急性胰腺炎护理讲义PPT课件.ppt

急性胰腺炎的护理,主讲人：合肥市第一人民医院ICU实习生孙丽,2019/12/14,1,胰腺的解剖和生理概要,【解剖】胰腺（pancreas)是人体第二大腺体，属腹膜后器官，斜向左上方紧贴于第12腰椎体前面。正常成人胰腺长1720cm，宽35cm，厚1.52.5cm，重82117g，分头、颈、体、尾四部。胰头较为膨大嵌入十二指肠环内。胰颈和胰尾之间的大部分为胰体，后方紧贴腰椎体当上腹部钝挫伤时，受挤压的机会最大。胰颈部较狭窄，位于肠系膜上静脉的前方，它们之间仅以疏松结缔组织相连，多无血管分支，此处常作为手术探查的入路。胰尾是胰左端的狭细部分，行向左上方抵达脾门。在脾切除时，胰尾易受损伤而形成胰漏。,2019/12/14,2,2019/12/14,3,【胰腺的动脉】,胰腺的血供比较丰富，主要来自胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉和脾动脉。胰头部与十二指肠第二段紧密相连，来源于胃十二指肠动脉的胰十二指肠上前、后动脉及来源于肠系膜上动脉的胰十二指肠下前、后动脉于胰头前、后靠近十二指肠降部互相吻合，形成十二指肠前、后动脉弓，由弓上发出的细小分支供应胰头部及十二指肠。胰体尾部血供来自于脾动脉的胰背动脉和胰大动脉及胃网膜左动脉的短支（图）。,2019/12/14,4,2019/12/14,5,【胰腺的静脉与淋巴】,胰腺的静脉：与其动脉伴行，引流胰实质的静脉血最后进入门静脉。胰腺周围有很多大血管，如胰头深部的下腔静脉和肾静脉，胰颈深部的肠系膜上动、静脉和门静脉，胰体尾深部的腹主动脉，以及胰腺上缘深部的脾动静脉。上述血管的受累是胰腺肿瘤手术切除率低的一个重要原因。,胰腺的淋巴：也很丰富，多组淋巴结群引流胰腺的淋巴。胰头部的淋巴结：汇集到胰十二指肠淋巴结，与幽门上下、肝门、横结肠系膜及腹主动脉等处的淋巴结相连通；胰颈部的淋巴结：直接回流到肠系膜上动脉附近淋巴结；胰体尾部的淋巴结大部汇流入胰体上下缘淋巴结和脾门淋巴结。胰腺的淋巴引流途径对于胰腺癌的扩散方式有着重要的意义。多数患者手术时已有多组淋巴结的转移，因此，手术时应将受累淋巴结连同原发灶一同清除。,2019/12/14,6,【生理】,胰腺具有外分泌和内分泌功能。外分泌产生胰液，正常成人每日分泌量约7501500ml，主要成分为水、碳酸氢钠和消化酶。胰消化酶主要包括胰酶、脂肪酶和胰蛋白酶，另外还有糜蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶、胶原酶等。胰液的分泌受迷走神经和体液的双重控制，以体液调节为主。胰腺的内分泌来源于胰岛内的多种细胞，其中以B细胞最多，占50%以上，分泌胰岛素；其次是A细胞，约占20%左右，分泌胰高糖素；D细胞可分泌生长抑素；G细胞分泌促胃液素；还有少数细胞分泌胰多肽、促胃液素、血管活性肠肽等。当某种胰岛细胞发生病变时，即可出现相应的内分泌失调病症。,2019/12/14,7,急性胰腺炎,急性胰腺炎（acutepancreatitis）是常见的急腹症之一。一般认为该病是由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织自身“消化”而引起的急性化学性炎症。按病理分类可分为单纯性（水肿性）和出血坏死性（重症）胰腺炎。前者病情轻，预后好；后者病情发展快，并发症多，死亡率高。,2019/12/14,8,【病因】,急性胰腺炎的病因比较复杂，目前认为与下列因素密切相关：1，胆道疾病是国内胰腺炎最常见的病因，占急性胰腺炎发病原因的50%以上。此种原因引起的胰腺炎又叫胆源性胰腺炎。2，过量饮酒和暴饮暴食饮酒是国外最常见的原因，酒精除能直接损害胰腺腺泡细胞外，还可间接刺激胰液的分泌，引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，阻碍胰液、胆汁引流；高脂餐可诱发急性胰腺炎的发生。