（马克思主义基本原理专业论文）浅议我国护理保险制度的构建.pdf

摘要 世界上许多国家都逐渐步入老龄化社会，老龄化带来了老年人护理等诸多问题，这 些问题给更多国家带来沉重的压力。 我国从2 0 0 0 年开始正式进入人口老龄化社会。一方面，我国老年人人口增长速度 很快，带来了人口老龄化问题，另一方面，我国人口的平均寿命是不断延长的。在中国， 人们用以描述养老问题的公式是非常贴切的：4 2 1 ，这是指一个孩子必须照料一对父母 和两对祖父母。 我国人口的平均健康状况大幅改善，人们不仅更长寿，而且也更长时间地健康生活， 但是，对老年人护理的需求大幅上升。早在2 0 世纪7 0 年代，西方发达国家就建立了护 理保险，其目的是为了解决由人口老龄化所带来的各种问题。这项制度取得了良好的效 果。 目前，我国对于护理保险的研究还不多，也不够系统。本文试图通过对国际上比较 流行的护理保险体系的介绍以及护理保险发展较有特色的国家的成功经验进行分析研 究，结合我国老龄化的特点，阐明在我国建立护理保险的必要性。 本文分为四个部分。 第一部分介绍了护理保险的有关理论知识，着重介绍了护理保险产生的背景、定义 以及护理保险的基本内容。 第二部分主要分析我国护理保险发展的现状，指出了我国人口老龄化形势的严峻以 及发展护理保险所面临的问题。 第三部分详细介绍了国外两种有代表性的护理保险体系，即德国护理保险体系和日 本的护理保险体系。这两种护理保险在实践中也各有利弊。 第四部分是国外经验的启示及实现我国护理保险的具体措施，本部分借鉴发达国家 在护理方面的成功经验，依据我国实际情况提出了实现并完善我国护理保险的具体措 施。 关键词：护理保险护理制度人口老龄化 h i a b s t r a c t t h ec o u 玎硒e 8a l lo v e rt h ew o r l de n t e rt h ea g i n gs o c i e t yp r o g r e s s i v e l y ，l i v i n go u t m a n y p r o b l e m ss u c ha sr e t i r e m e n t ，s o e i a l s e e u r i t y ，o l dm e d i e a lt r e a t m e n ta n ds oo nt h a tm a k e m o r ec o u n t r i e sf a c et h eh e a v ys o c i a lp r e s s u r e s i n c e2 0 0 0 ，c h i n af o r m a l l ye n t e r e dt h ea g i n gs o c i e t y o nt h eo n eh a n d , c h i n a so l d e r p o p u l a t i o ni sg r o w i n gf a s t ，b r i n g i n gt h ea g i n gp o p u l a t i o n0 1 1t h eo t h e rh a n d ，t h ea v e r a g el i f e e x p e c t a n c yo fo u rp o p u l a t i o nc o n t i n u e st oi n c r e a s e i nc h i n a , p e o p l eu s e dt od e s c r i b et h e p e n s i o nf o r m u l af o rf o u ri s s u e si sv e r ya p t ：4 21 ，w h i c hr e f e r st oac h i l dm u s tt a k ec a r eo fa p a r e n ta n dt w op a i r so fg r a n d p a r e n t s c h i n a sp o p u l a t i o na v e r a g eh e a l t hs t a t u si m p r o v e ds i g n i f i c a n t l y ，p e o p l en o to n