（经济法学专业论文）论医疗服务市场垄断问题的法律规制.pdf

论医疗服务市场苹断问题的法律规制 摘要 目前我国的医疗服务市场主要存在二个问题：行政垄断与市场垄断。两者破 坏了医疗服务市场的竞争机制，直接损害了患者的利益。最终结果是破坏了医疗 服务基本功能的发挥，成为妨碍建立和完善医疗市场体制的绊脚石。 医疗服务市场的垄断首先是行政垄断，其典型表现是，医疗服务的决策权和 医疗费用的控制权主要掌握在政府及医疗服务的提供者手中，医疗服务市场的行 政垄断压制了市场竞争，削弱或破坏竞争机制的建立和正常运转，最终破坏了市 场经济基本功能的发挥；限制或剥夺了市场主体的独立人格，破坏经济竞争秩序； 阻碍了市场的自由、统一和公正，外部的产品或服务提供者往往无法打入该垄断 市场，导致该行业走向封闭。 医疗服务的市场垄断，表现在医疗机构利用信息优势滥用职权，向患者提供 不必要或不适当但有利可图的服务，对药品和服务进行不合理定价。换言之，即 医疗机构在滥用支配地位获取不正当利益，损害患者的合法权益。市场垄断的典 型表现是搭售和超高定价。 因此需要制定医疗服务法，打破医疗领域中的行政垄断，包括放宽医疗机构 准入条件、鼓励外国资本和本国民间资本设立医疗机构；建立医疗服务信息公开 制度；完善医疗服务价格制度，加强政府对医疗服务和药品的价格监管：规范医 疗服务竞争秩序，建立一个全国统一和竞争性的医疗服务市场环境。同时，通过 反垄断法规制医疗垄断既具有必要性，也具有可行性，主要通过两个方面来实现： 一是解决医疗服务市场中的行政垄断问题。促进各类医疗机构自由竞争；二是禁 止滥用市场支配地位。即禁止垄断医疗机构在提供产品或者服务时，对消费者通 过搭售和超高定价，牟取不合理的垄断利润。 关键词：医疗服务；行政垄断：滥用支配地位；法律规制 a b s t r a c t a tp r e s e n to u rc o u n t r y sm e d i c a ls e r v i c em a r k e tm a i n l yh a st w op r o b l e m s ： a d m i n i s t r a t i v em o n o p o l ya n dm a r k e tm o n o p o l y b o t hd e s t r o y e dt h em e d i c a ls e r v i c e m a r k e tc o m p e t i t i v es y s t e m ，h a sh a r m e dp a t i e n t sb e n e f i td i r e c t l y t h ef i n a lo u t c o m e d e s t r o y e dt h em e d i c a ls e r v i c eb a s i cf u n c t i o nd i s p l a y , b c a = 0 m e s t h eh i n d r a n c et o e s t a b l i s ha n dt oc o n s u m m a t et h em e d i c a lm a r k e ts y s t e mt h es t u m b l i n go b s t a c l e t h em e d i c a ls e r v i c em a r k e tm o n o p o l yf i r s ti st h ea d m i n i s t r a t i v em o n o p o l y , i t s m o d e lp e r f o r m a n c ei s ，t h em e d i c a ls e r v i c ed e c i s i o n m a k i n gp o w e ra n dm e d i c a l e x p e n s ed o m i n a t i o nm a i ng r a s p i n gi nt h eg o v e r n m e n ta n di nt h em e d i c a ls e r v i c e t e n d e r e rh a n d ，t h em e d i c a ls e r v i c em a r k e ta d m i n i s t r a t i v em o n o p o l ys u p p r e s s e dt h e m a r k e tc o m p e t i t i o n ，w e a k e n so rt h ed e s t r u c t i o nc o m p e t i t i v es y s t e me s t a b l i s h m e n ta n d t h en o r m a lw o r k , f i n a l l yd e s t r o y e dt h em a r k e te c o n o m yb a s i cf u n c t i o nd i s p l a y ；t h e l i m i to rh a sd e p r i v e dt h em a r k e tm a i nb o d yi n d e p e