,2019/12/14,9,【病因】,3，十二指肠液反流当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内逆流，其中的肠激酶等物质可激活胰液中各种酶，从而导致急性胰腺炎。4，创伤上腹部损伤或者手术可直接或间接损伤胰腺组织，并发急性胰腺炎。5，其他特发性；高（TG1000mg/dl）；高钙血症；Oddi氏括约肌功能不全；药物和毒素；ERCP术后；手术后；自身免疫性疾病等。,2019/12/14,10,【病理】,1，局部（1）胆汁、胰液排出受阻、反流、胰管内压增高引起胰腺导管破裂、上皮受损，胰液中的大量胰酶被激活而消化胰腺组织，胰腺发生充血、水肿及急性炎症反应甚至广泛出血和坏死。（2）酒精刺激胃酸分泌，形成酸性环境引起胰酶分泌，同时增加Oddi括约肌的阻力，使梗阻加重。2，全身多种酶原激活后，引起组织缺血坏死，释放炎性介质，损害脏器，导致多器官功能障碍综合症（MODS）。3，重症急性胰腺炎的主要病理是热盛、气滞、血瘀、邪结、厥逆五者的相互兼夹与转化。,2019/12/14,11,重症急性胰腺炎的临床病理生理,2019/12/14,12,【临床表现】,1，症状（1）腹痛：是主要症状，常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，呈持续性、刀割样剧痛。（2）腹胀、恶心、呕吐：早期为肠麻痹所致，严重时为腹膜炎所致。与腹痛同时存在，但腹胀与腹痛不一定成正比。（3）其他：合并胆道感染时常伴寒战高热。部分病人以突然休克为主要表现。2，体征（1）腹膜炎：重症胰腺炎常出现且明显。（2）腹膜刺激征.腹肌紧张，压痛反跳痛。（3）其他：皮下出血；水、电解质紊乱；休克；黄疸；发热等。,2019/12/14,13,【实验室和辅助检查】,（一）淀粉酶淀粉酶是诊断急性胰腺炎最常用的指标。因为血清淀粉酶5560来源于唾液腺，所以检测胰淀粉酶可以提高诊断率，它的准确性达92，特异性92，然而由于检测方便，价格低廉，所以采用总淀粉酶检查仍十分普遍。约75患者在起病24h内淀粉酶超过正常值上限3倍，并持续3一5天或更长时间，一般认为血清淀粉酶在起病612h开始升高，48h达高峰，而后逐渐下降，此时尿淀粉酶开始升高。检测血淀粉酶准确性高，影响因素少，建议以血淀粉酶为主，尿淀粉酶仅作参考。参考范围：碘-淀粉比色法：血清AMY为6080U/L。酶欧联法（CPN-G3为底物）：血清AMY为6210U/L酶欧联法（EPS-G7为底物）：血清AMY20150U/L,2019/12/14,14,【实验室和辅助检查】,血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。胰原性腹腔积液和胸腔积液的淀粉酶显著增高，可作为急性胰腺炎的诊断依据。血清淀粉酶动态观察有助于早期发现并发症。（二）血清脂肪酶通常血清脂肪酶于起病后24h内升高，持续时间较长（710天）。超过正常上限3倍有诊断意义，其敏感性、特异性与淀粉酶基本相同，但在血清淀粉酶活性己经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，脂肪酶测定有互补作用。（三）其他标志物血清胰腺非酶分泌物可以在急性胰腺炎时增高，如胰腺相关蛋白（PAP）、胰腺特异蛋白（PSP）和尿胰蛋白酶原活性肽（TAP）；有些血清非特异性标志物对胰腺炎的病情判断有帮助，如C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）。,2019/12/14,15,【实验室与辅助检查】,（四）血生化检查白细胞增加，中性粒细胞核左移；液体丢失可致红细胞压积增高；血糖升高；5l0急性胰腺炎患者有甘油三酯增高，可能是胰腺炎的病因，也可能继发于胰腺炎。10急性胰腺炎患者有高胆红素血症；血清转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增10急性胰腺炎患者有高胆红素血症；血清转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增高。（五）影像学检查1.