多发伤护理教学查房PPT课件.pptVIP

多发伤护理教学查房,重症医学科许楠,2019/12/14,1,教学目的：1、熟悉多发伤的相关定义和致伤因素（重点）2、了解多发伤早期病情评估与救治（难点）3、掌握多发伤的处理原则及护理，为今后的护理工作做好基垫(难点）,2019/12/14,2,4护理问题及措施,1病例介绍,2病房查房,3知识回顾,目录,5知识扩展,2019/12/14,3,一、病例介绍,2019/12/14,4,一、病例介绍,患者，单某，男，46岁于2019年9月10日入脑病一科，家人诉4天前不慎摔伤（具体不详），伤后神志不清，呼之不应，约30分钟后自行苏醒，自诉头痛后再次出现意识下降，送当地医院治疗不佳后转入脑我院病一科治疗。9月13日患者因意识障碍加重、呼吸节律不规则，于转ICU抢救治疗。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认手术外伤史。否认输血史。否认药物过敏史.否认食物过敏史。体格检查：入我科时神志昏迷,呼吸节律不规则，心电监护示:HR104bpmR28bpmBP154/102mmHgSPO296%，T38.5C，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔4mm,右侧瞳孔2mm,对光反射消失，双肺呼吸音稍粗,无明显干湿哕音,双下肢无水肿。四肢肌张力不高，双侧病理征未引出。急查动脉血气示:PH7.47PCO232mmHgPO2139mmHg，白细胞14.29*109/L舌淡舌苔白腻,脉细微弦。,2019/12/14,5,病例介绍,CT检查：双侧额叶血肿形成并周围水肿、脑疝形成；双侧额部、左侧颞部硬膜下出血，蛛网膜下服血。枕骨骨折。考虑双肺散在纤维灶;右下肺肺大泡形成;心脏增大。附见:肝内客发样低密度影,平扫难以定性;考虑右肾小结石。,2019/12/14,6,病例介绍,入院诊断：中医诊断：颅内损伤（气滞血瘀）西医诊断:1、颅内损伤2.双侧额叶局灶性大脑挫伤伴血肿3.创伤性蛛网膜下腔出血4.创伤性硬膜下血肿(双侧额部、左颞部)5.枕骨骨折6.后枕部皮肤擦伤7.创伤性脑疝8.脑梗死,2019/12/14,7,病例介绍,治疗方案手术治疗：开颅探查颅内血肿清除及去骨瓣减压术西医治疗：0.9%NS50ml+头孢哌酮钠舒巴坦纳0.75g/瓶2.25g静滴Q8h、甘露醇125ml静滴Q8h（脱水降颅内压）、苯巴比妥0.1g肌注Q12h（抗癫痫）、丙戊酸镁缓释片0.25g鼻饲Bid（抗癫痫）。中医治疗：0.9%NS50ml+依达拉奉注射液30mg静滴Bid,2019/12/14,8,二、病房查房,2019/12/14,9,三、知识回顾,2019/12/14,10,知识回顾,多发伤定义：多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。今天我们将通过此次查房，讨论及制定针对该名患者的辨证施护措施，开展健康教育，促进患者康复。,2019/12/14,11,知识回顾,三个死亡高峰第一死亡高峰:出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管断裂，往往来不及抢救。第二死亡高峰:出现在伤后6-8h，这一时间为抢救“黄金时间”，。死因主要为脑内、硬膜下及硬膜外血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及大出血。这类病人是主要抢救对象。第三死亡高峰:出现在伤后数天或数天，死因主要为严重感染或器官功能衰竭。,2019/12/14,12,知识回顾,多发伤的特点：伤因复杂伤情重，范围广休克多，变化快应激反应重感染率搞难处理，易漏诊致残率高、死亡率高,2019/12/14,13,知识回顾,多发伤致伤因素：交通事故伤:各种交通工具。坠落伤:高处坠落。钝器伤:钝器打击等。挤压伤:重物、塌方等。穿通伤:锐器、枪械等。烧伤:热力、化学、电、放射线等烧伤。运动伤:扭挫伤。,2019/12/14,14,知识回顾,辅助检查：CTB超心电图X线检查肝肾功能、血糖检查,2019/12/14,15,知识回顾,1、颅脑创伤2、颌面创伤3、颈部创伤4、胸部创伤5、腹部创伤,6、骨盆部创伤7、泌尿系创伤8、脊柱创伤9、肢体创伤10、软组织创伤,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,2019/12/14,16,知识回顾,那么病情的初始评价与管理需要基于患者死亡风险优先次序进行，一般都遵循ABCDE顺序进行。Airwayandcervicalspineprotection气道与颈部脊柱保护Breathing呼吸Circulation循环Disabilityorneurologiccondition伤残与神经疾病ExposureandEnvironmentalcontrol身体暴露与环境控制,2019/12/14,17,A气道,接诊患者时，应立即评价患者气道的功能状态，与患者交流对话是最容易判断的方法。判断患者数秒内即应判断出气道通畅性，也应反复评价后续有无气道受损。同时也要保护注意颈椎，所以创伤患者初始都应怀疑有颈椎损伤，直至检查排除。保护颈椎的方法有佩戴颈托及搬动患者时要轴线运动。评估气道后应该根据评估结果立即给予氧疗、口咽通气道、鼻咽通气道及球囊面罩辅助通气等措施，但还需要计划建立更加确定的人工气道，通常严重创伤患者多选择经口气管插管，采用快速顺序诱导技术插管。困难气道的患者必要时还可以实施环甲膜切开安置人工气道。,2019/12/14,18,B呼吸,呼吸的快速评价依赖于胸部视、触、听诊，以及脉搏氧饱和度监测等,呼吸困难可能需要建立气道及呼吸支持,通气困难的原因包括张力性气胸、大量血胸以及肺挫伤。张力性气胸处置则依赖于人员、设备而采用粗针穿刺或胸腔闭式引流。大量血胸需要紧急实施胸腔闭式引流,后续根据引流情况判断是否需要开胸探查止血。肺挫伤则多数只需要实施机械通气。