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前置胎盘Placentaprevia,滕州市中心人民医院马军花,1,妊娠晚期三大出血病,前置胎盘胎盘早剥子宫破裂,急,2,病例,孕妇30岁，G4P0孕29周，阴道流血半小时就诊。追问病史无明显腹痛、否认外伤及性生活史。查体：BP、P正常，宫高29cm，子宫轮廓清无压痛，先露头，胎头高浮，胎心140次/分，会阴垫上见血迹。,why,3,假如你是大夫.,例:孕28周,半夜醒来发现自己已睡在血泊之中，而入院。,4,正常位置胎盘应附着在哪？,5,定义,孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于先露部，称前置胎盘（Placentapraevia）发病率：国外0.5%国内0.241.57%,6,7,病因,高危人群：多次流产及刮宫高龄初产妇（35岁）产褥感染剖宫产史多孕产次孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女）辅助生殖技术受孕子宫形态异常妊娠中期B超提示胎盘前置状态等。,8,可能与以下因素有关：,胎盘异常,受精卵滋养层发育迟缓,3,子宫内膜病变或损伤,1,2,内容,4,9,可能与以下因素有关：,受精卵滋养层育迟缓,子宫内膜病变或损伤,1,2,内容,4,多次流产及刮宫、产褥感染等，引起子宫内膜病变或损伤，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而扩大面积，延伸到子宫下段。,10,可能与以下因素有关：,胎盘异常,2,2,内容,4,正常胎盘副胎盘双胎胎盘,胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口,11,可能与以下因素有关：,受精卵滋养层育迟缓,受精卵滋养层发育迟缓,3,2,内容,4,受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。,12,可能与以下因素有关：,受精卵滋养层育迟缓,辅助生殖技术,4,2,内容,4,促排卵药物的应用，受精卵的体外培养和人工植入，造成子宫内膜与胚胎发育不同步，着床于子宫下段,13,分类：1.根据胎盘下缘与宫颈内口关系,部分性前置胎盘（partialplacentaprevia),边缘性前置胎盘（marginalplacentaprevia)m,3,完全性前置胎盘（completeplacentaprevia),1,2,内容,4,14,胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后一次检查为准,胎盘下缘与宫颈内口关系可因宫颈管消失，宫口扩张而改变，如临产前为完全性前置胎盘，临产后因宫口扩张而成为部分性前置胎盘,边缘性前置胎盘,完全性前置胎盘,低置胎盘,部分性前置胎盘,正常胎盘,胎盘附着位置,15,分类,16,分类：2.根据疾病的凶险程度,非凶险性,非凶险性,2,凶险性,1,2,内容,4,凶险性前置胎盘：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%,17,临床表现,1,典型症状：妊娠晚期或临产时，无诱因、无痛性反复阴道流血,18,1.无痛性阴道流血,妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展,胎盘不能相应伸展,胎盘与其附着处错位剥离，血窦破裂出血,无痛性阴道流血,19,阴道流血发生时间、频率、出血量多少与前置胎盘类型的关系,20,1.无痛性阴道流血,1,21,体征,1.一般状况：贫血、休克其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。2.腹部检查：先露部高浮，胎位异常；子宫大小与妊娠周数相符；子宫张力正常；宫底无上升；腹部无压痛；耻骨联合上有胎盘杂音；胎儿窘迫。,22,诊断,症状、体征,辅助检查,3,病史,1,2,内容,4,23,1.病史,妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血,每次出血量以及出血的总量,3,多次刮宫或多次分娩史,1,2,内容,4,24,2.体征,25,4.产后检查胎盘和胎膜,胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分,胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘,检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘,26,3.辅助检查,（1）B型超声检查：最简单、最安全、最有价值可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄，妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者应诊断胎盘前置状态。（2）磁共振检查（MRI）,妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。,妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。,27,鉴别诊断,脐带帆状附着、前置血管破裂,胎盘边缘血窦破裂,3,胎盘早剥,1,2,内容,4,4,28,对母儿影响,植入性胎盘,产褥感染,3,产时、产后出血,1,2,内容,4,4,29,抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理,治疗原则,30,1.期待疗法,指征,31,期待疗法,左侧卧位，间断吸氧，保持孕妇良好情绪；避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；适当应用地西泮等镇静剂抑制宫缩促胎肺成熟纠正贫血预防感染。,32,急,如患者阴道流血较多，怀疑凶险性前置胎盘，当地无医疗条件处理，应建立静脉通道，输血输液，止血，抑制宫缩，由有经验医师护送，迅速转诊到上级医疗机构。,紧急转运,33,终止妊娠,指征反复多量出血甚至休克，无论胎儿是否成熟，为孕妇安全应终止妊娠；出现胎窘等产科指征，胎儿已可存活。临产后诊断的前置胎盘，出血量多，估计短时间不能自娩无临床症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机,34,终止妊娠方式选择,剖宫产指征,完全性前置胎盘，持续大量阴道流血,部分性、边缘性前置胎盘，出血多，先露高浮，妊娠36周以上，短时间不能结束分娩，有胎心、胎位异常,测试测试测试,阴道分娩,边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计短时间结束分娩者。,可在备血、输液条件下人工破膜，破膜后胎