l yl i v e l o n g e rb u ta l s om o r el o n ga n dh e a l t h yl i f e ，h o w e v e r ，s i g n i f i c a n ti n c r e a s ei nd e m a n d f o re l d e r l y c a r e t h e19 7 0 s ，w e s t e r nc o u n t r i e so nt h ee s t a b l i s h m e n to fac a r ei n s u r a n c e ，i t sp u r p o s ei st o s o l v et h ea g i n gp o p u l a t i o na n dt h ev a r i o u sp r o b l e m s t h i ss y s t e mh a sa c h i e v e dg o o dr e s u l t s a tp r e s e n t ，r e s e a r c hf o rn u r s i n gc a r ei n s u r a n c ei sn o tm u c h ，b u tn o ts y s t e m a t i c t h i sp a p e r a t t e m p t st oi n t e r n a t i o n a l l yp o p u l a r i n t r o d u c t i o no fc a r ei n s u r a n c ea n dc a r ei n s u r a n c es y s t e mi n t h ed e v e l o p m e n to fm o r ed i s t i n c t i v en a t i o n a la n a l y s i so fs u c c e s s f u le x p e r i e n c e ，c o m b i n e d 丽t i l t h ec h a r a c t e r i s t i c so fa g i n g ，c l a r i f y i n gt h en e e df o rc h i n at oe s t a b l i s hc a r ei n s u r a n c e t h i st e x t i sd i v i d e di n t of o u rp a r t s ：f i s r i th a si n t r o d u c ec u r r e n tr e s e a r c hs i t u a t i o n s e c o n d ， i n t r o u d u c e dt h es i t u a t i o no fl o n g t e r mc a r ei n s u r a n c ei no u rc o u n t r ya n dt h ep r o b l e m sw e s h o u l df a c e d t h i r d ，i n t r o u d u c e dt w oc o u n t r i e s l o n gt e r mc a r ei n s u r a n c e s ：g e r m a na n dj a p a n a t l a s t ，t h ea u t h o rp u tf o r w o r dt h a tc h i n ah a st of i n dn e ww a yt os o l v ei t k e yw o r d s ：l o n gt e r mc a r ei n s u r a n c e ；l o n gt e r mc a r es y s t e m ；a g e i n g i v 引言 ( 一)问题的提出 老龄化过程以及由此带来的社会变化在世界上许多地区快速发展，自1 9 世纪末法 国首先进入老龄化社会以来，世界上众多国家已相继进入老龄化社会，而进入2 1 世纪 以后，发展中国家也开始陆续进入老龄化社会。目前，人口老龄化已经成为世界各国共 同面临的己引起普遍关注的问题，并使各国面临巨大的挑战。 