（社会学专业论文）农村居民医疗状况的阶层差异研究——对湖北省QS镇的实证调查.pdf

农村居民医疗状况的阶层差异研究 摘要 目前，我国农村医疗卫生改革尚不尽如人意；而我国农村又存在社会阶层分 化，在这样的社会背景下，笔者尝试从社会阶层分化角度来审视我国农村居民医 疗状况和医疗保障制度建设中的问题，因而确定了农村居民医疗状况的阶层差异 研究课题。 本文综合运用社会学相关理论、社会调查与统计的理论与技术以及个案深度 访谈，对湖北省q c 县q s 镇的三个自然村居民展开抽样调查和访谈，结合国内外学 术界对农村医疗卫生的研究文献，重点分析了农村居民健康意识、就医行为和医 疗愿望三个方面的阶层差异，并深入分析了农村居民医疗状况阶层差异的原因， 最后，对农村医疗卫生改革做了详细探讨，并提出了自己的建议。全文分七个部 分： 第一部分：阐述本研究的背景、文献综述、论题界定和研究目标。 第二部分：介绍本研究的核心概念、理论依据、研究方法、研究意义以及创 新之处。 第三部分：描述了农村居民在健康意识上的阶层差异特征，调查与统计发现， 农村职业上层和经济上等收入家庭对自己身体健康状况满意度最高，而职业下层 和经济下等收入家庭对自己身体健康状况满意度最低。 第四部分：描述了农村居民在就医行为上的阶层差异特征。调查与统计发现， 在就诊措施方面：阶层越高，在遇到疾病的时候，到医疗机构就医的积极性越高； 相反，阶层越低的居民，则主要是自我治疗或者干脆不作治疗。在择医地点方面： 私营企业主、乡镇企业管理者和农村管理者等上层群体中，息常见病择医地点主 要是县医院；个体工商户和农村智力劳动者等中上阶层择医地点主要是镇卫生 院：雇工和农民工等中下阶层择医地点主要是私人诊所；纯农业生产者择医地点 主要是村卫生室或者赤脚医生。在配合程度方面：阶层越高其就诊配合程度越高， 阶层越低其就诊配合程度越低。在医疗花费方面：私营企业主、乡镇企业管理者 和农村管理者等社会上层群体和富裕户中，“基本没花钱”和“花费最高”两种 现象同时存在，在纯农业劳动者阶层和经济上的贫困户阶层中，一年中“基本没 花钱”。 第五部分：描述了农村居民在医疗愿望上的阶层差异特征。调查与统计发 华中农业大学2 0 0 7 届硕士学位论文 现，在重点建设何种医疗机构问题上，尽管上层居民倾向于重点建设镇卫生院， 而下层居民倾向于重点建设村级医疗机构，但也不难看出本质上都是倾向于重 点建设离自己最近的医疗机构。在参加新型合作医疗保障的问题上，职业上层 和富裕户选择大小病都保的比率都很高，表现出非常强烈的参保意愿。中上层、 中下层以及中等收入家庭选择大小病都保的比率都超过该群体的半数，另外保 小病和保大病的人数超不多相近。而职业下层居民和经济上的贫困户的医保偏 好却比较分散，充分反映了该阶层的特殊性。 第六部分：分析了农村居民医疗状况阶层差异的主要原因。调查与统计发现， 农村居民就医行为影响因素主要是卫生服务的可及性，年龄、疾病的严重程度 以及经常就诊单位等。农村居民医疗状况出现阶层差异，究其内部原因，主要 是阶层信任。究其外部原因，主要是就诊距离和医疗卫生体制的商业化、市场 化改革两个方面。具体而言，农村职业下层和经济贫困户居民信任村医，不信 任医院。职业上层和经济富裕户信任正规医院，不信任村医和私人诊所。就诊 距离直接反映阶层差异，因为职业上层和经济富裕户家庭住址一般离镇中心近， 职业下层和经济贫困户家庭住址一般离镇中心远。医疗卫生体制商业化、市场 化走向，直接导致农村居民医疗卫生状况的阶层差异。 第七部分：讨论了农村医疗卫生改革途径和方向，并提出建议。笔者综合分 析学术界对农村医疗卫生改革的研究文献，结合本次对农村居民医疗状况阶层差 异的调查与统计分析结果，提出农村医疗卫生改革方向是国家与市场共同的责 任，应该大力构建多层次农村医疗保障体系，以满足不同阶层居民对医疗的不同 需求。 关键词：农村居民医疗状况阶层差异 农村居民医疗状况的阶层差异研究 a b s t r a c t u n d e rt w oa s p e c t ss o c i a l b a c k g r o u n d s ；i n0 1 1 1 c o u n t r yc o u n t r y s i d em e d i c a l s e r v i c eh e a l t hr e f o r mn o te n t i r e l ya sd e s i r e da n do u rc o u n t r yc o u n t r y s i d es o c i a lc l a s s d i f f e r e n t i a t i o nf a c lt h ea u t h o ra t t e m p t sf z o mt h es o c i a lc l a s sd i f f e r e n t i a t i o na n g l e c a r e f u l l ye x a m i n e so u rc o u n t r yc o u n t r y s i d ei n h a b i t a n tm e d i c a ls e r v i c ec o n d i t i o na n d t h em e d i c a ls a f e g u a r ds y s t e mc o n s t r