n d e n tp e r s o n a l i t y , t h e ( 1 e s t m c t i o n e a o o n o m i cc o m p e t i t i o no r d e r ；h i n d e r e dt h em a r k e tf r e e d o m ，h a sb e e nu n i f i e da n di sf a i r , e x t e r i o rp r o d u c to rt h es e r v i c ep r o v i d e rw e r eo f t e nu n a b l et oi n f i l t r a t es h o u l d m o n o p o l i z et h em a r k e t ，c a u s e dt h i sp r o f e s s i o nt om o v et o w a r d st h es e a l t h em e d i c a ls e r v i c em a r k e tm o n o p o l y , d i s p l a y si nt h em e d i c a le s t a b l i s h m e n ta s c s t h ei n f o r m a t i o ns u p e r i o r i t ya b u s eo fp o w e r , p r o v i d e sn o n e s s e n t i a lo rn o ts u i t a b l et h e s e r v i c eb u tt ot h ep a t i e n tw h i c hi sp r o f i t a b l e ，c a r r i e so nt ot h ed r u g sa n dt h es e r v i c e f i x e sap r i c en o tr e a s o n a b l y i no t h e rw o r d s ，n a m e l yt h em e d i c a le s t a b l i s h m e n ti s a b u s i n gt h ec o n t r o ls t a t u sg a i nn o ti m p r o p e rb e n e f i t ，h a r m sp a t i e n t sl e g i t i m a t er i g h t s a n di n t e r e s t s t h em a r k e tm o n o p o l ym o d e lp e r f o r m a n c ei sm a k e sat i e - i ns a l ea n d s u p e r e l e v a t i o nf i x e dp r i c e t h e r e f o r en e e d st of o r m u l a t et h em e d i c a ls e r v i c el a w , i nt h eb r e a km e d i c a ls e r v i c e d o m a i na d m i n i s t r a t i v em o n o p o l y , i n c l u d i n gt h er e l a x a t i o nm e d i c a le s t a b l i s h m e n t a d m i t t a n c ec o n d i t i o n ，e n c o u r a g e st h ef o r e i g nc a p i t a la n do u rc o u n t r yf o l kc a p i t a ls e t s u pt h em e d i c a le s t a b l i s h m e n t ；e s t a b l i s h m e n tm e d i c a ls e r v i c ei n f o r m a t i o np u b l i c s y s t e m ；p e r f e c tm e d i c a ls e r v i c ep r i c es y s t e m ，e n h a n c e m e n tg o v e r n m e n tt o m e d i c a l s e r v i c ea n dd r u g sp r i c es u p e r v i s i n ga n dm a n a g i n g ；t h es t a n d a r dm e d i c a ls e r v i c e c o m p e t i t i o no r d e r e s t a b l i s h e san a t i o n a lu n i f i c a t i o na n dt h ec o m p e t i t i v em e d i c a l s e r v i c em a r k e te n v i r o n m e n t a tt h es a m