头痛 ppt课件.ppt

头痛Headache,1,第一节概述头痛是常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状。我国有近90的男性和95的女性一生中有过头痛的体验。头痛不仅发生于成人，亦见于小儿。,2,一、头痛的发生机制（学习重点）头痛的发生因素：血管的收缩与扩张，以及脑血流变化；大脑功能障碍；脑膜受到炎症、出血和水肿的刺激和牵张；颅周及颈项部肌肉收缩异常等；脑神经痛觉纤维的活化；神经组织中致痛物质增加，如5-羟色胺(5-HT)、内啡肽等。,3,原发性头痛的发生机制：1.血管学理论脑血管在头痛的产生过程中起着重要的作用。偏头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张。2.神经学理论大脑本身功能障碍所致。阈值降低、疼痛感受区域扩大等，出现痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏(allodynia)。,4,二、头痛的分类2004年，国际头痛学会（InternationalHeadacheSociety,IHS）将头痛分为三部分：1.原发性头痛多为功能障碍而无结构损害，是最常见的疼痛类型；2.继发性头痛局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，包括感染、肿瘤、创伤、脑血管病等；3.脑神经痛、原发性顔面痛和其他头痛。每类头痛又可分为若干亚型，每一亚型仍可继续细分，最多可达四级。,5,三、头痛的诊断程序,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处,明确原发性头痛类型,结合辅助检查判断有无引起继发性的疾病,明确继发性头痛类型,无,无,无,有,有,有,?,6,第二节偏头痛Migraine,偏头痛是一种发作性、多种症状同时存在的疾病，头痛常常限于一侧头部。发病率约15%，女男。一、病因及病理生理1.血管及大脑功能异常2.神经递质变化5-HT3.遗传因素多数为常染色体显性遗传。,7,二、临床特点1.发作性，间歇期无症状；2.大多为一侧，局限于额、颞及枕部；3.搏动性剧痛，可转为持续性钝痛；4.可有先兆症状，如视野缺损、眼肌麻痹、恶心呕吐、无力等。,8,三、诊断与鉴别诊断（学习难点）,无先兆偏头痛诊断标准A.至少有5次发作符合BD项标准；B.头痛发作持续时间为472小时；C.头痛至少具有下列特点中的两项1.单侧性2.搏动性3.中度或重度疼痛4.头痛因爬楼梯或其他类似体力活动而加重D.头痛间期至少具有下列中的一项1.恶心和（或）呕吐2.畏光和怕声E.不能归因于其他疾病,9,四、治疗,（一）一般治疗1.避免过度疲劳和精神紧张，保持安静，卧床休息；2.避免声光刺激；3.节制饮食，不吃刺激性食物；4.戒烟戒酒等。,10,（二）药物治疗急性期主要用曲坦类、麦角碱类、非甾体类抗炎镇痛药。（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）,1.曲坦类药（5-HT受体激动剂）舒马曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）等。,11,2.麦角碱类双氢麦角胺、甲基麦角胺等。3.非甾体类抗炎镇痛药阿斯匹林、布洛芬、扶他林、西乐葆等。,12,预防性药物主要有受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药、钙通道阻断剂。,1.受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔等；2.抗癫痫药卡马西平、加巴喷丁等；3.抗抑郁药阿米替林、百忧解等；4.钙通道阻断剂氟桂利嗪、尼莫地平等；注意:连续服用3月以上才能判断预防效果；服用预防药物912个月后停药观察，偏头痛可自行发作减少。,13,（三）神经阻滞疗法神经阻滞疗法用于头痛急性期效果良好，配合药物能迅速缓解头痛。,1.星状神经节阻滞或置管、超激光照射。,14,星状神经节射频,Hornerssyndrome,15,2.眶上神经和枕大小神经阻滞,16,3.颞浅动脉旁痛点阻滞,17,4.A型肉毒毒素治疗,A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种神经毒素，它是已知毒素中毒力最强的毒素，微克量的毒素即可使人中毒死亡。肉毒毒素可阻止神经与肌肉间神经递质（乙酰胆碱）的传递而产生松弛性麻痹。临床用于治疗偏头痛、眼睑痉挛、面肌痉挛等。