医院感染管理常规检查标准.doc

.医院感染管理常规检查标准（100分）普通病区： 日期： 考核得分：项 目分值基 本 要 求考 评 内 容扣分标准得分检 查 方 法一、病区环境要求651、有医院感染管理制度、消毒隔离制度、医务人员防护制度等无制度或不严格遵守制度扣10分，制度不全，酌情扣分10院感质控小组不定期到病房进行现场检查，并作评估。2、病区常规消毒（桌面、地面等）并有记录记录不全酌情扣分，病区内环境脏乱不得分33、定期消毒病床，病人床单、被套、枕套须每周更换不少于1次，并有记录未定期消毒病床更换被套，或每周更换床单、被套不足1次，不得分。记录不完善每次扣0.553、病房床头柜应一桌一抹布用后消毒病区内未做到一桌一抹布24、病人出院、转科或死亡后，病床必须进行终末消毒。遇有血液、体液污染床单或衣物时应当及时进行消毒被体液、血液污染后的床单、被套未及时更换5未设有终末消毒登记本5进行终末消毒后未及时登记25、病室内定时通风，必要时进行空气消毒，遇污染时应立即消毒在病房走廊清点更换下的衣物、被褥等2病室未定时通风换气2病床有污染未及时处理36、医用垃圾与生活垃圾分开装运；感染性垃圾置于黄色塑料袋中或写有明显标实医用垃圾与生活垃圾未分开装运5塑料垃圾袋未密封运送3感染性垃圾无明显标记 57、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确，分开清洗、定期消毒未在治疗室、厕所设置专用拖布5专用拖把未分开清洗、定期消毒38、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒5二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理229、治疗室、换药室、处置室、注射室应布局合理、三区明确、标志清楚治疗室、处置室、换药室、注射室未分“三区”5院感办、院感质控小组不定期抽查洁、污物品未放置混乱310、治疗车上的物品应排放有序：上层为清洁区，下层为污染区治疗车上的物品未按要求放置，发现一次211、治疗室、治疗盘应配备足够数量的快速手消毒液未配备快速手消毒液212、使用后的一次性医疗垃圾必须按规定分类处理，锐器盒不得过满。科室有运送交接登记未分类处置医疗垃圾2锐器盒未及时更换，或无运送记录1医疗垃圾生活垃圾混放3治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域脏乱3三、院感病例报告情况；及抗菌药物合理使用管理情况1413、建立院内感染病例上报记录本，并及时上报院感办；抗菌药物使用合理，细菌培养药敏试验不低于接受抗菌药物患者30%院感病例漏报1例5有抗菌药物分级管理规定并执行1无指征用药一次5抗菌药物使用细菌培养送检率30%3医院感染管理常规检查标准（100分）感染疾病科（发热/肠道门诊） 日期： 考核得分：项 目分值基 本 要 求考 评 内 容扣分标准得 分检 查 方 法发热门诊、急诊与病房留观室的医院感染管理1001、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度无相关制度，缺1项扣2分6院感质控小组查看相关制度2、布局合理，清洁区、半污染区、污染区“三区”分明，有明显的标志未分三区10质控小组现场查看各区标志不清楚53、诊疗区内配有快速手消毒液不符合要求24、医务人员出入病区须换鞋或穿鞋套无鞋套或不按要求执行25、保持室内环境清洁、空气清新。每日空气净化不少于2次，空气消毒记录保存室内环境脏乱3空气消毒每日少于2次，缺1次3质控小组查看空气消毒记录6、医疗垃圾分类收集。使用后的锐器须置入锐器盒中，等待专人回收销毁处理医疗垃圾混放8质控小组现场查看锐器盒未能及时更换5盛装一次性医疗垃圾的垃圾桶未使用专用医疗垃圾带3无运送交接记录57、每日行常规消毒，并有记录1次不合格5质控小组查看使用中消毒制剂化学监测记录8、每月对空气消毒效果、物体表面消毒情况进行生物学监测2次，并保存监测结果1次未做5院感办定期检查登记未登记监测结果10院级质控小组定期检查记录登记结果缺1次39、无过期灭菌物品发现1个过期灭菌包5院感质控小组现场抽查10、有专用拖把，且标记清楚无专用拖把或无标记311、定期组织消毒隔离、院感知识学习。