心房颤动指南解读抗凝治疗医学PPT.ppt

心房颤动指南解读-抗凝治疗,主要内容,前言房颤分类房颤伴随病及并发症房颤的抗凝治疗总结,前言,普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中,2012年房颤分4类,初发AF,首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。,阵发性AF,持续1年。,2014年房颤分5类,持续1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。,特殊人群的抗凝治疗2,肥厚性心肌病：启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分,特殊人群的抗凝治疗3,稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。,特殊人群的抗凝治疗4,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,特殊人群的抗凝治疗5,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用华法林长期治疗。,特殊人群的抗凝治疗6,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术急性ST段抬高心肌梗死：需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。,特殊人群的抗凝治疗7,急性缺血性卒中在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,特殊人群的抗凝治疗8,心房扑动心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。,特殊人群的抗凝治疗9-1,房颤复律血栓栓塞预防房颤或房扑48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周IB房颤或房扑48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周IC对于房颤或房扑48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗IC房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝IC,特殊人群的抗凝治疗9-2,房颤或房扑48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周IIaB房颤或房扑48小时或持续时间不明确，复律前3周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗IIaC对于房颤或房扑48小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗IIbC,左心耳封堵术,指南推荐对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术（IIbB）；对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳（IIbC）。,总结：,1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。2.心房纤颤治疗倾于全或无,即对于存在血栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危险因素的心房纤颤，不予抗凝。3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法林“单元化”走向“多元化”时代,新指南更多关注和筛出低卒中风险者（65岁以下孤立性房颤）这些患者不需抗凝治疗。进一步强调采用CHA2DS2-Vasc方法进行细致的卒中危险分层，凡评分1的患者必须进行抗凝治疗，如维生素K拮抗剂华法林（INR2-3）、抗血小板阿司匹林。新型口服抗凝剂（NOAC）包括2大类，直接IIa因子抑制剂（达比加群）和直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）。其疗效均不亚于或优于华法林，而严重出血并发症明显低于华法林，新指南推荐位I类药物。房颤患者血栓形成的主要部位是左心耳，外科切除或介入封堵左心耳可减少卒中发生，但目前尚无大型对照试验提供肯定证据，尚无法替代抗凝治疗。因未证实ARB类在房颤长期用药上游治疗中的作用，故无或轻微心脏基础疾病的患者无需使用此类药物。但复律后为维持心律，抗心律失常药物、ARB/ACEI联用仍是合理的。（因长期口服AAD增加不良事件和死亡率）长期口服抗心律失常药物的原则：1.只用于房颤反复发作的严重患者；2.药物选择，安全性是第一优先考虑。,依据合并基础心脏病选择AAD1.轻度或无器质性心脏病：决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔胺碘酮。2.严重器质性心脏病：基础疾病治疗+预防重构药物（ACEI/ARB、他汀类）。a.若为高血压性心脏病，无左心室肥厚者治疗同1；若高心病存在左心室肥厚则予以决奈达隆胺碘酮。b.患有冠心病者同高心病左室肥厚者治疗。C.心力衰竭患者应给与胺碘酮治疗。3.决奈达隆减少死亡率，无胺碘酮致肺纤维化及影响甲状腺功能的作用。除非适宜的心率控制药物无效，否则抗心律失常药物不用于永久性房颤的心率控制；决奈达隆维持阵发性或持续性房颤者的窦律是合适的；决奈达隆不适用于中重度心衰者，且若轻度心衰者有其他适宜选择，则避免应用决奈达隆。,导管消融治疗,什么是房颤的导管消融术？至少95%左右的阵发性房颤和左心房的肺静脉有密切的关系。通常情况下人类有四根肺静脉从心脏左心房的后部汇入，少数患者可以多于或少于4根。导管射频消融术是通过周围静脉血管将直径2.67mm（与普通圆珠笔芯类似）的射频消融导管送入到左心房，在心房与肺静脉连接的部位发放高频电磁波，即射频能量，沿着肺静脉开口消融一周，射频能量产生热量使得周围心房肌肉组织温度升高（一般不超过40），形成环形的疤痕，将引起心房颤动发作的肺静脉的异常激动阻断在肺静脉内，使之不能传导至左心房，从而达到根治房颤的目的。对于持续性房颤，消融手术会更加复杂，但均局限在心房内。房颤射频消融术为介入性手术，手术创伤很小，仅在左右股静脉（大腿根部）有两处穿刺点。手术为局部麻醉，患者全程处于清醒状态，多数患者术中消融时可有轻微烧灼感，但多可耐受，手术时间约3小时左右。术后需平卧12小时，即可下床活动，观察1天，无复发、无并发症的患者即可出院。,导管消融治疗,导管消融治疗在维持窦性心律、改善生活质量、房颤复发率、复发时症状方面明显优于长期口服AAD。IA类适应征。哪些患者适合做导管消融术（1）比较适合射频消融的房颤为：无基础心脏病的房颤，即所谓的孤立性房颤或特发性房颤患者；控制良好的高血压患者合并的房颤；甲状腺功能异常得到控制后的房颤患者（控制6个月以后比较好）。上述这部分患者基础心脏病比较轻，相对而言房颤可能带来较大的危害，实施射频消融风险低、收益高，建议这几类患者首选射频消融术。（2）可以实施射频消融术的适应症：合并冠心病的房颤，经充分抗心肌缺血治疗后；合并肥厚型心肌病的房颤患者；风湿性瓣膜病瓣膜置换术后的房颤；心力衰竭合并房颤的患者；这几类患者合并有较严重的心脏病，手术风险大，但房颤为这几类患者带来的血流动力学紊乱的危害更大，考虑到房颤纠正后可能会给患者带来很大的益处，因此在经验丰富的房颤中心，也作为射频消融的适应症。,房颤导管消融的成功率和影响成功率的因素,阵发性房颤患者单次射频消融手术成功率约70%，持续性或持久性房颤患者单次手术成功率约60%，第二次或第三次手术后累计成功率可达90%。患者的心脏解剖形态将影响手术操作是否顺利，与手术成功率有关。一些临床因素也影响手术成功率，如年龄、病程长短、房颤类型、左房大小、高血压、睡眠呼吸暂停、肥胖等。术者的经验与成功率亦有一定关系。,房颤的导管消融术的后续治疗,房颤射频消融术后前3个月，因心房肌顿抑的存在，心房机械收缩功能不能立刻完