,18,各种注射点比较271例，8个月,双皱眉肌，各25U（55优，28良）双前额+枕后双前额+颞肌痛点：中间降眉、双皱眉、额、颞枕、斜方、头长、头半棘肌每点各1025U总量100U,19,第三节紧张型头痛Tension-typeheadache紧张型头痛是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感和紧箍感。分为偶发性、频发性和慢性紧张型头痛三亚型。一、病因与病理生理(一)肌肉因素骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起疼痛。,20,(二)血管因素小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。血管扩张剂，能明显减轻部分病人的症状；但有40病人症状加重。(三)精神因素几乎所有病人都有明显的焦虑，74的病人显著情绪紧张，35表现为忧郁，说明精神因素占重要的地位。,21,二、临床特点好发于青年人，女性发病率显著高于男性。1.两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也可以同时出现枕部、顶部和全头痛；2.头痛常为持续性，整天或常年头痛，疼痛程度可变化。,22,三、诊断依据发作性紧张型头痛的诊断标准A头痛发作至少有10次符合下述BD标准B头痛持续30分钟到7天C至少有下列两项疼痛特点1.压迫或紧箍感(非搏动性)2.中度疼痛，不影响日常生活3.双侧性4.不因爬楼梯或日常活动而加重疼痛D.具有以下两项1无恶心或呕吐2不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项E不归因于其他疾患,23,慢性紧张型头痛的诊断标准A.头痛平均每个月为15日以上，持续3个月以上（180日/年），且符合BD各项标准B头痛可能持续数小时C至少符合下列疼痛特点中的两项1疼痛位于两侧2疼痛性质为压迫性或紧箍性3疼痛程度为轻度或中度。4头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重。D具有下列两项1仅有下列症状之一：恶心、畏光、怕声。2无呕吐。E不归因于其他疾患。,24,四、治疗(一)药物治疗急性头痛发作用镇痛药物和NSAIDs有效。慢性紧张型头痛常用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选。可选用镇静药、肌松药，但应避免频繁使用含咖啡因药物，以免停药后反跳。(二)神经阻滞疗法1.星状神经节阻滞对发作性头痛有较好疗效。2.痛点阻滞或枕大小神经阻滞。,25,(三)物理疗法能松弛紧张的骨骼肌，缓解紧张型头痛，效果肯定。可选用按摩、经皮电刺激、离子导入治疗等。(四)心理疗法心理治疗应采取不同的方法，让病人知道本病的长期性和可逆性，增强战胜疾病信心。行为疗法和认知疗法均很有用。,26,第四节丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛丛集性头痛（clusterheadache）常常固定于头部一侧，局限于眼后方，发作时呈爆炸样痛。一、病因与病理生理丛集性头痛的病因尚不清楚，一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关。,27,组织胺是一种血管活性物质，能强烈扩张血管。头痛发作时组胺释放、血浆组胺增加；在皮下注射组胺也可使49%的病人产生头痛。但是，应用组胺受体阻滞剂治疗效果欠理想，说明其非唯一因素。,28,二、临床特点1.头痛发作呈密集性、间歇性，一般持续2周至3个月，两次发作的间歇至少14天，但一般为几个月。2.大多为单侧，少数病人下一个丛集期可转移到另一侧。3.发作时有剧烈头痛，难以忍受。4.每次发作持续时间短，疼痛最剧烈的时间为1015分钟，但可维持数小时(15180分钟)。5.伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状。,29,30,三、诊断丛集性头痛的诊断标准(ICHD-2)A至少有5次符合BD标准的头痛发作B剧烈的单侧眼眶、眶上和(或)颞部疼痛，未经治疗持续15180分钟C头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征1.同侧结膜充血和(或)流泪2.同侧鼻塞和(或)流涕3.同侧眼睑水肿4.同侧前额和面部出汗5.同侧瞳孔缩小及或眼睑下垂6.躁动或不安宁D发作频率：从每隔1天1次到每天8次,31,四、治疗(一)氧气疗法以面罩吸入100氧气，1015分钟后，6070的病人症状可缓解。吸氧能使脑血管产生明显的收缩，对抗丛集性头痛发作时的血管扩张。,32,(二)药物治疗1.