u c t i o ns u c c e s so rf a i l u r ea n dt h ed i r e c t i o n , d e f i n i t ec o u n t r 3 ，s i d ei n h a b i t a n tm e d i c a ls e r v i c ec o n d i t i o ns o c i a ls t r a t u md i f f e r e n c e r e s e a r c ht o p i c t h i sa r t i c l e s y n t h e s i s u t i l i z a t i o n s o c i o l o g yc o r r e l a t i o nt h e o r y ，t h e s o c i a l i n v e s t i g a t i o n a n dt h es t a t i s t i c a lt h e o r ya n dt e c h n i c a la sw e l la sd o c u m e n td e p t h i n t e r v i e w ，t o w nt h r e en a t u r a lv i l l a g e si n h a b i t a n tl a u n c h e st h es a m p l ei n v e s t i g a t i o n a n di n t e r v i e wt oh u b e ip r o v i n c eq ct h ec o u n t yq s ，u n i f i e st h ed o m e s t i ca n d f o r e i g na c a d e m i cc i r c l e st ot h ec o u n t r y s i d em e d i c a ls e r v i c eh e a l t hr e s e a r c hl i t e r a t u r e ， a n a l y z e dt h ec o u n t r y s i d ei n h a b i t a n th e a l t hc o n s c i o u s n e s sw i t he m p h a s i s ，h a sg o n e s c cad o c t o rt h eb e h a v i o ra n dt h em e d i c a ld e s i r et h r e ea s p e c t ss o c i a ls t r a t m n d i f f e r e n c e s ，a n dt h o r o u g h l yh a sa n a l y z e dt h ec o u n t r y s i d ei n h a b i t a n tm e d i c a ls e r v i c e c o n d i t i o ns o c i a ls t r a t u md i f f e r e n c er e a s o n , f i n a l l y ，h a sm a d et h ed e t a i l e dd i s c u s s i o n t ot h ec o u n t r y s i d em e d i c a ls e r v i c eh e a l t hr e f o r m , a n dp u tf o r w a r do w np r o p o s a l t h e f u l lt e x td i v i d e ss e v e np a r t s ： p a r to n e e l a b o r a t e dt h i sr e s e a r c hb a c k g r o u n d , t h el i t e r a t u r es u m m a r i z e ，t h e t h e s i sl i m i t sa n dt h er e s e a r c ha i m p a r tt w o ：i n t r o d u c e st h i sr e s e a r c ht h ec o r ec o n c e p t ，t h et h e o r yb a s i s ，t h er e s e a r c h t e c h n i q u e ，t h er e s e a r c hs i g n i f i c a n c ea sw e l la st h ei n n o v a t i o np l a c e p a nt h r e e ：d e s c r i b e dt h ec o u n t 3 7 s i d ei n h a b i t a n t si nh e a l t hc o n s c i o u s n e s s s o c i a ls t r a t u md i f f e r e n c ec h a r a c 【e f i s f i c ，t h ei n v e s t i g a t i o na n dt h es t a t i s t i c a ld i