如何解读关于疾病预后的前瞻性研究 ppt课件.pptx

循证医学如何解读关于疾病预后的前瞻性研究,主要内容,预后研究概述疾病预后的研究设计生存分析解读疾病预后的前瞻性研究临床病例分析,2012级研究生循证医学课程,2,2019/12/14,临床情景描述,某患者，男性，52岁，主诉：反复中上腹痛6年，腹泻2年。6年前确诊为胃溃疡，服用奥美拉唑后病情一度好转，但停药后都会复发，最近2年出现腹泻。2周前复查胃镜，发现食管下段、胃小弯、胃窦、十二指肠球部等多部位有较大面积的溃疡。进一步检查显示胰腺体部有2cm占位病变，未发现其他部位转移，确诊为胃泌素瘤。外科会诊后建议手术切除肿瘤。现在患者非常想知道能生存多久？问题：一个中年男性胃泌素瘤患者，未发生转移，手术切除肿瘤的预后如何？,2012级研究生循证医学课程,3,2019/12/14,一、预后研究概述,预后(prognosis)是指疾病发生后可能出现的转归或结局(包括定性、定量和时间),存活,死亡,治愈,残疾,缓解,慢性化,并发症,恶化,2012级研究生循证医学课程,4,2019/12/14,疾病,健康,研究疾病预后的目的意义,了解疾病的自然史，包括病程和疾病的危害程度，帮助临床医生进行治疗决策，避免仅凭临床经验判断预后的局限性研究影响疾病预后的各种因素，有助于改善并干预疾病的结局评价疾病的防治效果，从而促进治疗水平的提高,2012级研究生循证医学课程,5,2019/12/14,影响疾病预后的因素,疾病本身的特点患者的机体状况医疗条件和治疗措施患者及医护人员的依从性早期诊疗患者、家庭及社会因素,2012级研究生循证医学课程,6,2019/12/14,预后因素与危险因素,2012级研究生循证医学课程,7,2019/12/14,二、疾病预后的研究设计,研究方法的选择研究对象的选择预后因素的确定与随访评价指标的选择预后研究中常见的偏倚及其控制,2012级研究生循证医学课程,8,2019/12/14,研究方法的选择,2012级研究生循证医学课程,9,2019/12/14,1,4,2,3,研究对象的选择,研究对象的代表性来源，诊断标准，纳入标准，排除标准等明确研究对象的观察起点疾病确诊日期接受治疗日期(手术、放化疗、中药等)手术后存活出院的日期(排除手术时及手术后短期死亡的病例),2012级研究生循证医学课程,10,2019/12/14,预后因素的确定与随访,预后因素疾病本身的特点患者的机体状况医疗条件和治疗措施患者及医护人员的依从性早期诊疗患者、家庭及社会因素随访期限失访,2012级研究生循证医学课程,11,2019/12/14,评价指标的选择,常用指标：病死率、生存率、治愈率、缓解率、复发率、功能丧失率(致残率)等,生存概率指单个时段的概率，生存率指从0t多个时段的积累概率,2012级研究生循证医学课程,12,2019/12/14,预后研究中常见的偏倚及其控制,常见偏倚失访偏倚(losttofollow-upbias)零点偏倚(zerotimebias)集合偏倚(assemblybias)，转诊偏倚(refferralbias)迁移性偏倚(migrationbias)测量偏倚(measurementbias)混杂偏倚(confoundingbias)控制措施随机化、限制、配比、分层、多因素分析、盲法,2012级研究生循证医学课程,13,2019/12/14,三、生存分析,生存分析(survivalanalysis)是将事件的结果（终点事件）和出现这一结果所经历的时间结合起来分析的一种统计分析方法某医师收集20例脑瘤患者甲、乙两疗法治疗的生存时间（周）如下：甲疗法组(9例)13371015152330乙疗法组(11例)57+1313233030+38424245+,2012级研究生循证医学课程,14,2019/12/14,生存分析,错误1：丢弃截尾数据，只考虑确切数据（损失了信息）错误2：将截尾数据当作确切数据处理（低估了生存时间的平均水平）生存资料的特点生存时间的分布为非正态分布含有截尾数据,2012级研究生循证医学课