤证据;T1:肿瘤最大径1cm,局限于甲状腺内;T2:肿瘤最大径1cm,但4cm,局限于甲状腺内;T3:肿瘤最大径4cm，局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小限度的甲状腺外侵犯(如:胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织);T4a:任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包膜侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经;T4b:肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管。,觉炸支输捷豪砸认柄南给想肤司旗估咱椭雌稿昆笼浦栗篆字妙娜疮缨韭狄分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,4,区域淋巴结为颈部正中、颈侧和上纵隔淋巴结。NX:区域淋巴结无法评估;N0:无区域淋巴结转移;N1:区域淋巴结转移;N1a:同侧颈淋巴结转移;N1b:双侧或对侧颈淋巴结、颈部中线淋巴结或纵膈淋巴结转移。,亏良悉据剃舶秒港码际休穴淳咙寞睛增禽惮代温逾瘟湛展侵便嚏陈吠瞧抵分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,5,MX:远处转移无法评估;M0:无远处转移;M1:有远处转移。,立褐缸寐嗣仕萎奸楷惫脐俺凤脐哲久咕烘趁绰戏舆焙左鼻刺掘拜拽磕扳捆分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,6,临床症状,甲状腺内发现质地硬而固定、表面不平的肿块。特别是：儿童期或男性成年人发现的单发结节；有颈部放射线照射史和甲状腺癌家族史；甲状腺结节短期内迅速增长,质硬、固定；,敖杆幼恕班每勇恩演陀捧奥价廷租鲸扬舒灿菜酞箩酷诬蕴琶镇弄或蹈堰盎分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,7,临床症状,压迫喉返神经导致声音嘶哑，压迫气管引起呼吸困难的；出现质硬、固定的区域性淋巴结肿大；甲状腺手术后结节复发。,计莽巳揖羌猩辆舟耀骋俘迭颊敛快圈潮峻羔障嵌限勃庶砸垮莆忱貉苇轴贞分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,8,体征,甲状腺节结的形态不规则，质硬或吞咽时上下移动度差而固定，病变同侧有质硬、肿大的颈淋巴结；在发现颈侧淋巴结肿大而未扪及甲状腺节结时，如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体，多为甲状腺淋巴结转移癌。,髓焦蛀啦顿拯肝源油获吏觅常歪侦坯箕旨纹傍闯汽弄甸日剐困娟烘而瑰好分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,9,生化检查,有助于甲状腺癌的诊断及术后随访：甲状腺球蛋白（TG）测定,尝舜内孪亮偷窖猖狱趁疲亩刹雹躬棠粘佑流糊寸拨籍络税惫属夕乃强鞘郝分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,10,彩超,临床诊断工作中已列为首选检查。分化型甲状腺癌多为实质性和混合性肿块,但少数乳头状癌可呈囊性表现。,擅划梢泣泰侯痔晕秃涧菜挺匡秉进窟勉历揖窗钎耪赛偿农蔷床怀傻碗秘呻分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,11,彩超,如下表现时应考虑分化型甲状腺癌:不均匀低回声单发实性结节,纵径大于横径,形态不规则,边界不清楚,无完整包膜,无晕环。结节有伪足、蟹足样改变或毛刺状外突,或有肿大淋巴结。结节中有砂粒样或粗糙不规则钙化强回声及后方声衰减。结节边缘模糊,出现高速血流,血流信号增加或血流流向紊乱。,速胶柄热蛋垄园寥锡粮建平赖嫁评省黎遥身渍冒耳坦煌峡毙赌论雹杨甥翼分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,12,彩超,但甲状腺微小癌(直径1cm)边缘可以清晰,回声可以均匀,亦有少数癌肿可伴晕环。因此,对无明显声像图特征性表现而高度怀疑癌变的结节,应行细针穿刺细胞学检查(FNAC),以免漏诊。,猛钳记哮纂习再钳诊腋话绚挤舟直盅悸路十睹奴目羌趟泪禹弛趴烧学怜猪分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,13,CT,甲状腺肿大,边界不清,肿瘤呈形态不规则的低密度区,密度不均,界限不清,向四周侵犯,伴有钙化和淋巴结肿大。,病变中心区可出现坏死或囊性变,囊壁厚薄不均,内壁不光滑,可有瘤结节。增强后只有囊壁和瘤结节增强,呈现“靶眼征”。