et i m e ，a l r e a d yh a st h en e c e s s i t yt h r o u g ht h e a n t i m o n o p o l yl a wr o l e sa n dr e g u l a t i o n sm e d i c a ls e r v i c em o n o p o l y , a l s oh a st h e f e a s i b i l i t y , m a i n l yr e a l i z e st h r o u g ht w oa s p e c t s ：o n e ，i nt h es o l u t i o nm e d i c a ls e r v i c e i i 论医疗服务市场牵断问题的法律规制 m a r k c la d m i n i s t r a t i v e m o n o p o l yq u e s t i o n , p r o m o t e s e a c hk i n do fm e d i c a l e s t a b l i s h m e n tf r e e l yt os t r a g g l eu n e x p e c t e d l y ；t w oj sf o r b i d sl oa b u s et h em a r k e t c o n t r o ls t a t u s n a m e l yt h ep r o h i b i t i o nm o n o p o l ym e d i c a le s t a b l i s h m e n tw h e np r o v i d e s t h ep r o d u c to rt h es e r v i c e ，t ot h ec o n s u m e rt h r o u g hm a k e sat i c i ns a l ew i t ht h e s u p e r e l e v a t i o nf i x e dp r i c e ，s e e k st h eu n r e a s o n a b l em o n o p o l yp r o f i t k e yw o r d s ：m e d i c a ls e r v i c e ：t h ea d m i n i s l r a t i o nm o n o p o l i z e s ：a b u s e sc o n t r o ls t a t u s ； l e g a lr u l e sa n dr e g u l a t i o n s v 硕i 一学位论文 插图索引 图1 商品数量和价格的关系 v l i 学位论文原创性声明与版权使用授权书 湖南大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所 取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任 何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡 献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的 法律后果由本人承担。 作者签名：衲 吼蚺钿日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意 学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文 被查阅和借阅。本人授权湖南大学可以将本学位论文的全部或部分内容编 入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇 编本学位论文。 本学位论文属于 1 、保密口，在年解密后适用本授权书。 2 、不保密囤。 ( 请在以上相应方框内打“4 ”) 作者签名： 导师签名： 多月日 乡月f 日 硕 ：学位论文 第1 章引言 1 1 选题背景与研究意义 2 0 0 5 年儿月2 1 日，中央电视台新闻调查节目一则关于“天价医疗费” 的报道，引起举国关注：7 4 岁的恶性淋巴瘤患者翁文辉，于2 0 0 5 年5 月1 6 日入 住哈尔滨医科大学第二附属医院，8 月6 日抢救无效在医院病逝。住院8 2 天，被 收取医药费1 3 8 9 万元人民币，同时经医生建议，自购四百多万元的药品交给院 方作为抢救急用，累计共花费5 5 0 余万元医疗费。经详细核对病历及医药费账单 等，患者家属发现了许多问题：输血输液超量：收费管理混乱；伪造编造病历； 变相重复收费；滥用禁用药品。 愤怒的患者家属向相关部门进行了举报。最终，哈医大二院天价医药费案被 查处，并被认定为属典型违纪违法案件，2 0 0 6 年4 月2 6 日，卫生部、国务院纠 风办向社会公布调查结果，哈医大二院在治疗患者翁某的过程中主要存在以下问 题：是违反规定乱收费，多收费2 0 7 万余元；二是心外科i c u 违法违规伪造 和大量涂改医疗文书；三是部分科室管理混乱，相关职能科室监管不力：四是对 患者家属投诉采取的措施不力，处置不当。 