在工业化国家中，人的寿命越来越长，这并不是什么新闻。健康地长寿，是一个在 今天对于越来越多的人来说已经实现了的梦想，而在过去，这个梦想只是少数拥有特权 的人的专利。 几乎不会有人否认，这是一个积极的发展趋势，但是，人们若是考察一下国际上的 讨论，对于人口预期寿命不断增长就似乎显得高兴得太早。在众多的发展趋势中，经常 描绘的是一幅悲观的景象，如人们谈论社会福利体系的崩溃，老年人得不到好的照料以 及在资金上、时间上和情感上负担过重的年轻人。毫无疑问，人口结构的变化是当今许 多国家面临的诸多根本问题中的一个。人口变化带来的挑战可以非常直观地通过数字来 说明。根据联合国的测算，世界人口的平均年龄将从目前的2 9 岁上升到2 0 5 0 年的3 8 岁；届时世界人口中将有2 2 的人超过6 0 岁( 2 0 0 9 年为l l ) 。在工业化国家，2 0 5 0 年甚至将有3 3 的人口在6 0 岁以上。 一段时间以来，我国经历了人口的迅速老龄化，人均预期寿命从1 9 8 1 年的6 8 岁延 长到了2 0 0 9 年的7 3 岁，此外，国家的计划生育政策导致了出生率的不断降低。我国的 特殊国情决定了我国的老龄化问题更为严重。中国现有老龄人口已超过1 6 亿，且每年 以近8 0 0 万的速度增加，有关专家预测，到2 0 5 0 年，中国老龄人口将达到总人口的三 分之一。老年人口的快速增加，特别是8 0 岁以上的高龄老人和失能老人年均1 0 0 万的 增长速度，对老年人的生活照料、康复护理、医疗保健、精神文化等需求日益凸显，养 老问题日趋严峻。因此，护理保险的研究具有重要的现实意义【l 】。 ( 二)国内外研究现状 1 国内研究现状 我国对护理保险方面的研究还处于起步阶段，没有系统的理论研究，相关的书籍很 少。通过查国内期刊网，以“长期护理保险”和“老年护理保险 为篇名和关键词的论 文截至2 0 0 5 年初仅有2 0 余篇，且多为介绍和探讨性质的，论述不够深入。譬如，王铮 l ( 1 9 9 9 ) ，徐为山、刘沫嘉( 2 0 0 0 ) ，徐为山( 2 0 0 0 ) ，段昆( 2 0 0 1 ) 、李维杰、张晓、汪 宁( 2 0 0 3 ) ，周芳、张美和( 2 0 0 4 ) ，唐睿、邹盛银( 2 0 0 2 ) 等就美国长期护理保险制度 作了介绍；张拓红( 1 9 9 9 ) ，陈健、景华( 2 0 0 0 ) ，甘雨粒( 2 0 0 1 ) ，陈杰( 2 0 0 2 ) ，金顺 花、黄冬梅、陈宁姗( 2 0 0 1 ) 等就日本长期护理保险制度作了介绍；王丽、孙菊、伍江、 陈海波( 2 0 0 3 ) ，杨红燕( 2 0 0 4 ) ，邱鹏( 2 0 0 4 ) 等就美国和日本两国长期护理保险制度 作了介绍。就目前来说，我们国家对老年人的护理主要是家庭护理和社会护理，家庭护 理是指老人由家庭成员负责照顾和护理，还有一种就是社会护理，即根据老人的不同情 况，由敬老院、福利院或医疗机构来照料和护理。在目前学界，从医学角度来研究老年 护理的文章和书籍相对较多，且多是从病理角度分析，而对于护理保险，我国学界的研 究相对薄弱，专著较少，相关的论文有一些，其中一部分是介绍国外的护理保险，单纯 研究国外护理保险，另一种是对国外护理保险进行研究进而提出我国应对的策略。比如， 荆涛博士的毕业论文就是相关研究，另外，他还出了专著长期护理保险。由于我国 还没有画龙点睛意义上的长期护理保险产品，也没有这方面的专门著述，所以，荆涛博 士的这一研究成果为发展我国的长期护理保险提供了重要的理论依据资料。该书在研究 保险发达国家长期护理保险产品的同时，结合我国现阶段的经济和社会发展实际，创造 性地提出了分三步建立具有中国特色的长期护理保险模式。这对我国正在积极开展健康 保险创新的保险公司具有重要的理论和现实指导意义。长期护理保险是发达国家公共卫 生政策和体系中的重要一环，长期护理保险一书深入研究了发达国家开展长期护理 保险的成功经验，这也给我国公共卫生政策的设计和制订者们完善我国国民健康系统提 供了重要的参考依据。相关专著还有赵立新教授的关于介绍德国日本的德国日本社会 保障法研究，和春雷等著的当代德国社会保障制度等书。 