腹部平片可排除胃肠穿孔、肠梗阻等急腹症，同时提供支持急性胰腺炎的间接证据，哨兵攀征（Sentinelloop）：空肠,2019/12/14,16,【实验室与辅助检查】,或其他肠段节段性扩张；结肠切割征（coloncut-off）：结肠痉挛近段肠腔扩张，含有大量气体，而远端肠腔无气体；麻痹性肠梗阻；胰腺区见液气平面提示脓肿。2.胸片可发现胸腔积液、膈肌抬高、肺不张、肺间质炎、心衰等。3.超声检查腹部B超作为常规初筛检查，可在人院24h内进行。作用有：发现胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声，但难以发现灶状回声异常；胰腺钙化、胰管扩张；胆囊结石、胆管扩张；腹腔积液；假性囊肿的发现与追踪。B超检查受肠胀气影响大，诊断价值有限。超声内镜在诊断结石的敏感性和准确率高于常规B超及CT，对不明原因的胰腺炎超声内镜常可发现胆管微小结石。,2019/12/14,17,【实验室与辅助检查】,4.CT扫描是急性胰腺炎诊断和鉴别诊断、病情严重程度评估的最重要检查，而3天后动态CT增强扫描对诊断胰腺坏死非常重要。CT下可见胰腺增大、边缘不规则、胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变、胰内及胰周液体积聚、甚至有气体出现，坏死灶在造影剂增强动脉期无增强显影，与周围无坏死胰腺形成鲜明对比，可发现胰腺脓肿、假性囊肿。造影剂加重胰腺坏死的证据不足，但造影剂过敏或肾功能不全（血肌酐1779molL）为离子造影剂的禁忌证。疑有坏死合并感染，可在CT引导下进行穿刺检查。初次CT示AC级胰腺炎（见病情评估）、CTSI评分在02分的患者只有在临床怀疑有并发症发生时才需复查增强CT，而DE级胰腺炎（CTSI评分在310分）应间隔710天后复查增强CT。,2019/12/14,18,急性胰腺炎CT,2019/12/14,19,【处理原则】,急性胰腺炎尚无继发感染者，均首先采用非手术治疗。急性出血性坏死性胰腺炎继发感染者需手术治疗。非手术治疗包括：禁食与胃肠减压，以减少外分泌，减轻胃潴留和腹胀；补液，防治休克，纠正体液失衡和微循环障碍；营养支持；镇痛和解痉，禁用吗啡；抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法；抗菌药的应用；中药治疗，大黄芒硝的应用，可抑制胰酶活性，增加胰液的排出量；腹腔灌洗等。手术治疗包括：清除胰腺和胰周坏死组织或规则性胰腺切除腹腔灌洗引流。若为胆源性的，则应同时解除胆道梗阻，畅通引流。,2019/12/14,20,【护理评估】,术前评估1，健康史和相关因素：评估病人的饮食习惯，有无嗜油腻饮食和酗酒。发病前有无暴饮暴食，既往有无胆道疾病和慢性胰腺炎病史。2，身体状况（1）局部：腹痛的性质、程度、时间及部位。呕吐的次数、呕吐物的性状及量；腹胀程度，有无腹膜刺激征，移动性浊音及肠鸣音变化。（2）全身：评估病人的生命体征，注意有无呼吸增快、呼吸音减弱、发绀等急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的征象.意识状态，皮肤粘膜色泽，皮肤温度、尿量，有无休克及程度。（3）辅助检查：血、尿淀粉酶值有无异常，有无水、电解质失衡及凝血功能障碍；病人的营养状况。,2019/12/14,21,【护理评估】,3，心理和社会状况：评估病人及家属对疾病的了解程度，病人对疾病的反应。有无焦虑、恐惧等不良情绪。另外，由于本病病程长，治疗期间病情反复、花费较大，需了解病人家庭经济承受能力及家属的配合情况。术后评估1，身体状况：评估腹部症状和体征，有无伤口渗血、渗液。各种引流是否有效，引流液是否正常。全身营养状况是否得以维持。辅助检查结果是否恢复正常。是否继发感染、出血，有无多器官功能障碍；后期有无胰漏、肠漏等并发症。2，心理和社会状况：病人对长期接受治疗的心理反应，对有关胰腺炎复发因素及出院康复知识的掌握程度。,2019/12/14,22,【常见的护理诊断/问题及护理目标】,（1）疼痛：与胰腺及周围组织炎症有关。