s c o v e r y ， t h e c o u n t r y s i d ep r o f e s s i o n a lu p p e rf o r m a t i o na n dt h ee c o n o m i c a lw e a l t h y h o u s e h o l dt ot h eo n e s e l fh e a l t hc o n d i t i o nd e g r e eo fs a t i s f a c t i o nh i g h e s t , b u tt h e p r o f e s s i o n a ll o w e rl e v e la n dt h ee c o n o m i c a lp o o rr u r a lh o u s e h o l da r el o w e s tt ot h e o n e s e l fh e a l t hc o n d i t i o nd e g r e eo fs a t i s f a c t i o n 竺! 窒些查兰! 竺：星堡主兰垡堡奎 p a r tf o u r ：d e s c r i b e dt h ec o u n t r y s i d ei n h a b i t a n ti nt og os e ead o c t o ri nt h e b e h a v i o rs o c i a ls f f a t u md i f f e r e n c ec h a r a c t e r i s t i c t h ei n v e s t i g a t i o na n dt h es t a t i s t i c a l d i s c o v e r y ，i sr e c e i v i n gam e d i c a le x a m i n a t i o nt h em e a s u r ea s p e c t , t h es o c i a ls t r a t u m h i g h ，i sc o m i n g a c r o s st h ed i s e a s et h et i m e ，g o e ss e ead o c t o rt h ee n t h u s i a s mt ot h e m e d i c a le s t a b l i s h m e n tt ob eh i g h e r ，o nt h ec o n t r a r y ，s o c i a ls t r a t u ml o w e ri n h a b i t a n t , t h e nm a i n l yi st h es e l f - t r e a t m e n to rh a sn o ts i m p l yt a k e na n ym e a s u r e i ns e l e c t st h e m e d i c a lp l a c ea s p e c t , o p e r a t e sp r i v a t e l yu p p e rf o r m a t i o nc o m m u n i t ya n ds oo i li n b u s i n e s so w l l e r ，r u r a le n t e r p r i s e su p p e ri n t e n d e n t sa n dc o u n t r y s i d es u p e r i n t e n d e n t , c o n t r a c t st h ec o m m o n di se a s et os e l e c tt h em e d i c a lp l a c em a i n l yi st h ec o u n t y h o s p i t a l , t h ei n d i v i d u a le n g a g e di n c o m n e r c ea n dt h ec o u n t r y s i d ei n t e l l i g e n c e w o r k e ri na n ds oi nt h es o c i a ls t r a t u ms e l e c t sd o c t o rt h ep l a c em a i n l yi st h et o w n p u b f i ch e a l t hc e n t e r ，t h ee m p l o y e ea n dt h ea g r i c u l t u r a ll a b o u r e ri na n ds oo nu n d e r t h es o c i a ls t r a t u ms e l e c t st h em e d i c a lp l a c em a i n l yi st h ep e r s o n a lc l i n i c , t h ep u r e a g r i c u l t u r a lp r o d u c e rs e l e c t s t h em e d i c a lp l a c em a i n l yi st h ev i l