中心静脉置管护理课件.ppt

中心静脉置管护理,马常转,中心静脉导管,定义与用途,并发症,健康教育,维护,定义：中心静脉置管是指经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、使导管尖端到达中心静脉（上、下强静脉）的方法。,适用范围,1急性复苏的患者。由于外伤意外和疾病造成呼吸、心跳停止的抢救。2严重休克需快速补液的患者。由于失血、过敏等造成血容量低的情况。3消化道大出血的患者。需要长期补充液体。4肿瘤患者,需要长期治疗。5危重及大手术患者。6外周静脉穿刺困难但需要长期使用对血管有刺激性药物的患者；输注高渗，发泡剂及刺激性药物的患者。7胃肠外营养治疗的患者。9需要进行中心静脉压监测的患者。,禁用范围,1预穿刺局部皮肤有破损或感染，2有出血倾向者优点：中心静脉置管有外周静脉不可比拟的优势，主要表现在安全迅速，成功率高，减少反复穿刺给患者带来的痛苦，避免刺激性药物及高渗性或黏稠性液体对外周血管的损害，此外，患者活动不受限制。也可用于抽取血标本。,中心静脉导管介绍,输液港(PORT）,经皮穿刺中心静脉导管（CVC）,经外周中心静脉导管（PICC）,PICC,CVC,PORT,PICC与CVC的比较,PICC的全称:-外周中心静脉导管-PeripherallyInsertedCentralCatheter导管尖端位于腔静脉,适应症1有缺乏血管通道倾向的患者2需要长期静脉输液、反复输血或血制品的患者。3反复应用刺激性药物治疗（如化疗）4长期静脉输液，如TPN。523-30周的早产儿(极低体重儿1.5kg)6家庭静脉治疗,禁用范围:1缺乏外周静脉通道（无合适穿刺血管）2穿刺部位有感染或损失3插管处有放疗史、血栓形成史、外伤史。4上腔静脉压综合征。5乳癌根治术术后患侧。,PICC插管操作步骤,操作前,操作中,操作后,评估、医嘱、知情同意、物品准备,测量血管、两次带手套、助手配合,胸透、指导、记录,血管的选择1首选静脉：贵要静脉-管径粗，解剖结构直，位置较深。2次选静脉：肘正中静脉。3末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多,插管步骤,1，确定静脉和插管穿刺点于穿刺点上方扎止血带根据静脉显露情况选择血管推荐选用肘前的血管贵要静脉/肘正中静脉/头静脉（次选颈外静脉）松开止血带,2，病人体位/导管长度病人臂与身体成90度角测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间(儿童至对侧胸锁关节）注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,3、准备插管打开无菌包,建立消毒区将导管等无菌物品打入无菌区在注射器中抽足量生理盐水4、预冲导管将注射器连接到导管支撑导丝的路厄锁，用生理盐水预冲导管预冲连接器、肝素帽和穿刺针,5、皮肤消毒以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤消毒范围：穿刺点上下10厘米，左右到臂缘三次酒精，然后三次碘伏6、扎止血带，铺手术巾在预定穿刺点上方扎止血带以充盈血管戴不含滑石粉的无菌手套铺手术巾，暴露预定穿刺部位,7、静脉穿刺去掉针套穿刺过程中只可捏住针座尾部，不可施加暴力穿刺静脉，观察回血(可选择是否要接注射器)保持钢针的位置，向前推进插管鞘，使之进入血管,8、撤出插管器的针保持插管鞘的位置，防止脱位松开止血带轻压穿刺血管的上方止血从插管鞘内撤出穿刺针,9、插入并推进导管将导管插入插管鞘缓慢推进导管,10、完成插管继续推进导管。为将导管推进至中心静脉，当导管头部到达病人肩部时，嘱病人将头部贴近肩部，并转头向插管穿刺点处，以防止可能发生的误插至颈静脉保持臂与身体成90度角，无菌操作，直至完成将导管推进到目的位置注意：勿将导管插入右心房,11、回撤插管鞘在鞘的远端静脉上方加压，以固定导管的位置从静脉内撤出插管鞘,12、撤出支撑导丝/套件在入点的远端轻压静脉以保持导管的定位缓慢地将支撑导丝撤出,13、撤出插管鞘从导管近端撤出插管鞘，妥善弃置,14、修正导管长度（巴德）用锋利的无菌剪刀，小心地剪断导管。保留体外导管5厘米以安装连接器（儿童4厘米）检视切面，确认没有松散结构、没有剪出斜面,15，安装连接器将减压套筒安装到导管上将导管套到连接器的柄上，推进到底。注意不要使导管起褶。沿直线将连接器的倒勾和减压套筒的沟槽连接在一起。