医务人员熟悉防护各种用品使用及手卫生规范查看培训记录5质控小组现场查看无隔离用品10现场考核2医院感染管理常规检查标准（100分）内镜室 日期： 考核得分：项目分值基本要求考 评 内 容扣分标准得分检查方法一、内镜科室诊疗器械消毒管理151、有内镜科室医院感染管理制度、医务人员个人防护制度、硬式、软式内镜清洗、消毒流程查看制度、职责缺1项扣2分6查看相关制度2、有卫生部文件内窥镜清洗消毒技术操作技术规范查无相关文件4查看相关文件3、专科医务人员必须掌握内镜器械的维护、清洁、消毒灭菌技术医务人员清洁、消毒流程不符合规范5现场查看二、消毒灭菌要求241、进入病人组织的诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌不符合规范要求1次3随时抽查2、一次性诊疗用品不得重复使用一次性诊疗用品复用3随时抽查3、进入人体无菌组织的各类诊疗器械用品使用前必须灭菌或高水平消毒（腹腔镜、纤支镜、关节镜、膀胱镜、活检钳、高频电刀等等）取样（一项超出规定的细菌菌落范围）2随时取样抽查，送检做生物学监测4、清洗纱布一镜一用一废弃，清洗刷一用一消毒，多酶洗液一镜一更换一项未做到3质控小组随时检查5、清洗消毒登记内容（病人姓名、编号、清洗时间、消毒剂名称、消毒时间以及操作人员姓名登记内容不完整，缺1项1查看记录病人接受诊疗前未接受肝功能、乙肝表面抗原检查，或无相关记录26、定期取样自查诊疗器械的消毒灭菌效果1次未做到每季度一次的生物学取样监测5控感办随时检查查无监测记录，或记录不全，缺1次5查看记录本三、医务人员个人防护181、对诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护，正确使用防护用品医务人员不能正确掌握个人防护措施3检查小组现场提问防护用品：防护服、围裙、护目镜、口罩、工作帽、橡胶手套等，缺1项2现场查看穿、脱防护衣和其它防护物品流程不规范1随时检查2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，必须戴防护眼镜2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜应配戴防护眼镜，但未戴3随时检查不能正确掌握洗手方法2现场查看操作后未按规定洗手或进行手的消毒，发现1次2现场检查3、每次操作前、后应当严格洗手或进行手消毒未按要求及时更换手套3现场检查4、戴手套操作时，每治疗1个病人更换1付手套，并洗手或消毒手脱去手套后未按规定洗手或进行手消毒1次2现场检查四、内镜诊疗器械的清洗、消毒与灭菌271、采用机器消毒的内镜，机洗前须先手工清洗。内镜及附件置于清洗槽内清洗消毒流程：水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥备用机洗前未手工清洗，发现1次2随时检查清洗、消毒流程不符合规范5现场查看操作清洗后未擦干或烘干52、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期 不得超过4小时无菌物品超过有效期使用5随时抽查3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中不符合规范要求1次2现场检查4、内镜附件需用超声清洗器清洗10分钟不符合规范要求1次3现场查看5、器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒制剂冲洗干净不合格1次5现场查看五、内镜诊疗区域环境要求161、每日定时进行空气净化不少于2次，记录保存未做1次2查看空气净化记录2、每日对诊疗区域、物体表面进行常规清洁、消毒至少1次未做到1次2随时抽查诊疗环境脏乱33、定期对消毒制剂进行化学浓度监测缺1次监测记录2查看监测记录4、医疗废物分类处置，有标实未分类处置5现场查看无标志2医院感染管理常规检查标准（100分）口腔科 日期： 考核得分：项 目分值基 本 要 求考 评 内 容扣分标准得分检 查 方 法一、口腔诊疗器械消毒管理151、有口腔科医院感染管理制度、各级人员责任制度、医务人员个人防护制度、器械消毒制度查看制度、职责缺1项扣2分8查看相关制度2、有卫生部颁发的口腔诊疗器械消毒技术操作规范文件查无相关文件5查看相关文件3、口腔科医务人员必须掌握口腔诊疗器械的维护、清洁、消毒灭菌技术医务人员清洁、消毒流程不符合规范2现场查看二、消毒灭菌要求301、进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌不符合规范要求1次3随时抽查2、一次性诊疗用品不得重复使用一次性诊疗用品复用5随时抽查3、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗用品使用前必须达到灭菌（包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术器械、牙周治疗器、敷料等）一项做不到2随时抽查4、接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须消毒一项做不到3随时抽查5