l a g ec l i n i co r b a r e f o o t sd o c t o r ht h ec o o r d i n a t ed e g r e ea s p e c t , j u m p so v e rt h eh i g h e rl e v e lt or e c e i v eam e d i c a l e x a m i n a t i o nt h ec o o r d i n a t er e g u l a t i o nt og op a s th i g h , al o w e rs o c i a ls t r a t u m r e c e i v e sam e d i c a le x a m i n a t i o nt h ec o o r d i n a t er e g u l a t i o nt og op a s tl o w l y i nt h e m e d i c a le x p e n d i t u r ea s p e c t , o p e r a t e sp r i v a t e l ys o c i a lu p p e rf o r m a t i o nc o m m u n i t y a n dt h ew e a l t h yh o u s e h o l da n ds oo ni nb u s i n e s so w n e r , r u r a le n t e r p r i s e su p p e r i n t e n d e n t sa n dc o u n t r y s i d es u p e r i n t e n d e n t , ”b a s i c h a sn o ts p e n t ”a n d ”t h e e x p e n d i t u r eh i g h e s t ”t w ok i n do fp h e n o m e n aa l s oe x i s t s ，i nt h ep u r ea g r i c u l t u r a l w o r k e rs o c i a ls t r a t u ma n di nt h ee c o n o m i c a lp o o rr u r a lh o u s e h o l ds o c i a ls t r a t u m ，i na y e a r ”i sb a s i c h a sn o ts p e n t ” p a r tf i v e ：d e s c r i b e dt h ec o u n t r y s i d ei n h a b i t a n t si nm e d i c a ld e s k es o c i a ls t r a t u m d i f f e r e n c ec h a r a c t e r i s t i c i n v e s t i g a t i o na n ds t a t i s t i c a ld i s c o v e r y ，i nc o n s t r u c tw i t h p r o p e rp r i o r i t yw h a tk i n do fm e d i c a le s t a b l i s h m e n tq u e s t i o n , a l t h o u g ht h eu p p e r f o r m a t i o ni n h a b i t a n tf a v o r st h ec o n s t r u c tw i t hp r o p e rp r i o r i t yt o w np u b l i ch e a l t h c e n t e r ，b u tt h el o w e rl e v e li n h a b i t a n tf a v o r st h ec o n s t r u c tw i t hp r o p e rp r i o r i t yv i l l a g e 农村居民医疗状况的阶层差异研究 l e v e lm e d i c a le s t a b l i s h m e n t , b u ti sn o td i f f i c u l tt os e ee s s e n t i a l l ya l li sf a v o r st ot h e c o n s t r u c tw i t hp r o p e rp r i o r i t yl e a v e st h eo n e s e l ff o u n tm e d i c a le s t a b l i s h m e n t i na tt h ep a r t i c i p a t i o no e wc o o p e r a t i v em e d i c a lt r e a t m e n ts a f e g u a r dm a t t e r , t h e p r o f e s s i o n a lu p p e rf o r m a t i o na n dt h ew e a l t h yh o u s e h o l dc