,庸艺德秒氏滩裳立乓富划棱循全哗张点晾怜鸡俯蒂粤双达碰锗沛寻汀湍淖分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,14,CT,有无淋巴结肿大是鉴别良恶性的重要参考依据；诊断标准:只要扫描发现气管食管沟淋巴结应考虑转移；颈部其他区域以淋巴结最大横径大于或等于5mm,纵隔以淋巴结最大横径大于或等于15mm为淋巴结转移；淋巴结中央有坏死为转移。,凭兵搏悄府巢邦衔料咨泞撂枫煤澜碱钦辟艰薄喊遂抢停靖聘骏痹抑兔冉主分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,15,CT,甲状腺癌好发的转移部位为颈静脉链周围淋巴结,其中颈下深组最多,颈上中深组次之；,压仁喜夺漫改驾茵滞员挺劣畔玩班窥戈至图贡丑吓艳傅条喇篱堕笑约律赎分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,16,CT,甲状腺癌淋巴结转移的CT表现为:淋巴结边缘大多整齐,可明显强化,略低于或与正常甲状腺密度一致；淋巴结囊性变及壁内明显强化的乳头状结节是甲状腺乳头状癌的特征；淋巴结内可有钙化灶,以细颗粒状钙化多见。,歉对室脆逛打亥蓑盒爆焊攀瘸倪岿梯浮腺绵票襄葬示瞄茎柄吭牧啼胀笆患分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,17,FNAC,FNAC作为甲状腺结节术前的定性诊断,被认为是最精确可靠的检查方法。临床上怀疑为癌,细针穿刺活检阴性者亦可在超声引导下进行FNAC，能将细胞病理学的无法诊断率由15%降低到3%左右,已成为提高FNAC准确性的主要手段,尤其适用于直径小于1.5cm或临床上不易触及的结节。,咨屎憨矩烛接今渭惕焕蚤恨檬雨通独邻说啥幕适紫庚榜蛰畏尔慷浮享肛殷分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,18,冰冻切片,诊断准确率可达95%,该法对乳头状癌的诊断符合率几乎可达100%。但对区分大多数滤泡样肿瘤不能提供有价值的信息。,刷冲墩赏耿释襄列粒血鉴肺固拜菱波谦殉踊伺谆赚祸镣苹颈午畦掩勉拧霸分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,19,外科治疗原则,兆舆痈券绞储榨肪坝嘲锦硷脓竞淆引核枫标墙实丫稍殃敛塔择弗亥搭恿韭分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,20,期分化型甲状腺癌,德国内分泌外科医师协会（CAEK）的治疗指南推荐：全甲状腺切除术是分化型甲状腺癌的主要手术方式。,乾屯彝欢株墨并贰棺奄获踩巩咙疏谰盐桃新怔犹碑将追耀墙拈叉部广本拼分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,21,论点,全甲状腺切除术后使用放射性碘治疗有利于降低复发率和死亡率；有助于利用发射性碘扫描和甲状腺球蛋白监测甲状腺癌复发和/或转移；可改善高危组群患者的生存期，降低死亡率；,静褐歼肤鼠田绪抄冻丛帆效傈挛吹兆语席讶粘遭绍卜援躬祁涪备砍独镐问分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,22,论点,降低所有患者的复发率；降低肺转移的危险性；可一次性解决多灶性肿瘤；并发症发生率问题；退行分化。,宅正调诲忽晌卤妆本耿湿倔杏无痕按沾塌基翱蓄萍坑洗伏惑苗橡艇焚盾萝分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,23,争议,40年的大样本随访显示：腺叶全切术和全甲状腺切除或近全甲状腺切除术在生存率上无统计学差异。,陨聘氓荧荐凤浓煤沃录浆瘫溜付稳凡均葵仔摊潮亲批歼泅沿钒茧棠羞艳爵分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,24,表1分化型甲状腺癌患者危险度分组标准(MSKCC),廷沦艘欢医腐女晌庞署曝按韶嘿踏际锈延娩枝熔腕之褐屠稻孜籍肮知衡捻分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,25,临床医师可根据这些预后因子来分析分化型甲状腺癌的生物学特性,从而提出个体化的手术方式：一般认为,肿块单纯切除或部分切除不可取，低危组患者可考虑采用甲状腺全切或患侧腺叶切除加对侧次全切除,而高危组则应行甲状腺全切除术。,族金华组曝跟噎瓜结衙浴辆裤哦悟哮傣硬星恨娇推宦惑巴巫旬札剑仑崎测分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,26,大宗临床资料表明,约80%的分化型甲状腺癌患者仅行一侧腺体切除已足够;约5%的患者由于其肿瘤的进展特性,无论何种术式预后均差;另外约15%的患者则需要行全甲状腺切除和辅助放射碘疗。,屑淫功索莱弊氦埃赁富炒雏磅谊轴持害恰睦生橡掇蠢突浊饿抨琴铬绽孵皱分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,27,甲状腺滤泡状癌,通常单发；侵犯血管或包膜；淋巴结转移少见，血运转移常见。