急性肾衰诊断思路PPT课件.ppt

急性肾衰竭的诊断思路,1,急性肾衰竭：以往的认识,是由多种病因引起的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内（2天2周）急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）。肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。（Scr0.3至1mg/dl/d或2.0mg/dl）,2,急性肾衰竭的常见病因,3,老年人常见的急性肾衰竭应用ACEI/ARB时的危险因素,脱水或肾脏低灌注状态联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂联合应用NSAID有明显的缺血性肾脏病有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,4,导致急性肾衰竭的药物类型,常见药物类型各类抗生素解热镇痛药（NSAIDs）造影剂化疗药ACEI/ARB某些中草药,不常见药物类型抗病毒药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂调脂药物利尿剂/甘露醇/钙拮抗剂抗血小板药/抗凝药,5,急性肾损伤（最新）,定义48小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L）或较原先水平增高50%；和/或尿量减少（0.5ml/kg/hr6小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）,6,肾功能衰竭不可逆4周,肾功能衰竭持续3月,高危阶段Risk,损伤阶段Injury,衰竭阶段Failure,丢失阶段Loss,终末期肾衰ESKD,GFR下降25%或Scrx1.5倍24h,尿量50%或Scrx2倍,尿量75%或Scr3倍或4mg/dl,尿量2周临床上无法用单一疾病解释ARF原因,21,急性肾衰竭肾活检的术前准备,1、纠正贫血（Hb8g/L）2、纠正高血压（BP14.3mmol/L(40mg/dl)Scr升高：每日177mmol/L(2mg/dl)血钾升高：每日1-2mmol/L血HCO3-下降：每日2-5mmol/L高分解代谢常见原因广泛组织创伤或严重感染热量供给不足或伴有出血并发症应用肾上腺皮质激素,26,急性肾小管坏死的诊断及治疗,27,临床表现,典型病程分三期：少尿期多尿期恢复期,28,临床表现（一）,典型病程分三期：少尿期：典型:12周，长达6周少尿型（6.5mmol/L低钠血症：稀释性多见(Na500ml始，可高达5000ml/d以上持续13周,34,临床表现（七）,恢复期：小管上皮细胞恢复长达数月肾小球滤过功能多在3-6月内恢复,35,诊断（一）,依据：1.病史、临床表现、体征2.理化检查：尿液：常规pro+-+,尿沉渣：肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、RBC、WBC。尿比重：1滤过钠排泄分数：1,37,诊断（三）,血液：常规：轻、中度贫血生化：Scr增长44.2umol/L.d,高分解176.82umol/L.d,钾5.52mmol/L.d,钙、磷血ph1.5mm肾活检：适应症无明显肾缺血、肾毒素导致ATN的临床证据，需行肾活检。,39,治疗原则（一）,纠正可逆的病因，预防额外的损伤严重外伤心衰急性失血、体液丢失,40,治疗原则（二）,维持体平衡严格记每日出入量，入量前日尿量加500ml/d，每日体重变化,41,治疗原则（三）,饮食和营养热量：147kJ/kg/d(1500kcal),脂肪、碳水化合物蛋白质：0.8g/(kg.d)优质蛋白尽量减少钠、钾、氯摄入,42,治疗原则（四）,高钾血症处理钾6.5mmol/L钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml纠酸：5%碳酸氢钠100-200ml胰岛素：50%葡萄糖50ml+RI10u降钾树脂：15-30g/d透析：,43,治疗原则（五）,低钠血症：纠正过快可引起中枢神经脱髓鞘、脑细胞损伤纠正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h,至125mmol/L（135）慢性：0.5mmol/L,不超过125mmol/L,44,治疗原则（六）,代谢性酸中毒处理CO2-CP6mmoL/L）严重酸中毒(HCO3-21.4mmol/LScr442mol/L高分解