2 国外研究现状 国外发达国家对护理保险的研究已有很多年，因此已经形成相对比较完备的护理保 险体系。作为世界上最早制定社会保障法的国家，德国在2 0 世纪初就建立了当时比较 健全的社会保障制度。“二战 后，随着联邦德国经济的不断发展，社会保障制度也更 加完善，联邦德国成为世界上福利制度最完备的国家之一，社会保障制度覆盖了社会的 各个层面，其中就包括护理保险制度。日本社会保障立法虽然起步比较晚，但发展很快， “二战”后经济的恢复和发展，在2 0 世纪6 0 年代，日本实现了“全民皆保险的目标， 但在7 0 年代也出现了经济低迷和财政困难的问题，因此，日本政府在8 0 年代开始对各 2 项社会保障制度进行改革，迄今已初见成效，特别是2 0 0 0 年护理保险法的实施， 使日本成为世界上继德国之后第二个拥有五种社会保险的国家【2 】。 由于护理保险的建立和发展需要多种条件，各国不同的国情造就了不同的护理保险 模式，世界上几乎找不到两个国家具有完全相同的社会保障制度，但是，基于经济基础 的相似性和法律文化的可借鉴移植性，目前世界各国的社会护理保险制度可以归纳为几 种不同的模式，其中，德国和日本的护理保险制度具有一定的典型性，两个国家的经验 可以给我国护理保险的发展提供一定的借鉴意义1 3 j 。 一、护理保险基本问题 一 老年人随着年龄的增长，患病的机会增多，需要得到护理的机会也会随之增多。同 时，当今的医疗技术飞速发展，使得人们的寿命也大为提高，由此导致护理病人所需的 时间也会不断延长。护理保险就是在这样的情况下产生的。 ( 一)护理保险的产生背景和概念 1 护理保险产生的背景 德国是世界上社会保险最发达的国家之一，也是第一个以社会立法形式实施护理保 险的国家。自2 0 世纪7 0 年代末开始，德国需要护理的人数随着人口老龄化程度的提高 而急剧增加，护理保障的根本改革势在必行，另一方面，即使德国人传统上家庭护理意 识较强，但由于家庭规模的缩小及女性就业者的增多，家庭护理能力明显降低，由社会 或国家来承担这一责任的必要性进一步加大。护理供给不足的状况更加暴露无遗 4 1 。 与此同时，在护理费用的负担上，根据德国传统的社会保险制度，其护理费用的大 部分不是从社会保险支付，而主要依靠社会救助，特别是在护理设施中接受护理的情况 下，如果自己不能筹措护理费用，只能依靠护理救助，这样就加大了负责社会救助的州 和地方自治体的财政负担。实际上，在2 0 世纪8 0 年代，在护理设施中接受护理的人8 0 以上都是护理救助的受给者，在社会救助预算中，护理救助支出增加了两倍。这样，本 来是为了救助个别贫困者的制度演变成为社会保障体系的重要组成部分，从而成为一种 异常的社会现象。而实际上，由于护理行为和治疗行为很难明确区分，这使得很多需要 长期护理者进入医院接受治疗。在有关护理问题的争论中，众多社会团体、学术界、政 党、联邦政府和各州及地方政府几乎都参加了这场讨论，讨论主要集中在保险的覆盖范 围、服务种类、支付方式和支付内容等方面。最后确定了四种基本模式，即制定联邦政 府给定法案，由国家财政负责支付；在社会保险的范围内筹措资金，在疾病保险之下设 立独立的护理保险，通过自愿或法律强制，由私人护理保险公司实施。 经过激烈的讨论，联邦政府最终采纳了在社会保险范围内筹集资金这种方式，但是 由于该种方式下雇主的负担比较重，遭到了经济团体和联合执政党的反对，因此，在法 案的制定过程中在具体措施上减轻了雇主的负担，即雇主负担部分和雇员负担部分大致 相等。德国的护理保险法得以实施，是德国社会保障制度的一次重大变革。 2 护理保险的概念 4 护理保险业称为看护保险或介护保险，它是在护理问题形势日益严峻的情况下产生 的。各国对护理保险的定义是差不多的。这种护理针对任何年龄的人，但更多针对的是 老年人。 美国健康保险协会的定义是“护理保险是为消费者设计的，对其在长期护理发生的 潜在巨额护理费用支出提供保障( 荆涛2 0 0 6 ) 。护理保险区别于医疗护理的地方在于借 用社会或私人的力量，对需要照顾的老年人提供相应的生活服务以满足其生活的需要。 简单的说，护理保险就是对提供的长期护理费用进行补偿。护理保险是一种新的产品， 只是在国外发展的速度较快。 ( 二)护理保险的基本内容 1 给付条件 护理保险的给付是有条件的，这个条件就是被保险人因病而需要接受长期护理的服 务。