h o o s et h er a t i ow h i c ht h e b i ga l i g h ti l l n e s sa l lg u a r a n t e e sv e r yt ob ea l lh j i g h , d i s p l a y st h ee x t r e m e l yi n t e u s e s e n a t et og u a r a n t e et h ew i s h c e n t e rt h eu p p e rf o r m a t i o n , c e n t e rt h el o w e rl e v e la s w e l la st h em e d i u mi n c o m ef a m i l yc h o o s et h er a t i ow h i c ht h eb i gs l i g h ti l l n e s sa l l g u a r a n t e e sa l lt os u r p a s st h i sc o m m u n i t yh a l fn u m b e ro f , m o r eo v e rg u a r a n t e e ss l i g h t i l l n e s sa n dg u a r a n t e e st h eb i gs i c k n e s st h ep o p u l a t i o nu l t r at ob en o tc l o s e b u ti nt h e p r o f e s s i o n a l l o w e rl e v e li n h a b i t a n ta n dt h ee c o n o m i c a lp o o rr u r a lh o u s e h o l d m e d i c i n eg u a r a n t e e sa o e a l l yq u i t ei sb yc h a n c ed i s p e r s i b l e ，t h u sh a sm a n i f e s t e d - t h i s s o c i a ls t r a t u mp a r t i c u l a r i t y p a r ts i x ：h a sa n a l y z e dt h ec o u n t r y s i d ei n h a b i t a n tm e d i c a ls e r v i c ec o n d i t i o n s o c i a ls t r a t u md i f f e r e n c em a i nl c a s o n i n v e s t i g a t i o na n ds t a t i s t i c a ld i s c o v e r y ，t h e c o u n t r y s i d ei n h a b i t a n tg o e ss e ead o c t o rt h eb e h a v i o ri n f l u e n c ef a c t o rm a i n l yi st h e h y 百e m cs e w i c om a ya n dt h en a t u r e ，t h ea g e ，t h ed i s e a s es e r i o u sd e g r e e ，f r e q u e n t l y r e c e i v e sam e d i c a le x a m i n a t i o nt h eu n i ta n ds oo n t h ec o u n t r y s i d ei n h a b i t a n t m e d i c a ls e w i c ec o n d i t i o ns o c i a ls t r a t u md i f f e r e n c er e a s o nm a i n l yh a s t h es o c i a l s t r a t u mt ot r u s tt h i si n t e r n a lr e a s o n , r e c e i v e sam e d i c a le x a m i n a t i o ni sa w a yf r o m a n dm e d i c a lh e a l t hs y s t e mt r a d e ，t h em a r k e tr e f o r mt h e s et w oe x t e r n a lr e a s o n s s p e c i f i c a l l ys a y s ，t h ec o u n t r y s i d ep r o f e s s i o n a ll o w e rl e v e la n dt h ee c o n o m i c a lp o o r r u r a lh o u s e h o l di n h a b i t a n tt r u s tt h ev i l l a g em e d i c i n e ，d o e sn o tt r u s tt h eh o s p