继哈尔滨天价医药费事件之后，深圳又爆出1 2 0 万元住院费事件。2 0 0 4 年9 月1 3 日，患者诸少侠因合并肾衰、肺部感染、呼吸衰竭、消化道出血等病症， 转至深圳市人民医院治疗，住院1 1 9 天后终因心脏衰竭在该院i c u 病房病逝。医 院账面显示，医疗费用高达9 2 万多元，再加上医院推荐家属自费购买的药品费 用，诸少侠住院1 1 9 天的费用高达1 2 0 多万元，巨额的医疗账单让家属产生了疑 问，开始仔细核对账单，一系列奇怪的治疗方法和收费开始浮现出来：有一天抽 了2 6 次血；有一天抢救6 0 次，5 9 次成功，而家属翻看当时的处方，数来数去只 有1 7 次；病人已进了殡仪馆，医院却仍打出了1 5 页的费用账单共1 5 1 8 4 7 2 元 之后，患者遗孀谢斌午以医院多收医药费为由，向卫生部投诉。2 0 0 5 年1 2 月“ 日，由广东省纠风办、卫生厅等部门组成的调查组调查后认定，深圳市人民医院 的过错主要在“重复计费”和“提高标准，多计费用”，违规计费6 8 项，共1 0 2 1 9 9 5 2 兀o 2 0 0 6 年9 月2 6 同，中国青年报社会调查中心与腾讯网新闻中心联合实施了 一项在线调查：新医改方案最需要解决什么问题? “政府投入切实用到老百姓身 上”和“保障公立医疗机构的公立性”排在了前两位，分别占5 8 7 和5 1 ，8 。 2 0 0 7 年2 月2 2r 潇湘晨报衽联合网易新闻中心( n e w s 1 6 3 c o r n ) 以“看病 难、看病贵原因何在? ”为话题进行网络调查，结果显示：3 3 的网民认为最主 论医疗服务市场葶断问题的法律规制 要的原因在于“卫生主管部门调控不力”，同时有近三成的网友认为主要原因是 “药品定价监管不到位致药价虚高”。 上述案例与调查表明，医疗卫生事业关系到人民群众的生命健康与安全，如 果其中的矛盾和问题解决不好，将引发一系列的社会问题。笔者身为经济法专业 研究生，深感有责任和义务运用所学知识，研究并寻求解决人民群众这一最关心、 最直接、最现实的利益问题的法律出路。因此，选择此题作为自己的毕业论文。 本选题有两个层面的意义：第一，虽然医疗服务是当社会当前的热点话题， 也是中央政府力图整治，并希望取得良好绩效的问题。但目前无论是学术界还是 决策部门都认为整治医疗服务市场的重点在于改革医疗体制，而对法律手段在 规范医疗服务市场中的作用，包括如何通过法律手段保护医疗体制改革的成果， 往往不重视。本选题弥补了这方面的不足。第二，本选题的最终研究成果，可以 为立法机关、执法机关如何规范医疗服务提供建议和参考。 1 2 文献综述 医疗服务问题在当前是一个受关注程度很高的话题，目前许多医学界和经济 学界的学者都在研究这一问题，著述也较为丰富。相关研究内容可综述如下： 关于医疗服务市场的特点，高淑华在浅谈市场经济条件下医疗服务市场的 特点中认为：医疗服务商品是一种特殊的商品，它具有公益性同时也具有劳务 性质。公益性决定了医疗服务产品必须以社会效益为前提；劳务服务性质决定了 它存在着商品的特征。福利型、公益性；经济性；垄断性；多层性。李莎的医 疗服务的市场性与医疗救助中谈到：医疗服务对于患者来说，是医疗机构提供 的一种服务。它具有为满足社会公众的需要而提供的各种服务的共性。但是作为 一种特殊商品，医疗服务同其他服务相比有如下特点：医疗服务效用的滞后性； 医疗服务效用的不易逆转性；医疗服务的不确定性。 关于医疗服务的属性，在医疗服务及其基本属性探讨一文中，杨湛，陈 觉民等认为：医疗服务具有社会属性和市场属性两重特点，社会属性体现的是政 府对公民提供社会基本保障的能力；市场属性体现的是医疗卫生服务满足不同层 次人群服务需要的能力。 关于医疗服务市场的信息不对称问题，郑大喜在论医疗服务市场失灵、信 息披露及其管制中写到：医疗服务市场存在信息不对称，患者极度缺乏治疗效 果的概率和相对效率的信息；对医疗服务的消费缺乏何时需求和需求多少等相关 信息，较弱的信息可获性导致了较弱的判断力，由此产生一些不确定性：消费者 要想获得这些信息就只有向医生咨询，而医生完全有可能凭借所掌握的信息优势 误导消费告，消费者即使获得了一些信息，也不一定能够做出完全正确的选择， 硕r 学位论文 而一旦选择失误，其错误选择的成本是很高的，与其他商品相比，它往往具有不 可更改性、不可重复性、不可逆转性等特点。因此政府必须要介入医疗服务市场。 关于各国对于医疗市场的调控方法，胡苏云在各国政府对医疗市场调控的 主要方法里作了介绍：虽然各国调控的程度、内容和组织大相径庭，但是医疗 领域的调控在发达国家非常普遍。政府调控是为了缓解市场失灵，保护在医疗市 场中处于信息不利地位的消费者利益。主要归纳起来有以下几点：1 、对医疗保 险机构的调控。2 、对质量的调控。3 、对医疗服务投入的调控。 关于政府规制，杨善发，王永莲在论我国医疗信息公开政策与医疗服务监 管中提出了政府对医疗市场进行调控的制度建议，从实践和理论上探讨政府卫 生行政机构的信息职能及其有效的实现方法，对我国卫生改革的深化及经济、社 会的发展等都具有特别重要的意义。 成思危在中国事业单位改革模式选择与分类指导一书指出，政府卫 生行政机构要充分利用其所处的特殊地位和人民赋予的权力，及时搜集、分析、 整理各方面的医疗卫生信息，并通过现代化的媒体及信息传播手段把它们传递到 各有关方面，以提高全社会对医疗卫生信息的分享程度，降低医疗卫生服务中所 特有的信息不对称造成的低效率。 