预期目标：患者主述疼痛减轻或无疼痛感。（2）有体液不足的危险：与呕吐、禁食及感染性休克有关。预期目标：患者维持正常体液量，尿量30m1h，皮肤弹性好，血压和心率平稳。（3）营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关。预期目标：患者获得足够的营养摄入，切口如期愈合。（4）体温升高：与感染及坏死组织吸收有关。预期目标：患者感染控制，体温恢复正常。来源：考试大（5）潜在并发症：MODS、感染、出血、胰漏或肠漏。并发症得到预防、及时发现和处理。（6）知识缺乏：缺乏有关疾病方面的知识。预期目标：患者能够叙述胰腺炎的诱发因素及与康复有关的知识。,2019/12/14,23,【护理措施】,疼痛的护理禁食和胃肠减压，以减少胰液的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。遵医嘱给予抗胰酶药、解痉药或止痛药。要求患者绝对卧床休息，保证睡眠，以降低代谢率及胰脏、胃肠分泌，以增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复，改善病情。协助患者采取舒适的体位，可取斜坡位或半卧位，利于呼吸，便于腹腔渗液引流至盆腔。按摩背部，增加舒适感。补液护理早期应迅速建立两条静脉通路补充水电解质，并及时补充胶体溶液。准确记录24h出入量，检测CVP的变化，注意观察、保暖。维持营养供给急性期应严格禁食、禁饮，同时行胃肠减压初期以全胃肠外营养为主，入院后经25天补液等措施使内环境紊乱得到纠正，开始行全胃肠外营养经肠外营养2周左右，待肠功能恢复，压痛消失，无明显腹胀，肠鸣音恢复，肛门排气后开始向口服饮食过渡，特别强调忌脂。,2019/12/14,24,【护理措施】,（1）第一阶段（急性期）抗休克、保护重要脏器功能和内环境稳定，此期为高分解代谢、营养支持不应期营养供给量以减少机体消耗，维护肠粘膜屏障为主-热量：20Kcal/kg.d-氮量：0.2g/kg.d应采用静脉营养（2）第二阶段（感染期）肠道功能已恢复,尽力设法应用肠内营养，肠外营养补充不足的部分48-72小时远端空肠喂养，早期以保护肠粘膜屏障，防治细菌、内毒素易位而引起内源性感染为目的鼻空肠管或,2019/12/14,25,【护理措施】,空肠造口，造口管端在屈氏韧带远端20Cm左右灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂，肠蠕动促进药物-热量：2530kcal/kg.d-氮量：0.20.25g/kg.d（3）第三阶段（康复期）营养的供给是在维持量的基础上增加补充量以促进组织的愈合与机体的康复营养主要从肠道给予-热量：30-35kcal/kg.d-氮量：0.2-0.5g/kg.d,2019/12/14,26,【护理措施】,并发症的观察和护理1，多器官功能障碍：常见的有急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭。要监测血气分析，必要时给予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸并做好气道护理。准确记录24h出入量，应用利尿剂或做血液透析。2，感染：加强观察和基础护理；维持有效引流；遵医嘱合理应用抗菌药。3，出血：定时监测血压、脉搏；观察引流物及病人排出物的一般性质，随时做好手术止血的准备4，胰漏、胆漏或肠漏：密切观察引流液的一般情况，保持引流通畅，做好皮肤护理。心理护理：提供安全舒适的环境，耐心解答病人及家属的疑问，帮其树立战胜疾病的信心。,2019/12/14,27,【护理措施】,中药治疗护理1，生大黄胃管注入法的护理重症急性胰腺炎由于应激反应，腹腔神经丛受刺激和渗液直接作用于肠管，可导致不同程度的肠运动受抑制，患者常腹胀明显。大承气汤药液中含生大黄，大黄对胰腺有明显的抑制作用，能降低奥迪括约肌张力，改善微循环，提高血流灌注，增强黏膜屏障，促进胃肠运动，加速肠腔内容物排出。给患者放置胃管，间断行胃肠减压，并