i t a t , t h e p r o f e s s i o n a lu p p e rf o r m a t i o na n dt h ee c o n o m i c a lw e a l t h yh o u s e h o l dt r u s tr e g u l a r h o s p i t a l ，d o e sn o tt r u s tt h ev i u a g em e d i c i n ea n dt h ep e r s o n a lc l i n i c r e c e i v e sa m e d i c a le x a m i n a t i o ni sa w a yf r o mt h ed i r e c tr e f l e c t i o ns o c i a ls t r a t u md i f f e r e n c e ， b e c a u s ep r o f e s s i o n a lu p p e rf o r m a t i o na n de c o n o m i c a lw e a l t h yh o u s e h o l df a m i l y a d d r e s s g e n e r a l l yt o t o w nc e n t e rn e a r ，t h e p r o f e s s i o n a ll o w e rl e v e la n dt h e e c o n o m i c a lp o o rr u r a lh o u s eh o l df a m i l ya d d r e s sg e n e r a l l yl e a v e si nt h et o w nt ob e a m b i t i o u s m e d i c a lh e a l t hs y s t e mt r a d e ，t h em a r k e tm o v e st o w a r d sd i r e c t l yc a u s e s t h ec o u n t r y s i d ei n h a b i t a n tm e d i c a ls e r v i c eh y g i e n ec o n d i t i o nt h es o c i a ls t r a t u m d i f f e r e n c e v 华中农业大学2 0 0 7 届硕士学位论文 p a r ts c v 跖 d i s c u s s e dt h ec o u n t r y s i d em e d i c a ls e r v i c eh e a l t hr e f o r mw a ya n d t h ed i r e c t i o n , a n dp u t sf o r w a r dt h e p r o p o s a l t h ea u t h o rg e n e r a l i z e da n a l y s i s a c a d e m i cc i r c l e st ot h ec o u n t r y s i d em e d i c a ls e r v i c eh e a l t hr e f o r mr e s e a r c hl i t e r a t u r e ， u n i f i e st h i st i m et ot h ec o u n t r y s i d ei n h a b i t a n tm e d i c a ls e r v i c ec o n d i t i o ns o c i a l s t r a t u md i f f e r e n c ei n v e s t i g a t i o na n dt h es t a t i s t i c a la n a l y s i sr e s u l t , p r o p o s e dt h e c o u n t r y r s i d em e d i c a ls e r v i c eh e a l t hr e f o r md i r e c t i o ni st h ec o u n t r ya n dt h en l a r k e t c o m m o nr e s p o n s i b i l i t y , s h o u l dv i g o r o u s l yc o n s t r u c tt h em u l t i - l e v e lc o u n t r y s i d e m e d i c a ls e r v i c es a f e g u a r ds y s t e m ，s a t i s f i e sh ed i f f e r e n ts o c i a ls t r a t u mi n h a b i t a n tt o 山em e d i c a ld i 虢r e n td e m a n d k e yw o r d ：c o u n t r y s i d e i n h a b i t a n tm e d i c a ls e r v i c ec o n d i t i o ns o c i a ls t r a t u m d i f f e r e n c e v l 农村居民医疗状况的阶层差异研究 图表目录 图2 - 1 论文研究的逻辑结构 表2 - 1 样本地区农村居民基本人口特征 表3 - 1 样本地区农村居民健康状况的阶层差异 表4 - 1 样本地区农村居民就诊措施上的阶层差异 表禾2 样本地区农村居民择医地点上的阶层差异。 