产科全麻PPT课件.ppt

海纳百川有容乃大,产科全麻,四川大学华西第二医院麻醉科黄蔚,LOGO,1,前言产科麻醉方式选择全麻优点/缺点/适应症与全麻有关的妊娠生理改变产科全麻实施全麻管理要点产科全麻用药及进展相关研究小结,目录,LOGO,2,产科特点,母子两条命医疗纠纷多全家喜事,LOGO,3,产科麻醉方式选择依据,1手术指征2手术的紧急程度3孕妇的要求4麻醉医师的判断及技术,LOGO,4,麻醉医师应在孕妇的安全、胎儿利益及手术要求三者中权衡利弊选择最有利的麻醉方式,产科麻醉方式选择依据,LOGO,5,产科麻醉方式选择依据,一般的说来择期剖宫产首选椎管内麻醉。近几年来，随着笔尖式穿刺针的应用及小剂量局麻药的使用，脊麻的应用越来越广泛全身麻醉不是多数麻醉医师首选,LOGO,6,全麻优点,全麻诱导迅速，较少低血压及血流动力学稳定和较好的呼吸道和通气控制孕妇舒适性：无椎管内穿刺的危险，为孕妇提供最舒适的条件胎儿利益：暴露于麻醉药物下的时间短，可尽快结束分娩，利于胎儿复苏,LOGO,7,全麻缺点,气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因(产科病人插管困难发生率是1.316.3%；插管失败率1：2501：300是非妊娠病人的10倍【1】返流误吸（一旦发生死亡率33%）全麻可造成胎儿的抑制，但药物选择适当全麻和局麻后新生儿Apgar评分无区别因浅全麻后即进行手术可有术中知晓,【1】MrinaliniBalki,M.B.B.S.,M.D.,*MaryEllenCooke,M.DUnanticipatedDifficultAirwayinObstetricPatientsAnesthesiology2012;117:88397,LOGO,8,麻醉方法对新生儿影响新近研究,CharlesSAlgert,JenniferRBowen,WarwickBGile，Regionalblockversusgeneralanaesthesiaforcaesareansectionandneonataloutcomes:apopulation-basedstudyBMCMedicine2009,7:20doi:10.1186/1741-7015-7-20.,剖宫产不同麻醉方式对新生儿影响全身麻醉与局部麻醉比较相对危险度：新生儿气管插管12.85minApgar评分713.4,LOGO,9,全身麻醉适应症,患者拒绝局部麻醉椎管内麻醉禁忌症需要循环系统特别稳定胎儿或母体非常紧急状况,LOGO,10,美国妇产联盟强调胎心不清是区域麻醉禁忌值得一提的是，在已实施持续硬膜外分娩镇痛的前提下，母子紧急情况时硬膜外麻醉是最快的麻醉方式,LOGO,11,与全麻有关的妊娠生理改变,呼吸活动受限，通气储备降低；困难气道多基础代谢增加（10%），氧耗增加胃排空时间延长仰卧位低血压综合征MAC值降低25%40%(吸入麻醉),LOGO,12,呼吸系统变化,全呼吸道粘膜、毛细血管充血扩张，可使鼻腔通气不畅，呼吸道易受感染声门变小气道水肿，尤其是在分娩过程中的产妇更是如此（气管插管宜选内径6.0-6.5mm导管）功能残气量降低：足月孕时功能残气量减少约20%，多达50%的足月孕妇功能残气量小于闭合气量易发生低氧血症!,LOGO,13,消化系统变化,胃内压增高，胃和食道连接的角度发生变化孕酮使全身平滑肌松弛，胃肠张力降低，蠕动减弱，胃排空及肠运输时间延长喷门括约肌松弛易发生胃内容物返流剖宫产手术均应按饱胃病人对待！,LOGO,14,产科全麻实施步骤,麻醉诱导前1小时口服抗酸剂子宫左侧位静脉输液充分给氧去氮（超过6L/min，3分钟以上）产科消毒铺盖好以后开始诱导,LOGO,15,产科全麻实施步骤（续）,硫喷妥钠4-5mg/kg以及琥珀胆碱1-1.5mg/kg，快速诱导，30-60s后，气管插管。