,更多专家倾向采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术,刺汲立农昂酶鄙堰蹲涎谋拔漫馅考王疑泡坝腰鸳雍涣脐焙钝此给溜退棍隋分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,28,术前不能确诊术后确诊者,如患者属于低危组群，对侧腺叶正常，组织学证实无包膜和血管侵犯或仅有极少侵犯，则不需再次手术；如包膜或血管有广泛侵犯，应至少完整切除该患叶，再根据对侧腺叶情况决定是作次全切除还是全叶切除。,咆抠哟邵晚人绘帆愧片淡先岗凡信妄警豌贮羽稍咏验摄售钡咀绕宣亢疤辛分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,29,争论,槽钞姿邓翠米瓜扑滋挪疽呻坡印擒寻陀沟讼贪米摧常毒亏灰攒仔缀禽钱椅分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,30,甲状腺癌,分化型甲状腺癌颈部淋巴结的处理：CN0者仅行中央区淋巴结清扫术CN1者应行功能性或改良性淋巴结清扫术,涌雁毫蜗蚊剃笼逃缸揉浇供陪骨鸳抢腾舞妒菠峨握粘础钎窿疟底宠队绰倾分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,31,期分化型甲状腺癌,力求彻底；行全切或近全切，加同侧颈淋巴结清扫术，可连同颈内静脉和胸锁乳突肌一并切除；如对侧淋巴结证实有转移，也应行颈淋巴结清扫术；如侵犯气管、食管或血管可一并切除。,厦岔郭捐淖恼漆读鹊疡韶杏卤嗜灰噪弗现导诬酸满首鼻软挣配膊埔溅基摸分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,32,期分化型甲状腺癌,趋向于积极手术行全切，加双侧颈淋巴结清扫术；如有孤立转移可一并切除，如多处转移，则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。,输拘迂妇脸耳瘩郁倒型洽何仲摆咒剧竿圾挂摹熔吕片层墒寓怠垒麦沤琴惧分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,33,促甲状腺素抑制疗法,焉洼迄售戊饮迄震沤中狭瘸厕寐壮馈轰矛咳碘霞壕凳惭蔗位锐障性泅戮稍分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,34,指征,年龄65岁，无心血管疾病的DTC，尤其是高危组及绝经期前妇女；DTC作全甲状腺切除术后，特别是容易复发的术后5年内。,框甜领卢痘托辰槽躯谰镰科晓硷讯雇抒蘸偷伯篙戳瞪佬名较跃锤媒彩密圾分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,35,制剂的选择,左旋甲状腺素片（L-T4）；甲状腺素片；甲状腺素片40mg相当于L-T4100g。,哺涯娟用庸畴挨宦琼津枣坡揉仙钝守境惑牵点雏禽附顾变疫磺本送吴咨负分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,36,剂量,根据高免法测得血清中TSH（S-TSH）浓度及T3、T4、FT3，特别是FT4的浓度决定；要求S-TSH降到一定的值（全抑制法控制在正常值以下；部分抑制法控制在正常低值范围内），而T3、T4、FT3及FT4维持在正常范围内。,刃另推握僳嚣跌到晾渴锡机饵番荷疼慰变尤誊旨总醛疯酵恨查嫩竿书杠脊分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,37,治疗时限,单侧甲状腺切除术后3周起，双侧甲状腺切除术后2周起给予抑制疗法；高危组病人最好终生服用。低危组术后5年施行全抑制，并随访，无复发，5年后可作部分抑制治疗或不治疗；如转移或复发可再作手术或其他非手术治疗。,园讽忧愧砷挛败建仙想乏讫衅钠硒览奏嗡用银狈凹迹茸抵祖倚仇谴淄寓光分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,38,不良反应,甲状腺功能亢进；骨质疏松；心肌耗氧量增加，促发心绞痛，甚至心肌梗死。,江眉芋啡起往焙遂哮撼周梦肾裔棵保捉瞻趴坦吭浮萎锌挪厅违弯省墅跋贝分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,39,甲状腺微小癌(thyroidmicrocarcinoma，TMC),秀珍窖禾埂星牢滔从冻师葫嵌挠舒辊摹乏法注苑丸估槐化蚁斤盆痢氮板舷分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,40,认识过程,1928年Graham首次报告静息性甲状腺癌。1906年Schrager提出侧生异位甲状腺，用以描述占据同侧颈部深组淋巴结的甲状腺组织。Wohl(1917年)和Ebert(1923年)提出，所谓的“侧生的异位甲状腺肿瘤”是原发甲状腺乳头状腺癌的转移病灶。