可以看到，目前研究我国医疗服务市场存在的问题及其解决对策的成果非常 丰富，但是从法律的视角，研究解决医疗服务市场存在的问题的成果相对较少， 而从反垄断法规制角度来研究这一问题的成果却更少，基本处于起步阶段。 1 3 主要研究内容与研究方法 本文除绪论外，由两部分组成。 第二章我国医疗服务市场的构成与垄断问题。首先试图指出医疗服务的特点 在于公益性、经济性和弱可替代性，从经济学上分析，医疗服务市场的基本特点 是垄断性和医患信息不对称；然后将分析不同性质医疗机构的差别、论证患者属 于消费者权益保护法保护的消费者以及政府在医疗服务市场中所处地位；最 后再揭示我国医疗服务市场存在的主要问题：医疗服务市场行政垄断现象严重， 医疗机构滥用优势地位。 第三章医疗服务市场垄断问题的法律规制其中包括：制定医疗服务法，打破 医疗领域的行政垄断；通过反垄断法规制医疗垄断；建立医疗服务信息公丌制度。 本章以医疗服务市场的特点及现状作为构建法律制度的基础，结合困外经验以及 我国反垄断法律制度的构建进程，提出了相应的法律对策。 在写作过程中，对有关专业文摘、索引、工具书、光盘以及i n t e r n e t 教育 信息资源等文献进行了检索与利用，着重f 实证分析，综合运用了资料收集、统 论医疗服务市场带断问题的法律规制 计分析、理论解释等方法和技术，通过大量实例对医疗服务市场作了系统全面地 介绍，寻求其中存在的问题的解决途径。 硕f ：学位论文 第2 章我国医疗服务市场的构成与垄断问题 2 1 医疗服务市场的基本特征 2 1 1 医疗服务的特点 什么是医疗服务? 至今没有一个权威的定义。芬兰瑞典经济管理学院 c h r i s t i a ng r o n r o o s 教授认为：”服务一般是以无形的方式，在顾客与服务职员、 有形资源或服务系统之间发生的，可以解决顾客问题的一种或一系列行为”。本 文将医疗服务界定为，由具有特定服务资质的专业人员，利用先进的人文关怀理 念、科学技术手段、基础服务设施，以法律关系为依据，以道德关系为补充，通 过服务组织和服务让渡，尽力为特殊顾客( 患者) 提供生命与健康保障，满足其 生命与健康服务需求；并在完成救死扶伤社会义务的同时，使服务提供者获得合 法利润的互动过程。u ， 医疗服务对于患者来说，是医疗机构提供的一种服务，它具有为满足社会公 众的需要而提供的各种服务商品的共性，必然受到市场经济规律的制约。但是它 也是一种特殊商品，医疗服务同其他服务相比有如下特点： 1 公益性。享受基本医疗服务是公民的项基本社会权利，保证公民基本 的健康水准是政府的工作目标之一。所以医药行业具有明显的公益性，基本医疗 服务属于公共产品范畴，是兼具商品性与公益性的一类特殊商品。中共中央、国 务院在关于卫生改革与发展的决定中明确了我国卫生事业的这一社会公益性 质。医疗服务要以社会成员的共同利益为出发点，以满足社会的共同需要为目的， 这不仅满足了患者的利益，也关系到了整个民族的健康素质，关系到了社会的稳 定和经济的发展。m 2 经济性。作为第三产业的医疗服务，是相对独立的经济主体，是市场经 济的重要组成部分。( 1 ) 医疗服务是具有商品属性的特殊产品，同样受到价值 规律的制约。医疗服务部门同国民经济其他部门存在着广泛的商品交换关系，一 方面，社会为医疗机构提供了大量的物质产品和劳务；另一方面，医疗机构又为 社会提供了医疗保健服务，这种劳动交换的关系，需要根据市场价值规律，采用 商品交换的方式，使医疗服务过程中所耗费的活劳动和物化劳动得到价值补偿； ( 2 ) 经济效益是实现社会效益的基础。社会效益是目的，经济效益是手段，医 院只有自身价值得到补偿，彳。能使医院工作正常运转，使自身在市场竞争中得以 生存和发展，j 。能满足和保障人民群众r 益增长的医疗保健需求。”“1 3 弱可替代性。医疗服务行q k 的弱可替代性，是指医院、医生和医药l ! 生 论医疗服务市场葶断问题的法律规制 行业由于关乎人的生命和健康，因而具有相对较高的进入壁垒，相应地也具有相 对较高的退出壁垒。关于对医疗服务系统的弱可替代性的认识，我们可以从几个 方面来理解。第一，按马斯洛的“需求金字塔理论”，生命和健康处于人的需求 的最基层部分。而越是基层的需求，其可替代性就越弱。这是从广义上来理解。 第二，随着技术进步，特别是医学发展向分子水平的迈进，使医疗服务系统的专 业化成为所有行业中最突出的问题之一。医疗服务系统的专业化主要表现为医生 职业的专业化、医疗设备的专业化以及医疗产业的专业。医疗服务系统这种多方 面的高度专业化客观上使其进入壁垒高于其他产业。医疗服务行业的弱可替代性 决定了医疗服务费用的高昂，也决定了病人就医时可供选择的余地很小。医疗服 。务提供方所具有的这种垄断地位，如果缺乏有效的制约机制，在“逆向选择”和 “道德风险”因素的促使下，有些医疗卫生机构和医务人员出于自身经济效益的 考虑，可能会故意扩大本来就十分严重的扩大医患之间知识和信息的不均等、不 对称，出现人为制造需求的不正当经营行为，从而破坏市场均衡，为自己谋取私 利。嘲 2 1 2 医疗服务市场的基本特征 依据市场经济基本理论，只要存在商品生产和商品交换，就必然存在市场。 