压迫环状软骨直到确定气管导管位置正确，气囊充气，同时手术开始N2O（5L/min）+O2（5L/min）+0.5%氟烷或0.75%异氟醚或1%-1.5%七氟醚及肌松剂维持麻醉,LOGO,16,产科全麻实施步骤（续）,避免过度通气胎儿娩出后，麻醉性镇痛药及低浓度吸入麻醉剂维持术毕病人完全清醒拔管,LOGO,17,全麻管理要点,警惕困难插管（困难气道）预防反流误吸避免过度通气,LOGO,18,困难气道的评估,孕产妇困难气道的评估与非妊娠病人气道判断相同。值得一提的是妊娠病人肥胖者乳房的增大给插管和插管后判断带来困难。产科应有短柄镜筒利于插管，呼末CO2监测利于判断。,LOGO,19,如果影响了喉镜视野或面罩/喉罩通气，则不需要环甲膜加压。所有发生困难气道的手术，包括半急症手术，都必须分为“急诊”和“择期”手术以便后续处理。加拿大气道学会（1998）建议产妇只能有2次试插管机会（也有建议3-4次试插管机会）。只要无气道损伤，氧合良好且第3次插管成功几率较大，可以进行第3次试插管。然而，任何后续尝试都必须在最佳的头部体位和不同插管方法或设备（如探条、插管喉罩、可视喉镜或纤支镜等）下进行。在面罩通气困难，而喉罩（经典或Proseal型）或其它声门上器具能维持通气的情况下，若剖腹产手术属于急诊手术可立即行手术。若产妇极可能发生反流误吸或已预料手术进展困难，可再进行2-3次试插管。若因胎儿原因行急诊手术而产妇通气良好，有两种处理方法：一是考虑胎儿并在产妇开放气道的情况下继续手术。若产妇较通常情况更易发生误吸、缺氧或后续通气失败甚至丧失气道（如饱胃、病理性肥胖或在试插管时损伤气道等），可考虑唤醒产妇并进行区域阻滞或清醒插管。后者虽然对胎儿不利，但这体现了“优先考虑母亲”的医疗原则。麻醉医生必须根据自身的经验和所擅长的技术谨慎的每个病人做出针对性的麻醉处理：1）是继续追加司可林还是恢复自主呼吸；b)麻醉维持药物的选择；c）即便面罩通气有效，是否改为喉罩或其它声门上器具。在这三种不能通气的情况下，气管切开后若因产妇或胎儿因素而行急诊手术需立即进行剖腹产手术。若是择期手术，因胎儿此时已发生应激或窘迫，因此要慎重决定是否继续手术。,LOGO,20,三个研究表明，喉罩可安全使用于5000个择期剖宫产全麻患者。但这不能推广于急诊患者，因为这些研究纳入的均是苗条的、禁食的、非肥胖的择期剖宫产产妇。产妇气道管理的金标准仍然是环状软骨压迫+气管插管。在防止胃内容物返流入肺不如气管插管，但是困难气道的替代方案，或母亲的特定疾病需要循环一丝不苟的稳定的情况下，可以考虑使用LMA。,sarah.devroeatallgeneralanesthesiaforcaesareansectionCurropinanesthesial2015,28:240-246,喉罩在产科全麻中的应用,21,预防返流误吸,体位调节快速顺序诱导高流量充分给氧去氮（O26L/min,3分钟）避免诱导时正压通气压迫环状软骨准备好吸引器保护性喉反射恢复及完全清醒后拔管,LOGO,22,避免过度通气,在麻醉时过度通气（母体PaCO2低于20mmHg）可能引起胎儿低氧血症和酸中毒麻醉中应母体维持正常的PaCO2（30-33mmHg）,LOGO,23,产科全麻用药关注事项,药物对胎儿的影响药物对子宫的影响（收缩、血流）,LOGO,24,产科全麻维持目标,保证产妇和胎儿供氧维持适合的麻醉深度，保证产妇舒适、手术区域静止不动，防止术中知晓对产后子宫收缩最低影响对新生儿的不良影响最低,LOGO,25,产科全麻用药,麻醉性镇静药和镇痛药都有不同程度的中枢抑制作用，均有一定数量通过胎盘进入胎血循环,LOGO,26,肌松剂,肌松药属水溶性且离子化，分子量大，故不易透过胎盘琥珀胆碱、潘可罗宁、阿曲库铵、万可松、爱可松均可安全用于剖宫产。琥珀胆碱300mg可能对胎儿产生抑制,LOGO,27,肌松剂使用注意,1琥珀胆碱11.5mg/kg在2030s可以造成瘫痪不推荐诱导前剂量的非去极化肌松药，有导致完全性肌松和增加误吸危险，同时可以推迟琥珀胆碱起效时间2硫酸镁可以增强非去极化肌松剂的作用,LOGO,28,肌松剂使用新观点,1罗库溴铵+Sugammadex替代琥珀胆碱作为标准的快速顺序诱导插管方案，推荐使用1mg/kg罗库诱导RSI，若术毕TOF未达到0.9，则使用2-4mg/kgSugammadex拮抗。