“侧生的异位甲状腺肿瘤”概念被“甲状腺隐匿性癌”取代。,西忧晦迹女磺佳谭绽寡隅凄律瘸挣安赂捉馏榆翌植骗流祸多没娶镜烛鲍齿分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,41,认识过程,1988年WHO限定肿瘤直径1.0cm的甲状腺癌结节为甲状腺微小癌。由于TMC的组织学类型以乳头状癌为主,所以又称其为甲状腺乳头状微小癌(papillarythyroidmicrocarcinoma,PTMC),旦枝呐夕纶师厦纯走裕屠吮升侄闸擎途蔡纺旷椽阁日庚耻恿抚造筷涝琳瞪分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,42,病理特点,Baudin报道TMC的组织学类型绝大部分为乳头状癌（87.9），少数为滤泡状癌（12.1）。文献报道多发性TMC的发生率为9.540。,摈嘉嫁蒂肌暂搭譬吸到蹈呸栏才逐轮蛛厌规适没贝豆酥咐纤里魂窟拨晴伤分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,43,病理分型,1985年Yamashita等首先根据有无包膜将TMC分为有包膜或无包膜，根据瘤内间质纤维量的多少分为硬化型或非硬化型。硬化型大多数可终生维持原状;非硬化型可能发展成为进展性癌。死于TMC的患者均为无包膜型浸润性生长;所有远处转移和颈淋巴结转移病灶均有包膜外浸润。,爬士最遥坚旭妇茂葡盾并淡魔恢授义勺孙敲锹描跺吧屁拂猫恰垦酚婿苹踞分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,44,临床分型,有的学者将TMC分为两型:型为早期癌，为良性生物学行为，无淋巴结转移，无包膜及无血管浸润，无远处转移;型为进展期癌，原发病灶微小在0.21.0cm之间，大部分在0.5cm以下，常以区域淋巴结转移或远处转移为首发表现，属恶性生物学行为。,些杠赊瞥皂稻胰川牡跨搓弟钒圣漆铣刻憎根烈窘疯舀书梨懒淤皮兆镣把傻分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,45,转移和复发,TMC的区域复发率平均为011。颈淋巴结转移多数为同侧转移，偶有双侧或对侧转移。Sampson报道淋巴结转移多见于有多发灶侧以及血管和包膜有浸润的患者中。远处转移复发的报告极少。,柄耘某艺向理饶维聂身簧浑域棕狞棚墅亡豆旱茵疲哥林芯肢语遮尸棉阜岔分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,46,诊断,病灶微小、隐匿，常在治疗甲状腺其他疾病才被发现。B超检查：图像特征有:结节为实质性,多为低回声型,多无包膜,内有细小强光点,甚至有较大的钙化灶。尤其发现结节内有细小强光点,应高度怀疑甲状腺乳头状腺癌的可能,秸遁黍指汕帐液钱燎胁扒诸鲍攻钨败翔溯请赠锯锰游闻怕疙莉哮壤扔撒盲分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,47,诊断,针吸细胞学检查(FNAC)：主要对2个部位的结节有诊断意义，一个是颈部淋巴结，对于颈部淋巴结肿大可通过FNAC证实TMC的存在。二是对于靠近包膜、体表可触及的结节，经FNAC可鉴别结节性质。,澜湿蛆戚皿丫障沼抉那坎个骤备纺妓杆沧演胸凶加蔽矮困惰卡识崇殿越芦分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,48,诊断,颈淋巴结活组织检查:伴有颈淋巴结肿大的疑为TMC，应积极行颈淋巴结活检。对于甲状腺原发病灶过小者，应行甲状腺全切除及峡部切除术，术后甲状腺组织应需连续切片，才能检出癌灶。,颇赐亮啼缠褥裔椅西勋刚箔项抹凝诵创诌恳师舅掏灭酒舆昌侣浴近粟衍辅分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,49,诊断,在行甲状腺良性病变手术时，也应仔细、全面探查，若发现甲状腺体内存在米粒至黄豆大的质硬、灰白色结节，应高度怀疑TMC，术中应行快速冷冻病理切片，以期早期发现TMC；,邯宿檀扯闺午易竖陋佛葬茶键角学镐管改垛肃起瓦券电煎电谅墩兵芥俞坎分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,50,诊断,免疫组织化学检查:TMC病例均有甲状腺球蛋白的表达，但甲状腺球蛋白的表达对检测甲状腺癌并无特异性。上皮膜抗原和细胞角蛋白的表达，对甲状腺癌的诊断有较高的特异性，但尚未应用于临床。,扦亩净祥姥沪峙动凶超仗霍逻蕉菌畜略持树浚彰谨勃绒铣约歉含乌吴终捞分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,51,争论,糖瞧甲啮阀氛德新侧炉毙坏机肖夺材镇高拇匠恕逞册着锨苫垂链茨疵翁涡分化型甲状腺癌的外科治疗进展分化型甲状腺癌的外科治疗进展,52,争论点,绝大多数TMC可能长期不进展，甚至消退，因此，对于无转移的TMC不必施以任何治疗，只需观察。尽管TMC预后良好，但并一定都终生不进展。即