程,15,2019/12/14,生存分析,描述：生存曲线Kaplan-Meier法小样本寿命表法大样本比较：log-rank检验影响因素分析：多元回归分析，Logistic回归分析Cox比例风险模型分析(最重要的模型之一）预测：Cox回归模型预测生存率,2012级研究生循证医学课程,16,2019/12/14,生存曲线,阶梯状；每一级阶梯代表一个死亡时间点(在截尾时间点无阶梯)；如果最大时间点是截尾则生存曲线不与曲线相交，否则与横轴相交,2012级研究生循证医学课程,17,2019/12/14,生存曲线,2012级研究生循证医学课程,18,2019/12/14,生存分析,描述：生存曲线Kaplan-Meier法小样本寿命表法大样本比较：log-rank检验影响因素分析：多元回归分析，Logistic回归分析Cox比例风险模型分析(最重要的模型之一）预测：Cox回归模型预测生存率,2012级研究生循证医学课程,19,2019/12/14,生存分析,2012级研究生循证医学课程,20,2019/12/14,某医师对一所医院1988年收治的16例鼻腔淋巴瘤患者随访了13年,2012级研究生循证医学课程,21,2019/12/14,某医师对一所医院1988年收治的16例鼻腔淋巴瘤患者随访了13年数据整理,2012级研究生循证医学课程,22,2019/12/14,STATA定义时间变量day，结果变量censorstsetdaycensor生存率及绘制Kaplan-Meier法估计的生存曲线stslist,by(sex)stsgraph,by(sex)对两条曲线进行Log-Rank检验ststestsex即：Ststest分组变量Cox回归分析stcoxsexagestagebloodxraychmthrp,2012级研究生循证医学课程,23,2019/12/14,SASdataa;inputnumdaycensorsexagestagebloodxraychmthrp;cards;114522011578(此处省略了部分数据)16051221012363;PROCLIFETESTMETHOD=kmPLOTS=(S);TIMEday*censor(0);STRATAsex;RUN;PROCPHREG;Modelday*censor(0)=sexagestagebloodxraychmthrp/risklimits;RUN;,2012级研究生循证医学课程,24,2019/12/14,2012级研究生循证医学课程,25,2019/12/14,四、解读疾病预后的前瞻性研究,研究质量研究结果研究适用性,2012级研究生循证医学课程,26,2019/12/14,(一)评价前瞻性预后研究的质量,研究对象是否具有代表性？纳入研究的病人与该病的整体患者人群是否相似？代表性是相对的，选择和自己病人类似的对象（如：亚组分析的对象）考虑转诊偏倚的存在考虑疾病的病程影响(如早期、晚期.),2012级研究生循证医学课程,27,2019/12/14,(一)评价前瞻性预后研究的质量,观察时间是否足够长？以该病的病情特征和临床预后的需要为着眼点对于慢性病，随访时间不够，则观察事件很难代表实际的预后,2012级研究生循证医学课程,28,2019/12/14,(一)评价前瞻性预后研究的质量,失访是否严重？失访的原因是什么？失访是很难避免关键是失访率的大小(取决于失访率和预后事件发生率的相互对比)，失访者的特征等5%和20%的准则COPD呼衰，100病人，16例失访(16%)，4例呼衰4/84(4.8%)，4/100(4%)，20/100(20%)预后结局频率越低，随访率要求越高,2012级研究生循证医学课程,29,2019/12/14,(一)评价前瞻性预后研究的质量,失访是否严重？失访的原因是什么？某些失访可能与预后有关病情很重或很轻的患者比一般的患者更可能失访病情很重：无法就诊病情很轻：不愿就诊,2012级研究生循证医学课程,30,2019/12/14,(一)评价前瞻性预后研究的质量,预后指标的定义是否明确？