,2019/12/14,19,C循环,稳定呼吸后，应立即完成循环系统评价，判断患者是否存在休克,休克患者常见的体征包括躁动、神志混乱、心动过速、呼吸急促、大汗、肢端冰冷/花斑、脉搏细弱、脉压降低、尿量减少、低血压等，必须要认识到出现低血压前患者即可能已存在休克。创伤患者循环功能不全主要继发于出血，也可能继发于脊髓损伤所致神经源性休克或心衰、脓毒症等。一旦判定存在休克、应立即建立两条大静脉通道以快速补充12L晶体液,并快速搜寻失血来源。,2019/12/14,20,D伤残与神经疾病,迅速做出神经功能评估，是否对呼应有反应，对疼痛有无应答。,2019/12/14,21,E暴露与环境控制,通过快速评价格拉斯哥评分完成神经功能的初始评价，反应神经损伤的程度，ICU评价GCS最好在使用镇痛镇静剂之前进行以消除药物的干扰。还要评价肢体活动能力判定有无脊髓损伤，尤其是在没有明确出血来源的休克患者。进行初始评估时，需要保持患著完全暴露以防因衣物遮挡而遗漏重要发现，但同时需要注意保暖,包括床被、室温以及输注液体等细节。,2019/12/14,22,最高分为15分，表示意识清楚;12-14分为轻度意识障碍;9-11分为中度意识障碍;8分以下为昏迷。,2019/12/14,23,知识回顾,传统观点认为创伤患者需要立即修复所有的创伤，但手术会带来进一步的生理学紊乱，最终部分患者发展成传统为低体温、创伤性凝血病和代谢性酸中毒，这三者联合起来被称为“致死三联征”或“创伤死亡三角”，死亡率明显高于缺乏这些生理学紊乱的患者。若不能及时发现，患者很可能在24h内死亡。,2019/12/14,24,但是我们还是要遵循“救命第一，保存器官、肢体第二，维护功能第三”的原则,2019/12/14,25,护理问题及措施,护理目标：有效的呼吸道清理操作措施：1，密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。2，保持呼吸道通畅，防止脑缺氧，fan按需吸痰。3，病情允许时抬高床头30-45。4，适宜的气道湿化。5，遵医嘱给予化痰药物运用。,首优问题护理问题一清理呼吸道无效与患者的呼吸形态,2019/12/14,26,护理问题及措施,护理问题二：有感染的危险护理目标：患者未发生感染操作措施：1，评估引起感染的危险因素。2，密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3，保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质、和量。4，做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。5，遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,2019/12/14,27,护理问题及措施,护理问题三：营养失调护理目标：获得充足的营养和能量，满足机体的需要量manz操作措施：1、早期应禁食，由竞静脉输入营养液2、以后根据病情给予低盐、高蛋白、高热量流质或半流质，不能进食的病人，可鼻饲饮食。3、恢复期后，可进食健脾、养心安神、补血益脑之品，如猪脑炖枸札汤，白芷川芎鱼头汤，莲子、百合、大枣鸡汤。,2019/12/14,28,护理问题及措施,护理问题四：皮肤完整性受损护理目标：防止皮肤再次受损，无压疮发生操作措施：1、皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。2、受压部位给予减压贴应用。3、使用气垫床。4、保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。5、加强营养，增加血肉有情之品，以扶正气。6、协助患者更换体位，经常按摩骨窿突处，如：足踝、足跟、骶尾部以促进血液循环。,2019/12/14,29,护理问题及措施,护理问题五：有深静脉血栓形成的危险护理目标：患者未发生深静脉血栓操作措施：1，每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动脉搏动，指端学运、温度变化。2、抬高患肢1530，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。3、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，汤药温服。,2019/12/14,30,下一步护理计划,一、自理缺陷病人昏迷护理措施：1、做好病人的日常生活护理，如口腔、会阴护理每天两次，擦澡每天一次，定时喂养。2、大小便后及时清洁肛周及会阴。3、协助病人翻身，每两小时一次，或根据情况更加勤的翻身。4、使用床栏、约束带（防拔管），约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。5、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。6、修剪病人指甲，必要时给病人带手套，防止抓伤。,2019/12/14,31,下一步护理计划,二、体温升高与中枢神经体温调节失常有关1、将病人体温控制到正常范围内2、遵医嘱合理使用亚低温。,2019/12/14,32,知识拓展,亚低温的使用：研究发现:亚低温对脑血流有调节作用、降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢、减少兴奋性氨基酸的释放、减少氧自由基的生成、减少细胞内钙超载，增加神经元泛素的合成、减少神经元坏死和凋亡、促进细胞间信号传导的恢复、减少脑梗死的面积、减轻脑水肿和降低颅内压，低温治疗使甘露醇用量减少，肾功能损害的毒副作用也相应减小。研究还发现低温对血压、血氧分压、二氧化碳分压、血pH值和血糖无影响，对实验动物心、肺、肾、小肠也未见病理性损害，说明低温并不增加其他组织器官的损害。,2019/12/14,33,问题思考,护理该类患者时还应注