、治疗台及配套设施应每日清洁、消毒，偶遇污染时及时清洁、消毒未做到治疗台每日清洁、消毒5查看记录遇血液、体液污染后未及时清洁消毒2检查小组随时检查6、每月定期监测诊疗器械消毒灭菌情况一次未做到每月一次的生物学监测5控感办随时检查查无监测记录，或记录不全，缺1次5查看记录本三、医务人员个人防护201、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护医务人员不能正确掌握个人防护措施3检查小组现场提问防护操作不规范2现场查看操作情况常规诊疗操作时未戴口罩、帽子、手套1次2随时检查2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜应配戴防护眼镜，但未戴3随时检查无六步洗手示意图2查看资料未按规定洗手或消毒手，发现1次3现场检查3、每次操作前、后应当严格洗手或进行手消毒未按要求及时更换手套3现场检查4、戴手套操作时，每治疗1个病人更换1付手套，并洗手或消毒手未按规定洗手或进行手消毒1次2现场检查四、口腔诊疗器械的清洗、消毒与灭菌251、口腔诊疗器械使用后，应当及时用流动水彻底清洗，清洗方法必须符合要求未及时清洗2随时检查未做到手工刷洗或专用设备清洗2现场查看操作清洗后未擦干或烘干2现场查看操作2、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期 不得超过4小时无菌物品超过有效期使用5随时抽查3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中不符合规范要求1次2现场检查4、消毒液、灭菌容器须定期更换，标明名称、更换时间未定期更换消毒剂、灭菌包5现场查看未标明开启、更换时间5现场查看5、器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净未做到1次2现场查看五、口腔科诊疗区域环境要求101、高压灭菌消毒必须有记录未做1次2查看空气净化记录2、每日对诊疗区域、物体表面进行常规清洁、消毒至少1次未做到1次2随时抽查诊疗环境脏乱13、定期对消毒制剂进行化学浓度监测1次不合格1查看监测记录4、医疗废物分类放置，有标实未分类收集2现场查看无标志2医院感染管理常规检查标准（100分）消毒供应室 日期： 考核得分：项 目分值基 本 要 求考 评 内 容扣分标准得分检查方法一、环境卫生要求、消毒隔离401、有物品运送流程，并按要求执行，不得逆行无运送流程3院感质控小组随时检查逆行1次12、各项医院感染管理制度齐全，并严格执行。管理制度缺1项2未遵行制度执行23、保持环境清洁、整齐，每日对物体表面常规消毒至少1次环境脏乱3无消毒记录5记录不完整，缺1次0.54、确保每日空气消毒不少于2次无空气消毒记录3不足2次，缺1次25、每月对空气、物体表面消毒效果、医务人员洗手情况进行生物学监测无监测结果登记本5未做1次5未登记1次0.56、设有专用拖把，且有清楚标实无专用拖把5无标志或标志不清3二、各类物品管理1、消毒与未消毒物品，污染与清洁物品分开放置物品混放10院感质控小组现场检查2、无菌物品专人负责，专柜放置，按照日期顺序排列1次不符合要求23、无菌物品包装符合要求，无渗漏、破损、潮湿、过期包。一次性医疗用品无过期发现1个过期包3无菌物品包装不合格1项扣2分64、各类无菌包必须有标签，标明名称、消毒时间、指示带无标签或标签不明5无指示带55、物品清洁、包装、消毒、灭菌操作规范1项不合格56、消毒剂浓度达标，定期监测，按时更换浓度不达标1现场检查各项记录及执行情况无监测记录2未及时更换57、完善回收、消毒洗涤、灭菌、存储、发送等过程的记录每个环节，缺1项扣1分58、下收、下送车洁污分开，保证每日清洁未做到洁、污分开2质控小组现场检查未清洁、消毒19、压力蒸汽灭菌锅有专人负责，持证上岗。定期对装置进行工艺、化学、生物学监测，并有完整记录无持证专人负责2院感质控小组查阅各项记录生物监测每月1次5BD实验缺1次4医院感染管理常规检查标准（100分）手术室 日期： 考核得分：项 目分值基 本 要 求考 评 内 容扣分标准得分检 查 方 法一、手术室内医院感染管理501、 布局合理，分区明确并有标实。2、 区域内环境清洁、整齐，严格执行卫生、消毒制度。地面必须湿式清扫，每周固定做总消毒不少于1次3、 ，排水系统良好便于清洁消毒，手术室保持干燥。4、 有手术室医院感染管理制度、消毒隔离制度。5、 严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程，加强消毒灭菌质量监测。6、 严格限制室内人员数量。1、布局不合理31、 院感质控小组不定期到病房进行现场检查，并作评估。2、 院感办“手