保险公司的评判标准有三： ( 1 ) 健康标准。也就是说被保险人提出索赔，保险公司要审查是否具备了索赔的 条件，也就是：需要提供由专业医生出具的医学必要性证明；需要知道是否接受了三天 以上且需要继续住院接受护理的住院治疗，这种条件有的不足之处，就是证明容易引起 双方的争议。 ( 2 ) 日常生活活动能力标准。日常生活活动大概包括穿衣、移动、入厕、进食等 自控能力等。当一个人进行这几项或几项中的一项活动的能力受到限制时，就认定他产 生了护理的需求。 ( 3 ) 智力损伤的认定标准。近年来老年脑软化、脑萎缩的发病率上升了，保险公 司把因此引起的长期护理保险纳入给付的范围。这种判断给付的标准是其表现加上专业 机构的诊断。 2 给付方式 ( 1 ) 费用补偿。如果被保险人达到了给付的条件，保险人根据护理所产生的实际 费用进行给付，保单上的金额约定的是多少，给付的金额就是多少。这种方式对保险公 司的管理体系要求高，因此开发这种产品的成本也不小。 ( 2 ) 定额给付。即如果被保险人满足给付条件，保险人就按保单约定的金额进行 给付，不管被保险人实际花费了多少费用，保险人只就保单约定的固定数额进行给付。 ( 3 ) 直接提供护理保险服务。在被保险人满足给付条件的时，保险人的给付方式 是直接向被保险人提供长期护理。这种给付对保险公司的专业性要求是很高的【5 1 。 3 护理保险的类型 按照保障的范围划分，可以分为： ( 1 ) 只承保专业护理机构的护理服务，这种类型是只对在专业护理机构接受服务 时产生的费用进行保障，在其他机构或家里产生的费用不负责保障。这种方式以在专业 机构接受护理为条件，容易使人产生排斥感。 ( 2 ) 承保家庭护理服务和专业护理服务。即不管是在家庭里接受的护理服务还是 在专业机构接受的护理服务，保险公司均承担费用。这种方式存在经营风险【6 】。 6 二、我国老年护理保险现状及问题 ( 一)我国人口老龄化的形势严峻 1 老龄化发展迅速 中国一段时间以来经历了人口的迅速老龄化，人均预期寿命从1 9 8 1 年的6 8 岁延长 到2 0 0 7 年的7 3 岁，此外，国家的计划生育政策导致了出生率的不断降低。依照国际公 认的老龄社会标准( 6 0 岁以上和6 5 岁以上人群占总人口的比例分别达1 0 和7 以上) ， 中国在1 0 年前就已经跨过了这个门槛 7 1 。根据有关数据显示，1 9 9 9 2 0 0 0 年间，中国6 0 岁以上老年人口占总人口的比例为1 0 2 ，6 5 岁以上人口占总人口的6 9 6 。截至2 0 0 9 年，中国6 0 岁以上老年人占总人口比例已经上升到1 2 5 ( 1 6 7 亿人) 【8 l 由此，目前 世界上每5 个6 0 岁以上老年人就有1 人在中国。 中国入口老龄化的加速趋势明显。据预计，2 0 5 0 年中国6 0 岁以上老年人将达4 3 8 亿，占总人口的比例将达3 1 1 ，这个年龄组的绝对人数由此也将超过整个欧洲的同一 年龄组的人数。与此相类似，6 5 岁以上老年人数量也迅速增长，将在2 0 5 0 年达到3 2 亿人，比重高达2 2 1 9 1 。中国的高龄老人，即8 0 岁以上的老人，正以每年5 4 的速度 增长。 中国今天的老龄化过程比早先已经老龄化社会中的人口结构发展的速度要快得多。 至于6 5 岁以上老年人口比例从7 增长到1 4 所花的时间，预计中国只需2 5 年，而法 国花费了1 1 5 年、美国6 6 年、日本3 0 年( 郭有德，2 0 0 8 年) 。 2 老龄化发展不平衡 我国的老龄化除了发展迅速和规模巨大以外，还具有发展不平衡的特征，在中国农 村，老龄化的水平高于城镇。中国的老龄化在区域上也呈现出巨大差异。上海和北京等 大都市和沿海地区人口老龄化尤为突出。东西部的老龄化发展不平衡，和经济发展有些 类似，我国东部沿海城市的老龄化发展是高于西部的。2 0 0 9 年底，上海户籍人口中，6 0 岁以上老年人已达到3 1 5 7 万人，占总人口比例高达2 2 5 ，更为甚者，6 5 岁以上老年 人占1 5 8 ，8 0 岁以上老年人比例高达4 。由此，上海人口老龄化水平比全国高一倍， 已接近r 本，瑞典等世界人口老龄化最高的国家的水平。