病人就医实际是商品生产和交换发生的过程。因此，虽然医疗的产生和形成在最 初并不是以投放市场为目的和以市场为转移，它仅仅作为市场以外的存在。但是， 随着人类社会进入分工化阶段和出现商品货币交换，逐渐形成了一个以生产医疗 劳务产品、修复和再生产社会劳动力的服务性劳动为中介而服务于整个社会的市 场。所谓医疗服务市场，是指医疗服务产品按照商品交换的原则，由医疗服务的 生产者，提供给医疗服务消费者的一种商品交换关系的总和。”1 医疗服务市场是 技术类市场，具有十分明显的技术特征，这种特性在整个医疗服务活动中处处都 能体现。这是医疗服务市场区别于其它服务市场的显著特点。从经济学上分析， 医疗服务市场还具有如下特点： 第一，垄断性。由于医疗服务具有准公共产品的性质，因此，医疗服有基 本医疗服务和特殊医疗服务之分。任何一个国家的政府都有为本国国民提供最基 本医疗服务的责任和义务，因此，基本医疗服务大多控制在政府手中。具体表现 在：( 1 ) 医疗机构布局按设置规划进行管理，实行医疗服务供给总量控制，规模 限制。基本医疗服务的新进入者必须服从医疗机构设置规划，不得象其他市场那 样可以自由进入或退出。( 2 ) 政府对医疗机构内部的从业者有严格的准入制度， 对执业者的从业和医疗机构的执业范围予以严格管理和限制。 第二，医患信息不对称。所谓信息不对称就是指市场上买卖双方中的一方 比另一方具有信息方而的优势。著名经济学家，诺贝尔经济学奖得者阿罗( a r r o w ，- 硕 ：学位论文 1 9 6 3 ) 在论述医疗市场的特征时指出，“医疗市场中医患双方处于信息不对称的 状态，从而使购买医疗服务时出现很大风险和不确定性。信息不对称使患者在消 费医疗服务过程中具有被动性。”0 1 医疗服务领域里存在严重的病情、医药和治 疗等信息的不对称，多数情况下都是病人处于信息劣势，他们不了解哪些药该吃 或者不该吃，哪些检查该做或者不该做。由于医患关系中信息的高度不对称，为 了使自己获得更多的利益，医院会有意识的给患者提供更多的医疗服务，但是有 时这些医疗服务是不合理的，或者是不必要的。这就是医疗服务供给的道德风险。 同时，由于医药和医疗本身是缺乏需求弹性的商品，患者对医药和医疗的需求量 不会因其价格上舟而明显减少，或因其价格下降而明显增加。因此一旦得病，作 为医疗服务消费者的病人就别无选择，只能去承受这种由于信息不对称而造成的 转嫁给消费者的医疗费用增加的大部分。图l 表示不同种商品价格与数量的关系 变化，p 表示数量，口表示需求曲线，s 表示供给曲线，箭头表示价格上涨幅度， 阴影表示消费者承担的部分。( a ) 表示富有弹性的一般商品，如乘出租车，它 有较多的替代品，如公交车和自行车等，所以其需求曲线刀较平坦。s 是企业的 供给曲线，也是企业的成本线。若出租车价格上升，人们可以转而乘公交车或骑 自行车，所以出租车公司无法对所有消费者都收取高价格。而医疗服务则完全不 同，图1 ( b ) 表示这种缺乏弹性的医药医疗服务，其需求曲线口较陡直。如果 医疗成本上升，供给曲线s 会向上移动到夕，引起价格从b 上涨到a ，则从 阴影部分的大小可以直观的看出绝大部分费用是由患者负担的。嘲 图1 商品数量和价格的关系 2 2 我国医疗服务市场的构成 2 2 1 医疗机构 日i h ，一些发达国家在医疗机构的分类管理上的通用做法足将医疗机构分为 3 类，即政府医疗机构、营利儇疗机构和 e 营利医疗机构。政府医疗机构相当于 论医疗服务市场垄断问题的法律规制 我们的公立医疗机构，承担政府的福利政策，免费提供社会的基本医疗服务。营 利性医疗机构为民营医疗机构，医疗费用较高，主要满足一部分高收入成员的医 疗消费。非营利医疗机构是民办的公益性的慈善机构，国家给予一定的扶持政策， 为社会提供低廉的医疗服务。公立医疗机构与民营医疗机构都是依法成立、自主 管理、自我约束、自求发展、自担风险的医疗市场主体，都要满足政府的政策目 标，为社会提供合格的公共产品与福利产品， 在我国的医疗服务市场，这三种类型的医疗机构，都有其一席之地，但是它 们的发展程度、市场地位、经营状况等等却迥然不同。民营和外资医疗机构是非 公有制形式并完全按照市场经济的模式进行运作的，而公立大中型医疗机构是国 家所有，管理体制和运行机制基本上还是计划经济的模式，体制僵化，机制不活， 存在计划经济的弊端。两者相比其主要差别有以下几方面： 1 享有的地位不同：民营和外资医疗机构既是医疗机构的所有者，又是经 营者，享有独立的法人地位和经营自主权，充分的享有人权、财权、物权和决策 权，这是公立医疗机构所不具有的。 2 经营机制不同：民营和外资医疗机构是独立的经营主体，责、权、利高 度统一，自主经营、自负盈亏，完全按照市场机制操作，注重成本核算，经营管 理，效率较高。而公立医疗机构却没有建立起有效的激励和约束机制，经营的好 坏与经营者的业绩和收入不完全挂钩，责、权、利三者不完全统一，内部的经营 机制不健全，社会效益和经济效益不高，服务质量难以提高，医疗费用上涨过快， 不能有效充分的利用医疗资源。 3 筹资方式不同：民营和外资医疗机构资金雄厚，筹资方式灵活。近年来 一些地方出现民营机构和国际财团拿出几亿的资金来筹建医疗机构的情况，他们 用高薪聘请技术人员，挖走各家医疗机构的技术骨干，投入大量的资金进行科研 和技术更新，强占市场。