舒马曲坦用于急性发作期。2.碳酸锂每日600900mg，连服两周为一个疗程。3.美西麦角每日34mg，连服56个月，间歇1个月。用于慢性丛集性头痛和预防治疗。4.维拉帕米40mg，每日4次，连服4周为一个疗程。5.泼尼松60mg，早晨顿服，连服3天后减量。苯噻啶，丙戊酸钠、NSAIDs对部分丛集性头痛病人有效。,33,(三)神经阻滞疗法在丛集性头痛发作期，神经阻滞对缓解剧烈头痛有较好疗效。常采用糖皮质激素泼尼松龙12.550mg，或地塞米松510mg，加局麻药，行枕下注射，或枕大神经、枕小神经、眶上神经阻滞，颞浅动脉旁阻滞，痛点阻滞和星状神经节阻滞等。,34,偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别偏头痛丛集性头痛紧张性头痛可能病因遗传、5-HT生物钟失调、组胺作用肌肉、血管等好发年龄2530岁2050岁2030岁性别比(男:女)1：457：11：3头痛特点搏动性周期性爆炸痛压迫痛、紧箍感头痛部位单侧单侧眶周枕部、双颞持续时间472h15min3h30min7d头痛程度中重度重度轻中度伴随症状恶心呕吐结膜充血、流泪、流涕极少,35,第五节头部外伤后头痛头部外伤后头痛是头部外伤后常见的并发症，分为急性外伤后头痛和慢性外伤后头痛。颅脑外伤性头痛的机制是器质性、精神性或两者兼有。一、急性颅脑外伤后头痛脱水降颅内压,36,二、慢性颅脑外伤后头痛IHS(1988)将颅脑外伤后头痛持续8周以上者定义为慢性颅脑外伤后头痛。由于慢性颅脑外伤后头痛存在器质性和心理性因素的复杂关系，治疗常常困难。每天和长期应用镇痛药也可能导致慢性药物性头痛。因此，对慢性颅脑外伤后头痛治疗，应重视心理治疗。,37,第六节颈源性头痛颈源性头痛（cervicogenicheadache）是指由于高位颈部脊神经（C1C3）所支配结构的病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征。一、病因及病理生理1.解剖学机制颈部或枕部的一个或多个组织结构，如神经（根）、钩椎关节、椎间盘、骨、骨膜、肌肉、韧带、血管等的异常变化，使C1C3后支、枕大、小神经受到卡压或刺激引起头痛。,38,39,2.机械刺激学说头部过伸、过屈或突然旋转过度可致寰枢关节错位、脱位、小关节变形、关节囊受损、C1、C2、C3和枕大、小神经受压或刺激引起头痛。3.炎症水肿学说椎间盘突出症引起的疼痛与局部炎症、水肿有关；在上段颈椎的损伤、肌肉、韧带等软组织的慢性劳损可产生炎症水肿反应，使C1、C2、C3神经受压或刺激引起头痛。,40,二、临床表现1.单侧头痛，疼痛首先发生于颈部或后枕部，随之扩散至病变侧的额、颞、顶部及眶部；2.疼痛呈刺痛，阵发性，无搏动性疼痛；3.头痛发作持续时间不定，但常持续数小时；4.颈部活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；5.可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等。,41,三、诊断颈源性头痛的诊断标准A.颈部症状和体征1.颈部活动和(或)头部维持不适当体位时,头痛症状加重；2.在患侧上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重；3.颈部活动受限；4.患侧颈、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂根性痛症状。B.神经阻滞有显著效果注：根据A1、A2和B即可确诊，A3、A4进一步支持诊断,42,C.头痛特点1.中度痛，无跳痛及撕裂性疼痛；2.头痛通常起于颈部，然后扩散至枕顶部甚至额部；3.头痛发作持续时间不等，一般数小时至数周，转为慢性时呈持续性、波动性痛；D.其他重要特点1.吲哚美辛、麦角胺类治疗无效；2.女性多发；3.有严重颈部间接创伤史；E.其他的一般特点可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等。,43,（四）治疗采取综合治疗方法。1.药物疗法第一线药物为NSAIDs。（1）芬必得0.3，bid；（2）双氯芬酸钠50mg，tid；扶他林75mg，qd或bid；（3）塞来昔布0.2qd或bid。,44,2.神经阻滞疗法（1）颈椎旁神经阻滞（C2）（2）枕大、小神经阻滞（3）星状神经节阻滞（4）硬膜外神经阻滞,45,（5）选择性脊神经根阻滞（6）小关节注射（7）侧隐窝注射（8）射频治疗,46,3.物理疗法经皮电刺激、超激光、磁疗、热疗均可用于颈源性头痛的治疗。4.手法推拿通过按摩使紧张的肌肉、韧带松驰，恢复颈椎的内外平衡。此外，颈椎牵引、针刺疗法