测量有无偏倚？有些指标如死亡、入院、接受某种治疗等，准确性和可重复性好有些指标带有主观判断：疼痛程度，生活质量等预后结局的测量应设置盲法,2012级研究生循证医学课程,31,2019/12/14,(一)评价前瞻性预后研究的质量,比较时是否控制了混杂因素？,2012级研究生循证医学课程,32,2019/12/14,(一)评价前瞻性预后研究的质量,比较时是否控制了混杂因素？设计阶段：限制，匹配分析阶段：分层分析，标化，多因素回归分析,2012级研究生循证医学课程,33,2019/12/14,(一)评价前瞻性预后研究的质量,结果的可重复性如何？观察性研究自然存在的缺陷，无法克服一些未知的混杂因素需要在不同人群验证训练样本验证样本,2012级研究生循证医学课程,34,2019/12/14,四、解读疾病预后的前瞻性研究,研究质量研究结果研究适用性,2012级研究生循证医学课程,35,2019/12/14,描述预后结局的指标预后事件发生率：生存率，病死率等中位生存时间生存曲线：Kaplan-Meier曲线评价内容在一定时间段内某预后事件发生的机会多大？预后事件发生率的估算是否精确？,(二)评价预后研究的结果,2012级研究生循证医学课程,36,2019/12/14,在一定时间段内某预后事件发生的机会多大？要强调时间和结局发生情况生存曲线,(二)评价预后研究的结果,疾病A疾病B疾病C,2012级研究生循证医学课程,37,2019/12/14,(二)评价预后研究的结果,预后事件发生率的估算是否精确？95%可信区间(95%CI)可信度为1-的可信区间的确切涵义是：每100个样本所算得的100个(1-)可信区间，平均有100(1-)个包含了总体参数。如取=0.05，则在每100个样本所算得的100个95可信区间中，平均有95个包含总体参数，有5个不包含总体参数。,2012级研究生循证医学课程,38,2019/12/14,(二)评价预后研究的结果,预后事件发生率的估算是否精确？95%可信区间(95%CI)可信度为1-的可信区间的确切涵义是：每100个样本所算得的100个(1-)可信区间，平均有100(1-)个包含了总体参数。如取=0.05，则在每100个样本所算得的100个95可信区间中，平均有95个包含总体参数，有5个不包含总体参数。,2012级研究生循证医学课程,39,2019/12/14,四、解读疾病预后的前瞻性研究,研究质量研究结果研究适用性,2012级研究生循证医学课程,40,2019/12/14,(三)评价结果的适用性,研究选择的预后指标必须具有重要的临床意义研究选择的预后指标必须与病人关心的预后指标一致该研究对象与我的病人特征相似吗？年龄、疾病类型、临床分期该研究的环境是否与我的临床工作条件接近？医院设备、技术实力、患者意愿,2012级研究生循证医学课程,41,2019/12/14,临床情景描述,某患者，男性，52岁，主诉：反复中上腹痛6年，腹泻2年。6年前确诊为胃溃疡，服用奥美拉唑后病情一度好转，但停药后都会复发，最近2年出现腹泻。2周前复查胃镜，发现食管下段、胃小弯、胃窦、十二指肠球部等多部位有较大面积的溃疡。进一步检查显示胰腺体部有2cm占位病变，未发现其他部位转移，确诊为胃泌素瘤。外科会诊后建议手术切除肿瘤。现在患者非常想知道能生存多久？问题：一个中年男性胃泌素瘤患者，未发生转移，手术切除肿瘤的预后如何？,2012级研究生循证医学课程,42,2019/12/14,PubMedClinicalQueries,2012级研究生循证医学课程,43,2019/12/14,长期卓-艾综合征患者临床分期、预后、死因和生存情况的前瞻性研究,2012级研究生循证医学课程,44,2019/12/14,2019/12/14,2012级研究生循证医学课程,45,2019/12/14,2012级研究生循证医学课程,46,2019/12/14,2012级研究生循证医学课程,47,2019/12/14,2012级研究生循证医学课程,48,？,临床情景描述,某患者，男性，5