与之相比，多年来医疗机构实行的是吃饭靠自己，发展 靠国家的发展模式，对国家的依赖性较大。随着国家财政投入方式的改变，医疗 机构从财政直接获得的医疗投资在逐年下降，而且由于非营利性质的限制，使得 公立医疗机构的资金筹集的渠道更加狭窄，难以应对竞争。 2 2 2 患者 患者，即消费者，我国消费者权益保护法第2 条规定“消费者为生活需 要购买、使用商品或者接受服务，其权益受本法保护；本法未作规定的，受其他 有关法律，法规保护。”医患关系的主体双方符合消费关系的主体双方的特征。 1 患者是典型的消费者。消费的客体是消费的内容即权利义务所指向的对 象，包括物和行为。消费的主体是消费者，是指为满足生活需要而购买、使用商 品和接受服务的个体社会成员。消费者足指个别社会成员。把消费者限于个别社 硕i ：学位论史 会成员，这是国际上通行的做法。把消费者限定于个体社会成员，也是由马克思 主义理论所决定的。在医患关系中，无论“患者”的范围如何，他都是以个体社 会成员的身份出现的。 2 患者非以盈利为目的。消费者购买商品或接受服务时非以盈利为目的， 主要用于个人与家庭的消费。消费是由需求引起的，消费者购买商品或接受服务 的目的是为了满足自己的各种需要。购买商品和接受服务本身体现着消费者一定 的经济利益的追求。患者在就医的过程中，实现了自己的健康权。这一过程的实 现，是以一方获得一定的费用，患者生命健康权的完整为最终目的的，其中患者 并非以盈利为目的的。 在实践中，1 9 9 9 年广东省实施 办法 中明确指出，患者是消费者，并对侵犯患者利益所应承担的赔偿金额作出了突破 性的明确规定。2 0 0 0 年，浙江省实施 办 法将患者列入消费者行列，规定患者享有知情权、隐私权和获得赔偿权等权利。 2 0 0 4 年7 月1 日起正式实施的新甘肃省消费者权益保护条例，首次明确将医 疗服务纳入了消法调整范围。 2 2 3 政府 不论在发达国家还是发展中国家，医疗卫生都具有相当的政治意义，政府对 全民健康负有责任，很多国家均认为医疗卫生是社会福利事业。因此，不同国家 依照本国经济水平、社会状况、文化传统，采取不同的方式向民众提供医疗保健 服务。政府提供医疗服务有两种方式，一是通过建立各种医疗保障办法，作为广 大消费者的总代理，与医院签定合同，为消费者购买医疗服务，费用可根据一国 经济情况决定，或基于一定比例由政府和民众共付，或由政府包办；二是在经济 富裕国家，由政府办理医疗机构公立医院，直接向民众提供免费或较低价格 的医疗服务。至于市场不愿提供的公共产品，则由政府参与生产，直接向民众提 供。这也是公立医疗机构存在的前提。因此，公立医疗机构的定位也较为清晰， 即向社会提供诸如健康教育、传染病防治、疫苗接种等公共产品和准公共产品， 并出于政治上的考虑，向贫困、低收入人群免费或低价提供基本医疗服务。1 9 j 当前，我国政府卫生行政部门、医疗服务机构和患者之间的关系，并非相互 独立和制约，由于许多历史和现实的原因，卫生行政部门与公立医疗机构仍然存 在行政隶属关系，医疗服务机构的一切事务都是由政府卫生行政机构统管统抓， 政府既办医院，又管医院，其公平性和有效性受到质疑。 论医疗服务市场葶断问题的法律规制 2 3 我国医疗服务市场存在的垄断问题 2 3 1 医疗服务市场行政垄断现象严重 正如美国经济学家斯蒂格里兹曾指出：政府企业不必关心破产，通常不必考 虑竞争。作为管理公营企业的官僚，追求的最大目标是机构的最大化，而非经营 效益的最优化。加上信息的不完全和不对称，导致了公用企业的低效率。 1 0 l 在我 国，医疗服务部门长期处于计划经济体制之下，多年来实行的是医疗卫生全行业 管制即国家垄断或行政垄断，政府是医疗服务的直接生产经营者、也是医疗 服务市场的监督管制者。行政管理的制度结构与企业营运的运作模式相互混同， 企业运作完全成为医疗服务市场行政管理制度的附属。过多的政府干预和行政垄 断，导致医疗资源总量不够，又分配不均，在营运的外部环境上没有竞争者和潜 在的竞争威胁，则在实际运作中缺乏竞争的压力和动力，导致经营的低效率。具 体表现在：政府是卫生资源配置的惟一主体，应当建立多少医院、医院配置多少 床位、购置哪些设备、提供什么服务、如何提供服务、医疗服务价格制定等等， 全部由卫生行政部门决定。由于政府既是宏观调控者，又是微观经营者，结果在 医疗卫生体制改革中，政府既承担着推进卫生体制改革的主体角色，又是改革对 象( 即在卫生体制改革和政府管理体制改革中充当客体角色) 。这种角色的多重 性和矛盾性造成了政府行为的复杂性：一方面积极倡导改革；另一方面又表现出 对改革的保守和被动。因此，政府对医疗服务市场所采取的各种管制措施也往往 有相互矛盾的情形。如对医院补偿的政策，医疗机构执行医疗服务低于成本定价 的政策，结果造成医院补偿不足，为缓解该问题，减小医院“逆差”，政府允许 医院在出售药品时获得1 5 左右的药品加成，这种制度安排的结果是，医院为了 获得更多收益，尽可能多地出售药品，导致很多医院药品收入占收入总额的比重 超过5 0 ，极大损害了消费者利益，使医患关系变得尖锐。【l l j 由于全国医院总数的9 6 均为公立医院，社会办医院仅占4 l j 这些公立医 院中的绝大多数又是政府的下属事业单位，表现为行政隶属关系。