表4 3 样本地区农村居民就诊配合程度上的阶层差异 。表4 - 4 样本地区农村居民医疗花费上的阶层差异 表5 1 样本地区农村居民医疗资金投向期望上的阶层差异 表5 - 2 样本地区农村居民医保偏好上的阶层差异 表6 - 1 农村居民就医行为原因分析 表6 - 2 职业阶层与就诊距离的交互分类 巧 捞 殂 乃 拼 拍 刀 孔 弭 卯 华中农业大学学位论文独创性声明及使用授权书 学位论文 是否保密 恐 如需保密，解密时间年月 日 独创- 陛声明 本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成 果尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经 发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得华中农业大学或其他教育机构的学位或 证书而使用过的材料，指导教师对此进行了审定与我- n x - 作的同志对本研究所 做的任何贡献均己在论文中做了明确的说明并表示了谢意 研究生签名：砌 时同：勿刀年月乡日 学位论文使用授权书 本人完全了解“华中农业大学关于保存、使用学位论文的规定”，即学生必须按 照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版本；学校有权保存提交论文的印刷版和 电子版，并提供目录检索和阅览服务，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、 汇编学位论文本人同意华中农业大学可以用不同方式在不同媒体上发表、传播学 位论文的全部或部分内容 注：保密学位论文在解密后适用于本授权书 学位论文作者张面勇 导师橼踢至 签名日期：力叼年g 月c 6 日 签名日期：2 彰年月日 农村居民医疗状况的阶层差异研究 1 绪论 1 1 研究背景与论题界定 8 0 年代以后，随着医疗卫生体制的市场化改革和农村合作医疗的解体，农民 失去了最基本的医疗保健，9 0 左右的农民成为毫无保障的自费医疗群体。医疗费 用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。1 9 9 0 年至u 1 9 9 9 年，农民平均纯收 入由6 8 6 3 1 元增加到2 2 1 0 3 4 元，增长t 2 2 倍；同期卫生部门统计的每人次平均门 诊费用和住院费用，分别由1 0 9 元和4 7 3 3 元增加到7 9 元和2 8 9 1 元，增长了6 2 倍 和5 1 倍。医疗费用的增幅大大超过了农民的经济承受能力。1 9 9 8 年全国卫生服 务调查资料显示，在患病未就诊中有3 7 7 、应住院未住院者中有6 3 7 ，是因为经 济困难。越来越多的农民无力承受日益增长的医疗费用，已成为当前农村医疗卫 生保障的突出矛盾。疾病和贫困是一对孪生兄弟。按照国际贫困标准，以年人均 收入低于9 0 0 元作为农村居民的最低贫困线，1 9 9 9 年我国农村的贫困人口仍然高 达1 2 亿人，其9 5 0 集中在西部。在农村最贫困的农户( 约占4 ) 中，5 0 左右属于 因病致贫或因病返贫。因而，当前农村医疗保障问题，不仅仅是一个道义、公正问 题，更是一个需要重视的经济问题。农村医疗保障体系的缺失，削弱了农村经济的 健康发展；由此导致的农民健康水平的下降也在一定程度上影响到我国劳动力的 素质下降。建立多层次的农村医疗保障体系显得尤为必要和迫切。 合作医疗是在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农 村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度。合作医疗曾作为我国农 村医疗保障制度的主要形式，取得了伟大的成就，被世界银行和世界卫生组织誉 为“发展中国家解决卫生经费的惟一范例”。但8 0 年代家庭联产承包责任制的实 施，使家庭成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度 大面积解体。近2 0 年来，几度沉浮，时起时落，至j j l 9 9 9 年，合作医疗覆盖面以行政村 为单位，下滑至6 5 。由于合作医疗制度，对政府财政没有依赖性，政府部门对合作 医疗寄予厚望，希望能够继续让合作医疗发挥更大的作用，提出“完善农村合作医 疗模式”，其基本点仍然放在维系传统合作医疗模式的基础上。但政府恢复合作 医疗制度的努力屡屡受挫，这引起了人们对合作医疗制度的反思。 合作医疗并不具有普遍适用性，不可能再成为新时期农村医疗保障制度的 华中农业大学2 0 0 7 届硕士学位论文 主要形式。首先，合作医疗筹资困难。国家对合作医疗制度没有投入，地方政府对 合作医疗的财政支持有限。