不可扭动将二者锁定,16，抽吸和冲洗连接充好盐水的注射器抽吸至回血，并将回血推注回病人体内。（缓慢轻柔地将注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可见回血，切忌过分用力,17，确认定位在X-线下确认导管头部的位置前面导管尖端位于第3-4肋间隙后面导管尖端位于第6-8肋间隙,18，固定导管导管体外部分盘绕一“S”弯后，固定以帖膜蝶型交叉固定连接器,2019/12/14,31,可编辑,2019/12/14,32,可编辑,维护,冲洗导管,更换肝素帽,更换敷料,导管固定,导管固定,体外部分导管摆放“S”状弯曲胶布横向固定连接器以穿刺点为中心贴覆透明贴膜胶布蝶形交叉固定连接器最后以一条胶布横向固定连接器和肝素帽,冲洗导管,目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每7天一次（三项瓣膜式导管）在每次静脉输液、给药或输注血液或血制品以及输注TPN后,操作步骤(间歇期)：消毒肝素帽注射器抽好生理盐水把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边拔针，防止血液反流进入导管。正压封管：推-停-推-停缓慢注射。,生理盐水用量:常规输液或给药后10ml：输注TPN后：20ml输血或血制品后：20ml取血后：20ml儿童病人常规维护：3ml儿童病人输血或取血后：6ml注意使用脉冲式方法冲洗。特别限制生理盐水入量的病人减半,：如果有抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应先用20ml生理盐水，用脉冲方式冲管后再接其它输液。注意：不能依赖重力静滴的方式冲洗导管，因为这样无法产生湍流。,以防导管破裂,告,使用10ml以上注射器,警,冲、封管应遵循SASH原则：S-生理盐水；A-药物注射，S-生理盐水，H-肝素盐水。,更换接头,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次伙或二次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后,更换敷料,目的：预防感染频率：一般情况下，透明透湿性敷料冬季5-7天（夏季3-4天）换药一次，纱布敷料每天换药一次。敷贴下潮湿、敷贴污染、卷边、松脱及穿刺点异常情况下及时换药。穿刺后的第一个24h内必须更换敷料。,自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手，打开无菌换药包,戴好无菌手套用酒精清洁皮肤三次，直径达10cm碘伏消毒三次，直径10cm，两侧至臂缘贴好新的贴膜注明更换敷料时间和姓名用纱布敷料应24h更换。,常见的并发症与预防,中心静脉导管相关问题,穿刺处渗血,机械性静脉炎,导管堵管,导管相关感染,导管移位或脱出,血栓形成,一、穿刺处渗血,1穿刺时选择肘下二横指位置进针。2置管后一周内尽量屈肘运动。3置管后立即用棉胶海绵压迫穿刺点，并用弹力绷带加压包扎24h，不要太紧以免影响血液循环。4一旦出现渗血，应按压穿刺点局部10-15min，更换敷料后再用弹力绷带加压。5妥善固定好导管，防止导管随意出入。,二、械性静脉炎：临床表现：沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛。有时可以表现成局限症状。原因：多由于穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发变态反应，插管时手套上的滑石粉也可能是一种原因。,预防与处理：穿刺过程中注意无菌技术操作，带手套的手不要直接接触导管；减少重复穿刺；穿刺后预防性应用喜疗妥或欧莱软膏涂擦穿刺点上方静脉（热敷后效果更佳，用手轻轻按摩直至完全吸收，一日三次，切忌涂擦穿刺点），一旦出现静脉炎，增加涂擦次数或用红外线烤灯应用，并做好记录、交班。,三、导管堵塞：完全堵塞时输液不能进入、亦无抽吸回血，部分堵塞则为冲洗有阻力和/或抽吸无回血，可能原因有：A）插管损伤静脉壁，损伤血栓接触到导管头端，或导管腔内血块堵塞；B）管外纤维蛋白鞘形成，可由导管进入静脉处一直延伸到导管头端，此时冲洗有阻力但有时尚可回抽；C）药物沉积，可由配伍不当的药液、冲洗不足、磷酸钙复合物（静脉营养）所至；D）导管受外压、扭转、针头阻塞等。