2Sugammadex在产妇使用的安全性尚不完全，且目前仍担心超敏或过敏的问题。,sarah.devroeatallgeneralanesthesiaforcaesareansectionCurropinanesthesial2015,28:240-246,LOGO,29,镇静药,既不增加也不降低妊娠子宫的张力，可迅速透过胎盘屏障，6mg/kg以下对胎儿无不利影响，是产科全麻的经典用药作为负性肌力药物，可引起心输出量减少和低血压,硫喷妥钠,LOGO,30,镇痛药,瑞芬太尼,瑞芬太尼是一种新型的受体激动剂，属脂溶性,主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，且不依赖于肝、肾功能，新生儿体内有此酶作用时间短，消除快，消除半衰期3-10min，清除率40mg/kgmin（新生儿即使有呼吸抑制也很快代谢，拮抗剂使用后无用担心再次呼吸抑制）重复或长期使用无药物蓄积瑞芬诱导的减轻心血管反应的ED50和ED95分别是0.95和1.34ug/kg。,LOGO,31,镇痛药,氯胺酮,具有消除阵痛，增强子宫肌张力和收缩力作用，能迅速透过胎盘屏障1mg/kg静注全麻诱导，对新生儿无抑制。超过1mg/kg可抑制新生儿，严重者可因肌张力过高而使气管插管困难适用于有低血容量、哮喘及出血性休克病人禁用于有精神病史，子痫前期、子宫破裂的孕妇,LOGO,32,异丙酚VS硫喷妥钠,异丙酚的麻醉效果与硫喷妥钠相比2-2.8mg/kgvs4-5mg/kg,LOGO,33,异丙酚对母体血流动力学的影响,Gin等发现剖宫术中,异丙酚组（2mg/kg）母体血中去甲肾上腺素浓度比硫喷妥钠（4mg/kg）低（333108pg/mlvs.413177pg/ml)；而平均动脉压的变化却更小（1814.3mmHgvs28.815.2mmHg）异丙酚可明显减轻窥喉及插管的心血管反应异丙酚更适于妊高症的病人,LOGO,34,异丙酚对子宫的影响,在临床剂量范围内，异丙酚对妊娠子宫肌自发性收缩没有影响，抑制子宫肌收缩的浓度远大于临床浓度,LOGO,35,异丙酚对新生儿的影响,临床剂量异丙酚用于剖宫产全麻诱导，新生儿的Apgar评分，脐静脉、动脉血气分析和新生儿神经和适应能力评分（NACS）,与硫喷妥钠组无差别大剂量异丙酚诱导(2.8mg/kg)，可降低新生儿Apgar评分；抑制惊觉、针刺和位置反射；光反射减退；生后4小时抑制作用消失,LOGO,36,依托咪酯,起效快、循环呼吸影响小是血流动力学不稳定或不能耐受血流动力理学波动患者的理想用药可以快速透过胎盘使用量0.2mg/kg0.3mg/kg对新生儿影响不大诱导剂量可引起短暂新生儿皮质醇生产减少（临床意义尚不清楚）,LOGO,37,国际上产科全麻用药,英国93%使用S-P，澳大利亚、新西兰85%、86%，Propofol是第二选择15%美国Propofol是一线诱导用药,LOGO,38,阿片类药物在麻醉诱导中的使用,担心对新生儿的影响，产科全麻诱导传统不使用阿片类药物。这也是围术期术中知晓的危险因素妊高症、母体心脏病、神经系统疾病的产妇，全麻诱导使用阿片类药物可让血流动力学更平稳。推荐妊高症或其他高危产妇使用瑞芬，但必须关注新生复苏情况。而健康产妇诱导使用瑞芬有争议。但新生儿复苏的强行监管无法保障时，应尽量避免诱导使用瑞芬,sarah.devroeatallgeneralanesthesiaforcaesareansectionCurropinanesthesial2015,28:240-246,LOGO,39,产科麻醉用药的量,英国国家药典准许：S-P5-6mg/kg诱导S-P总量6mg/kg/h,LOGO,40,吸入麻醉在剖宫产全身麻醉中的应用,剖宫产常用的吸入麻醉剂，对子宫收缩及产妇血压影响小可以快速透过胎盘胎儿的血药浓度与吸入时间成正比,氧化亚氮,LOGO,41,Karasawa等对比67%的浓度吸入时间长短和脐静脉/母体动脉