随着基层社区集体组织经济力量的下降，向农民集资 成为建立合作医疗基金的主要经济来源。但农民收入增长缓慢，合作医疗面临资 金筹集困难的窘境。据龚向光等人对我国1 0 个国家级贫困县2 9 7 2 户农民的调查分 析，贫困地区农民的基本需求为7 3 3 元，接近调查人群年人均纯收入的中位数7 5 0 元。其中食品基本需求4 8 8 元，接近调查人群年人均纯收入的下4 分位数4 7 3 元。即 约有1 4 的人收入低于4 8 8 元，尚不足以维持其基本的食品消费，对合作医疗无支 付能力。农民纯收入在4 8 8 7 3 3 元之间的1 4 人群处于相对贫困状态，在满足其基 本食品消费的基础上，对合作医疗的支付能力非常有限。收入在7 3 3 元以上的农民 对合作医疗有一定的支付能力，但这部分人仅约占1 2 人群。另外，向一家一户的 农民筹集合作医疗资金，不如利用集体公益金来得容易。其次，农民对合作医疗的 意愿较低，合作医疗缺乏群众基础。卫生部等部门1 9 9 7 年对2 9 6 0 户农民的调查， 有近1 3 的农户不愿意参加合作医疗。农民支付意愿低的主要原因是：第一，合作 医疗提供的保障程度低。农民的支付意愿取决于预期收益与预期成本的比较。如 果用不太多的投入确实能够解决看病费用，对农民应该有很大吸引力。但事实上， 随着医疗服务价格的迅速增长，合作医疗无法为大多数参加者的看病支出提供很 高的补偿，从而影响了参加合作医疗的积极性。另外，在经济发达的农村地区，随 着农民人均gdp 和收入水平的增长加快，生活水平的提高，健康和对医疗服务 水平的要求迅速提高，人们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满足。第二， 农民对合作医疗的组织者不太信任，对合作医疗制度的公平丧失信心。特别是9 0 年代以来，农村由于乱收费、乱集资、乱摊派，干群关系非常紧张，农民对基层干 部发生信任危机。再次，集体组织经济力量的弱化，合作医疗缺乏物质基础。实行 联产承包责任制后，农民拥有了自己可以长期使用的承包土地，经营自主权越来 越大。乡村组织在农业生产和收益分配上的权利大大弱化。在乡镇企业比较发达 的地区，乡村组织还拥有和控制着一定的集体经济，对合作医疗还有一定的吸引 力。但9 0 年代以来，随着乡镇企业的改组和改制，乡镇村控制的集体企业越来越少， 逐渐失去了以往的经济来源，对合作医疗的支持力度下降，农村合作医疗由于资 金短缺而难以维系。最后，农村医疗卫生环境的变化。合作医疗是在“缺医少药” 的背景下逐渐发展起来的。随着经济的发展，发达地区的居民的医疗卫生需求从 2 农村居民医疗状况的阶层差异研究 “同层次、低需求”，转向“多层次、高需求”。这对提供低水平医疗服务的合作 医疗提出挑战。另外，发达便捷的交通网络与城市卫生资源向郊区的渗透，在市场 机制的作用下使合作医疗陷入困境。随着高速公路与等级公路网建设的日臻完善 城市化进程的加快，农民进城看病难的问题正日益得到缓解。相比之下，农村合作 医疗提供的量少质次的医疗服务越来越失去吸引力。 改革开放给我国农村带来的变化最为巨大和深刻。其中，社会成员结构的变 化引人注目。农民群体逐渐分化成各种各样的劳动者、社会成员。始于2 0 世纪 7 0 年代末期的农村经济改革，逐步赋予农民自由配置其所拥有的生产要素的权 力。在比较利益差异的吸引下，部分农民逐步向非农产业和城镇转移，在这个过 程中，我们注意到原先收入相近、在社会结构中地位类似的农民，由于社会经济 结构变革、区位差异、个体差异等各方面的因素，经过社会水平流动和垂直流动 逐渐形成职业、收入、社会地位、声誉等方面有较明显差异而且相对稳定的不同 的群体，即农民分化成为不同的社会阶层。 我国学术界对农民分化问题的研究与农民分化问题在现实中的出现和发展 几乎是同步的，其中，对农民社会阶层的划分吸引了众多研究者的目光。周批改 ( 2 0 0 2 ) 曾经详细梳理、归纳了九种划分农民社会阶层的方法，其中除唐忠新 ( 1 9 9 8 ) 的划分属等级阶层划分外，大多数是依据农民中出现的收入差距以及其 从事职业、行业、所有制的变化，主要是职业的变化而划分阶层。将职业结构作 为分层依据主要受以帕森斯为代表的功能主义理论的影响。帕森斯认为，在任何 社会中总有某些工作被视为比其他工作更重要，因此，社会上由富至贫的分层体 系实际上反映了社会对于不同阶层、群体之社会地位重要性的规定。在资本主义 社会里，最重要的价值往往是经济价值，因此，不平等的主要维度也对应于这种 价值结构的子系统，即职业结构。陆学艺、张厚义( 1 9 8 9 ) 依照这一传统，依据 职业、使用生产资料的方式和对所使用生产资料的权力，将改革开放以来的农民 分为农业劳动者、农民工、雇工、农民知识分子、个体劳动者个体工商户、私营 企业主、乡镇企业管理者、农村管理者等八个阶层，这一划分由于比较切合当时 中国农村的实际情况，得到了学术界多数的认可。 林坚，马彦丽( 2 0 0 6 ) 仍基本以陆学艺的农民阶层划分为标准，考察我国农村 的社会分层状况，并在以下几方面做出有益的工作：首先，陆学艺的阶层划分是 3 华中农业大学2 0 0 7 届硕士学位论文 在2 0 世纪8 0 年代末，十几年过去之后，陆学艺进行阶层划分的某些依据已经不合 时宜，因此，本文对其分类标准在细节上做了修正。其次，虽然以职业为标准划 分社会阶层能够较好地反映不同职业者收入、声望、社