在提供医疗服 务过程中，公立医院基本是无偿或低偿使用土地房屋，购置设备有财政补贴，同 时作为定点医疗机构主体，享受着医保机构“埋单”的待遇，具有着占有9 0 以 上卫生资源、享受税费减免优惠、财政定额补助等得天独厚的条件。而与公立医 院相比，民营医院仍然属于弱势群体，大多数处于在夹缝中求生存求发展的境地， 对民营医院的不公平竞争随处可见。一是民问资本想要投资兴办医疗机构，必须 首先经过繁琐耗时的审批关，即使具备了资质准入和办医条件，由于受区域卫生 规划的限制，机构设置难以得到审批。二是在医保定点、建设用地、资会贷款等 据i 】生l ! 【：2 0 0 3 年的统计资料 l o 硕i 学位论文 方面，民营医院不能享受与公立医院的同等待遇。三是在医院的规模和等级评定 上，民营医院要比公立医院难得多。四是对民办医保定点医院的考核期较长，一 般长达一年。五是民营医院面临着融资难和贷款难，许多在提供房产、设备等抵 押后还是借贷无门。六是民营医院的自主经营受限制，许多民营医院在发展中想 自购设备却往往受到禁购制约。 医疗服务市场的行政垄断压制了市场竞争，削弱或破坏竞争机制的建立和正 常运转，限制或剥夺了市场主体的独立人格，阻碍了市场的自由、统一和公正， 最终破坏了医疗服务基本功能的发挥，成为妨碍建立和完善医疗市场体制的绊脚 石。 2 3 2 医疗机构滥用支配地位 医疗机构具有支配地位，这是由医疗服务的特性决定的。首先，医疗行为直 接影响到患者的生命健康，任何国家的政府从生命与健康至上的原则出发，都有 责任保证医疗行为的安全性，因此医疗行业是一个受政府严格管制的行业，而对 医疗机构进入市场进行必要的行政审批是政府管制医疗行业的起点和基础。医疗 机构不管其投资渠道、隶属关系、归属行业、所有制和经济性质如何，均需按其 规模、功能和影响，由相应级别卫生行政部门进行审批和登记注册后才能开始营 业。这种严格的准入制度其实是一种进入壁垒，医疗机构数量被限制在一定范围 内。其次，医疗具有规模经济效益。表现为医院经营的边际成本随其规模的扩大 不断递减。一家小诊所即使只给一位患者看病，仍需经过挂号、诊疗、开药、收 款、取药等步骤，这家小诊所需要设置挂号处、诊疗室、收款处、药房等，这些 都是固定经营成本。大医院为许多患者看病，可以充分使用自己的医疗设施，降 低成本，即大医院治疗的患者越多，单位医疗服务的成本就越低。因此，医疗市 场是寡头垄断市场。在某个地域市场，通常只有少数几家权威医疗机构组成医疗 网络，覆盖当地的医疗市场。在寡头垄断市场，大医院往往具有支配地位。目前， 医疗服务价格高涨，其中很重要的一个原因，是医疗机构滥用这种支配地位引起 的。 医疗机构滥用这种支配地位的典型表现有两个方面：乱收费和药价虚高。 1 乱收费 卫生部在关于加强卫生行业作风建设的意见明确规定：“医疗机构和医 务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准 加收费用。”然而医疗机构的乱收费问题卸由来已久。一段时期以来，一些公办 医疗卫生机构把赢利作为医院经营的主要目标，甚至巧立名目、变换花样违规收 费，医疗服务的公益服务性被放到了次要位嚣，乱收费几乎成了一些医疗卫生机 构中见降不怪的现象。根抛囡家发改委发自i 的2 0 0 6 年全囡价格举报情况分析， 论医疗服务市场葶断问题的法律规制 医药乱收费的举报案件数量居第三位，并且在过去的6 年中，一直处于前三位。 国家审计署李金华审计长发表的审计报告说，2 0 0 3 年至2 0 0 4 年，卫生部所属的 1 0 家医院违规向患者多收费1 1 2 7 万元。 2 0 0 6 年1 2 月中旬，中央电视台报道了深圳市人民医院乱收费等问题，在卫 生部和国务院纠风办的支持和指导下，广东省卫生厅、深圳市卫生局对此问题进 行了严肃查处。经查，深圳市人民医院在患者孙某住院治疗期间，通过多计费、 重复收费、自立项目收费等方式多收取患者费用2 2 6 3 余元。安徽省无为县人民 医院对在双休日做c t 检查的患者，每人次加收5 0 元，医生说是“加班费和设备 损耗费”；对住院的病人收取的保险费，既不经病人同意，也不给保险单；住院 病人每天还要另缴5 元1 0 元不等的卫生处理费，不同的护士长所开的费用也不 同。河南省某人民医院的患者反映，住院期间根本没有用空调，况且1 0 月份的 天气也不需要开空调，但医院的清单中却有空调费每天5 元，也有每天8 元的。 还有的医院在住院费用清单上注明，“每日清单费0 5 元”。照此计算，假设 一个有5 0 0 张床位的医院，一年要增加患者负担9 万多元。当患者对清单表示疑 问要求查账时，院方往往答复说，查询可以，但要先交费。 乱收费无疑增加了百姓的经济负担，加剧了百姓看病难、看病贵的问题，医 疗机构作为公用企业单位，利用其特殊地位强制他人购买指定的商品和服务，排 斥其他市场主体参与公平竞争，以及垄断市场、限制竞争、侵害消费者合法权益 的行为。较之传统或典型的不正当竞争行为具有更大的社会危害性。 2 药价虚高 在中国9 0 以上的医院是公立医院，国内的公费医疗和医疗保险定点医院基 本全部在公立医院。且国家硬性规定，处方药只能由医生开出，因此，公立医院 垄断了处方药零售的8 0 。而且我国早已全面调整政府定价范围内的药品价格， 允许县及县以上非营利性医疗机构加价1 5 以内销售药品。药品销售环节的特殊 性