北京的老龄化进程与上海如出 一辙，在全国范围内仅排在上海后面，列第二位。我国的老龄化，在性别的比例上也是 失衡的，目前我国的老年人口中，女性的比例高出男性4 6 4 万人，到本世纪的下半叶， 多出的女性人口中的将近7 0 都是8 0 岁以上的高年龄阶段，这些特征决定了我们国家 7 应对老龄化具有更加突出的困难，对社会服务能力的要求将更加严格，同时也为护理保 险提出了挑战，如何开发更好的保险产品，如何应对这种不平衡的发展趋势成为极富挑 战意义的任务【1 0 1 。 3 老龄化超前于现代化 中国在另一方面也与工业化社会的老龄化过程有所不同，“未富先老刀特征特别明 显。从各国进入老龄化时期的收入水平来看，引人注目的是，当今的发达国家均是“先 富后老 。 法国( 全球首个进入老龄社会的国家) 、瑞典、美国和日本等国家在进入老龄社会 时，其人均收入是当今中国的数倍之多，当时美国的人均g d p 为大约7 0 0 0 美元至9 5 0 0 美元，而中国的这个数字刚刚达到8 2 5 美元，( 1 9 9 9 年) 。2 0 0 8 年中国人均收入只及美 国的九分之一，而老龄化程度却已经相当于美国2 0 0 0 年的水平f l l 】。 与此同时，随着社会的迅速老龄化与出生率的大幅下降，赡养比( 指工作人群与退 休者之间的比例) 也增长了：在中国，它从1 9 7 8 年的2 0 ：1 变成了当前的3 ：1 ，即现今 每一名退休人员对应的工作人员仅为3 名，相应的，养老负担也迅速加重了。 正因为我国人口基数大，经济发展水平不够发达，因此要想实现老有所养、老有所 依，不能完全依赖政府，这就为护理保险的发展提供了机遇和条件。 ( 二)我国发展护理保险的障碍 1 传统旧观念的影响 “养儿防老”的传统观念在我国已存在多年，尤其是农村地区，这种护理保险体系 一时还难以被他们接受。他们希望老了之后和子女在一起，由子女亲自照料自己，而子 女本身也顾虑到周围人的眼光，怕把老人送到养老院会遭到谴责。其实，老年人在养老 护理机构接受的是专业的照料，那里同年龄阶段的老人也比较多，在一起可以互相交流 和生活，情绪上将会更加愉快。反而是在家里不会得到这样的效果。因为子女毕竟还有 自己的工作，工作之余的时间也是有限的，老人自己在家容易产生孤独感，这对老年人 的健康发展是不利的。因此这些观念必须尽快转变，不然会对护理保险的发展带来阻力。 2 相关法律法规的欠缺 我国相关法律法规非常欠缺，这制约了我国保险业的发展。只有相对完善的法律法 规，才能保证护理保险的顺利实施。在我国，有社会福利法，社会保障法及保险法，这 些是远远不够的，对护理及相关专业进行法律条文的颁布也是十分必要的。日本颁布了 护理保险制度，德国有联邦补偿法、联邦照料法等。这些法律法规都能促进护理 3 保险的发展。在我国，新型的社会医疗保险制度逐渐发展起来，但是覆盖面还是比较小 的，不能满足广大居民的需求，而且力度和深度上也存在不足，社会医疗保险制度不能 解决老年人长期护理的问题。 3 护理保险意识薄弱 我国居民对保险业、保险公司及护理保险认识上的偏差，是影响和制约护理保险发 展的重要原因之一。尤其是老年人对护理保险的意识很薄弱，把得病后的一切都寄托在 家人和政府身上，而不考虑保险。另外，我国很多保险公司对此认识也是不足的，风险 控制能力不强，导致对护理保险的发展没有信心，甚至认为会亏本。 4 缺乏专业的护理机构和护理人员 目前我国需要护理的失能和半失能老人超过2 0 0 0 万人，其中，城市的失能和半失 能老人达到1 4 6 ，农村则在2 0 。专业护理和养老机构收费不菲，据测算，护理院一 个单人房间一年的平均开销大概是7 4 万元。护理需求与护理人员和护理结构的供给之 间严重失衡，中国全国需要约9 9 0 万名养老护理员( 数据由民政部网站链接文章公布) ， 而我国目前的养老护理员人数还不到百万，取得职( 执) 业资格的仅有两万名左右，供 需数量缺口很大。由于护理人员数量少，护理工作任务重而待遇低，也对护理质量造成 了不利的影响。据卫生部对全国1 0 0 多家医院的调查，病房护士与床位比为0 4 1 7 ，1 9 5 以上住院病人的生活护理由家属或护工承担，形成一人住院全家受累的现象。 