卫生部专科医师培训基地申报表.doc

甘肃省住院医师规范化培训基地申 报 表医院名称： 申报类别： 专科/全科 申报日期： 甘肃省卫生厅 二一年十二月填 表 说 明1.培训基地的申报和认定以医院为单位。申报表内容应详尽、真实，不得缺项，不得涂改。2.本申报表用A4纸张打印，侧装成册，报送一式2份。3.申报表可另附证明材料，如单位公文、有关统计报表等。4.临床科室设置和名称与本申报表不一致者，按本单位实际情况填写，但需在科室名称后用“”标注。5.申报全科方向培训基地的，由牵头医院（指承担主要培养任务的医院）填写申报表，但需提交与社区医疗机构或乡镇卫生院的协作证明（合同、协议）。 6.省卫生厅直属医疗机构和兰州大学第一、二医院直接向省毕业后医学教育委员会办公室（省卫生厅科教处）提交申报表；市、州所属医疗机构须经市、州卫生局审核签章，国有大型企业所属医院须经主管单位审核签章，然后方可提交本申报表。 表1: 医院基本情况表1.医院等级与规模医院名称医院地址邮政编码联系人电话电子邮箱1.1医院资质：（在符合的项目方框内划“”）医院类型 综合医院 专科医院医院等级 三级甲等 三级乙等1.2床位数：1.3年门诊、急诊量：1.4年出院病人数：2.培训组织与管理2.1住院医师规范化培训组织管理机构成员及职责：管理机构名称管理机构成员情况姓 名性别年龄单位职务管理机构职务及职责职责联系电话2.2现有住院医师培训相关规章制度、实施计划、考试考核等（列出具体名称）：3.教学及支撑条件3.1科室设置及师资：临床科室名称床位数年门急诊量年出院病人数主任、副主任医 师 数主治医师数心血管内科呼吸内科消化内科内分泌科血液内科肾脏内科风湿免疫科神经内科传染科普通外科泌尿外科骨科心血管外科胸外科神经外科烧伤科整形外科妇产科儿科急诊科皮肤科眼科耳鼻咽喉科口腔科精神科康复医学科麻醉科医学影像科医学检验科临床病理科（其他学科）3.2教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米3.3医院图书馆藏书种类种藏书数量册3.4医院医学信息检索条件（请具体说明）3.5支撑条件：（在是或否栏处划“”）项 目 内 容是否划“是”者请填写具体数值或措施能否提供用于基地建设和管理的经费万元/年能否解决住院医师住宿能否给予住院医师一定补贴能否解决住院医师资格考试与注册已开展住院医师规范化培训工作的经验年4.开展住院医师规范化培训准备情况项 目 内 容有无住院医师规范化培训专职管理人员专门负责住院医师培训指导、考核、质量监督等工作的专家委员会或小组住院医师规范化培训计划住院医师规范化培训细则科室轮转培训登记手册在培学员考核管理办法带教医师考核管理办法表2: 申报住院医师规范化培训基地单位自评报告（重点评估本单位承担住院医师规范化培训工作能力和培训管理工作。）单位负责人签字： 年 月 日表3:申报、审核、审查意见培训基地医院意见：我代表医院承诺，我单位填报的甘肃省住院医师规范化培训基地申报表所有信息均是真实的、准确的，如有失实，我单位愿意承担由此产生的一切后果。我医院自愿申报住院医师规范化培训基地，请予以评审认定。法人代表签字： （单位盖章）年 月 日市、州卫生