,三、导管堵塞预防与处理：应针对原因进行预防及处理，如原因不清，应先溶栓（尿激酶5000u/ml负压方式吸入导管，保留30min后抽出，无效可重复使用）；如疑为矿物质沉积可将0.1%盐酸0.2-1ml溶于导管容积量的NS中，负压方式吸入导管，保留1h，应注意用量大时可致发热，对于酸性药物沉积可用碳酸氢钠或70%乙醇管内留置1-32h试用于溶解脂质阻塞,堵塞程堵塞原因：血凝、药物沉积度：不完全表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管完全负压方式再通,用物准备：（1尿激酶,2三通管，30.9%NS肝素钠100u/ml,45ml,10ml注射器各一个）步骤1先连接10ml注射器2接5ml尿激酶溶液（5000u/ml）3用10ml注射器抽气，使整个导管处于负压状态，再打开尿激酶注射器，不可强行推注药物，以防血栓进入血液循环，保留30min回抽。,四、与导管有关的感染1）与导管有关的局部感染：指导管入口处红肿、硬结、流脓，面积在2cm内。临床表现为穿刺点红肿、疼痛、渗液等。处理：局部用碘伏棉球湿敷，QD3天，较严重者可结合激光治疗、湿热敷等，增加换药次数，观察局部情况及体温，必要时给予抗生素应用。如感染不能控制应考虑拔管。,2）与导管有关的血液感染：当病人出现突然寒战、发热，体温骤然升高至38.5，临床又检查不出其他原因时，应考虑与导管感染有关，同时采取中心静脉血和外周静脉血作血培养，如果中心静脉血标本的菌落数是外周血的5-10倍，即表示感染源为中心静脉导管。,预防措施：按规范标准进行导管维护，严格无菌技术，规范洗手，插管时使用最大屏障（帽子、口罩、手术衣、手套、大治疗巾、眼罩）防护，对有感染高危因素的导管留置者，如：肿瘤化疗后白细胞严重下降、糖尿病、大剂量使用激素等病人应重点检测。处理措施：遵医嘱经验性应用抗生素和/或拔除导管，拔管后剪下导管头送培养，一般拔除导管后1-2天体温即可恢复正常。必须去除中心静脉导管的情况包括：经抗生素治疗3-5天无效的导管相关性败血症、脓毒血症及隧道感染，全植入式输液装置的局部化脓性感染,五、血栓形成,1护理要点：置管侧肢体，颈部，锁骨皮肤有红肿，疼痛，紫绀，皮温降低，肢体感觉功能障碍或肩周不适。2诊断方法：怀疑有血栓形成立即通知医生协商做好相应的检查，血管B超，必要时血管造影。及时诊断处理。3处理怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔出导管。溶栓，遵医嘱用药，尿激酶低浓度肝素钠。,六、导管移位或脱出：主要是由于导管固定不妥，肢体活动过度和外力的牵拉。预防的重点：在于妥善固定导管，留在体外的导管呈“S”形成弧形固定。已利于导管外力牵拉时有一定的余地，同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料，置管后做好记录，每次更换时注意观察导管的刻度，判断导管有无脱出。此外，还要重点加强宣教，指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动。,输液港（PORT）,治疗期间选择最小规格的无损伤针，减少损伤。每班治疗观察穿刺部位皮肤情况，有无破损、皮疹，红肿疼痛等异常表现，轻轻触输液港，判断穿刺座有无移位、翻转。输液港由经过专门培训的医护人员进行维护。严格执行无菌技术与消毒隔离。严格执行输液港各项护理操作规程治疗期间，敷料每3天更换一次、无损伤针至少每7天更换1次；抽吸无回血时，应立即停止输液治疗，寻找原因，必要时进行胸部X线检查，确认输液港位置。,冲、封管和静脉注射给药时必须使用10ml以上注射器，避免压力过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处。输注粘滞性液体每4小时生理盐水冲管一次，输血后应立即冲管，两种药物有配伍禁忌时应冲净输液港再输入。治疗间歇期，至少4周入院维护一次，防止感染、堵管发生。（治疗期间用10u/ml封管，每月维护用100u/ml肝素钠封管。2岁以下3ml,大于2岁的一般5ml肝素钠。）禁忌用于高压注射泵推注造影剂。加强带港指导、宣教，定期维护必要性，加强个人卫生，保持皮肤清洁，预防感染。,抽血根据医嘱需要抽血化验时，消毒好连接10ml注射器抽取回血，并丢弃所抽回血2ml-3ml（小于1岁为1ml）需要培养者不丢弃。放入各试管。,健康教育,置管前向患儿家长详细介绍置管的目的、优点、适应症、操作方法及并发症。置管中协助患儿正确卧位和做好正确的转头动作