（UV/MA)中氧化亚氮浓度比率关系29min9-14min14-50min0.370.60.7,LOGO,42,笑气用于产科全麻，浓度50%+其它挥发性卤化剂,单纯50%的笑气吸入不能达到完善的麻醉效果12%26%的孕妇会发生术中知晓,LOGO,43,挥发性卤代麻醉剂在产科全麻中的使用,此类药对母体神经系统心血管系统抑制，可使产妇血压下降（导致胎盘血流减少）紧急情况下气管插管应急反应可降低此种现象呈剂量依赖性的子宫收缩乏力,LOGO,44,摄取、转运速度取决于吸入药物分压、血流量和血/气组织分布系数常见药物达到平衡的速度排列如下（由快到慢）氧化亚氮地氟醚七氟醚异氟醚此类药物可快速透过胎盘，迅速与胎儿组织平衡发生某些胎儿抑制在紧急剖宫产这种抑制临床意义较小，因为大量药物透过胎盘前胎儿已经娩出,LOGO,45,对子宫收缩的影响,体外研究发现：七氟烷降低子宫肌层收缩反应50%的浓度（ED50)从最低MAC值的0.8-1.0倍1.72倍均有报道地氟烷的ED50也是MAC值的0.9倍1.4倍异氟烷ED50是MAC值的2.4倍是否有临床意义尚有待进一步研究,LOGO,46,Dogru等人0.5MAC,1MAC,2MAC的低氟烷和七氟烷对子宫收缩的影响表现为剂量依赖性。重要的是2MAC完全抑制宫缩素对子宫的作用同组研究发现1MAC地氟烷对宫缩素引起的子宫肌层收缩的抑制比七氟烷轻,LOGO,47,临床应用注意,一般情况下，如果宫缩满意（分娩后）不主张挥发性卤代类麻醉浓度超过MAC的0.5倍，而且同时使用宫缩剂七氟烷MAC值1.7%2%地氟烷MAC值6%7%异氟烷MAC1.15%,LOGO,48,当卤化性吸入性麻醉药物的呼末肺泡气浓度为1-1.5MAC时会减弱子宫收缩，导致产后出血临床实践中插管到胎儿娩出通常用1MAC的麻醉药物。胎儿娩出后降低至0.50.75MAC,LOGO,49,不管是英国还是澳大利亚、新西兰麻醉学会均认为七氟烷是继异氟烷、地氟烷之后产科最常用的吸入麻醉剂,LOGO,50,为防止术中知晓BIS值应低于60胎儿娩出后用咪达唑仑减少术中知晓,LOGO,51,我院产科全身麻醉实施状况,10年多产科全麻实施6000例，占剖宫产麻醉的5-8%,LOGO,52,相关研究,近几年来，我们将异丙酚和瑞芬太尼用于剖宫产全麻，并对其进行了一些相关研究：1.异丙酚对离体妊娠子宫收缩的影响2.瑞芬太尼复合异丙酚用于产科全麻3.瑞芬太尼和异丙酚在高危妊娠剖宫产全麻中的应用,LOGO,53,1.异丙酚对离体妊娠子宫收缩的影响,结论：异丙酚呈剂量依赖的方式抑制人离体妊娠子宫平滑肌的自发性规律收缩催产素可拮抗其抑制作用异丙酚对人离体妊娠子宫肌等张收缩的抑制作用与NO有关,与cGMP无关1罗东,王泉云,吕胜,黄蔚.异丙酚对人离体妊娠子宫肌等张收缩抑制作用的研究J.四川大学学报(医学版),2006,(6).2罗东,王泉云,黄蔚,吕胜,孔古娅.异丙酚对人离体妊娠子宫肌自发性收缩的影响J.四川大学学报(医学版),2004,(5).,LOGO,54,2.瑞芬太尼复合异丙酚用于产科全麻,选择硬膜外麻醉有禁忌症、足月妊娠剖宫产病人72例，随机分成I、II两组，每组36例麻醉诱导:I组：硫喷妥钠5-6mg/kg+氯胺酮1mg/kg+司可林1-2mg/kgII组：瑞芬太尼1-1.5g/kg+异丙酚1.5-2mg/kg+司可林1-2mg/kg比较两组母体血流动力学变化和新生儿状态，并检测瑞芬太尼血药浓度等,LOGO,55,结论：瑞芬太尼复合异丙酚用于产科全麻诱导平稳、苏醒迅速药物用量瑞芬太尼11.5g/kg、异丙酚1.52mg/kg，胎儿在用药10分钟以内娩出，对新生儿无明显副作用胎儿对瑞芬太尼有一定代谢能力1曾葵,黄蔚,剖宫产手术瑞芬太尼对新生儿的影响,四川大学学报(医学版)2009(4)755-757,2.瑞芬太尼复合异丙酚用于产科全麻,LOGO,56,3.瑞芬太尼和异丙酚在高危妊娠剖宫产全麻中的应用,高危妊娠行剖宫产的病人48例，分成两组:I组（硬膜外麻醉）共24例其中重度子痫前期18例(左心衰3例)；先心病