9 三、国外发达国家护理保险的成功经验 ( 一)德国的护理保险体系 1 德国护理保险的基本原则 ( 1 )居家护理优先 这一基本原则符合护理保险的主要目标。一方面所有护理需要者中的绝大多数人是 在家里得到护理，另一方面这一准则也是顺应了绝大多数护理需要者的需求，他们希望 尽可能久地呆在他们熟悉的环境里。这尤其应通过以下手段来实现：1 ) 在居家范围里 提供高的给付水平，居家范围一般对于适度的护理和照料而言已经足够；2 ) 引入白天 护理、夜间护理和短时护理的给付；3 ) 护理人员在养老保险和工伤事故保险中的社会 保障；4 ) 提供护理的辅助设备以利于护理。而且，部分住院护理和短时护理的给付也 优先于全住院护理给付。 ( 2 )预防和康复优先 预防( 意即采取预先防备措施) 和康复( 意即重建健康) 优先于护理给付，这一点 在法律中明确规定了。这一点既适用于在出现护理需要前的情况，但也适用于已经存在 护理需要的情况，以便克服、降低护理需要以及避免其恶化。 为了推迟护理需要出现的时间、降低或完全避免护理需要，主管的给付承担机构( 主 要是医疗保险机构和养老保险机构) 被建议，利用可供支配的预防、治疗和康复措施。 投保人原则上在其医疗保险机构那里有获取问诊医学康复给付的权利。但是，疗养则在 很大程度上是医疗保险机构可以考量是否给付的内容。 ( 3 )并非针对所有生活状况的搿全包保险一 护理保险的给付受到其财政规模的限制，因此，个人对护理风险采取预防措施是必 要的。 ( 4 )保护全体人口防止护理病例风险 绝大多数人口在护理风险中投保了，可以区分法定保险投保人投保的社会护理保险 以及私人医疗保险投保人投保的私人护理保险。 ( 5 )护理保险引入时的先决条件 在护理保险引入时，对于已经是护理需要者，立即提供保护而毫无先决条件，这意 味着无需存在特定的最低保险时间，护理需要者在护理保险引入开始时，就可以获取居 家护理或住院护理的相应给付【1 2 1 。 1 0 2 德国护理保险的资金来源 ( 1 )保险费计算的依据 社会护理保险中的保险费原则上取决于投保人的、有缴纳保险费义务人收入的高 低。属于有缴纳保险费义务的收入，除了投保人从一份就业或工作中获得的毛收入以外， 还有( 被削减的) 工作报酬，失业保险金、生活费和患者补助金的计算依据。私人护理 义务保险的保险费数额不是与收入挂钩，而是取决于加入保险时的年龄以及风险大小。 在社会护理保险的融资方面，适用以下五项基本准则： 第一，融资依据法定医疗保险的基本原则；第二，保险费计算限额，有缴纳保险费 义务的收入为每月3 6 7 5 欧元以下( 2 0 0 9 年也是这个标准) ；第三，保险费率是由法律规 定的，它为有缴纳保险费义务收入的1 9 5 ；对于没有孩子者的保险费的附加费为0 2 5 ：第四，社会护理保险的保险费通过现收现付程序筹集，这就是说，所需的资金由流 动性收入抵偿；第五，保险费原则由有雇员和雇主各承担一半( 例外情况：萨克森州) 。 ( 2 )保险费的承担 保险费由雇员及其雇主各承担一半，倘若工作地是在一个取消了总是落在某一个工 作日的假日的联邦州中。倘若在某一联邦州中为未来护理保险的融资而取消一个假日， 则由雇员单独承担全部的护理保险费。所有的联邦州( 除了萨克森州) 均把忏悔和祈祷 日作为假同取消掉了。萨克森州的雇员则单独承担l 的护理保险费。只有额外的0 7 的保险费率由雇主和雇员各承担一半。0 ( 3 )保险费费率 在法定医疗保险的保险费计算限额以下的、投保人有缴纳保险费义务的收入被作为 缴费依据。在1 9 9 5 年1 月1 日护理保险法生效同起，实行的是1 的保险费率，在1 9 9 6 年7 月1 日开始提供住院护理给付起，施行1 7 的保险费率。由立法机构规定的、全 德国保险费率的统一性通过相关机构的财政平衡来实现。 ( 4 )有缴纳保险费义务的收入 独立从业人员的保险费计算的标准，和法定医疗保险中一样，也是工作收入，根据 所得税法的规定，它是从独立从业的工作中所得的利润。在这方面，把自愿投保的独立 从业人员的每月最低保费设定为3 6 8 6 欧元( 2 0 0 9 年数值) 。 对于领取失业保险金、失业救济金、晚期外移人员融入救助金、生活费以及老年过 渡补助金的人员，联邦劳工局单独支付保险费。对于领取用于生活费的其他社会给付的 人员，主管的社会给付承担机构承担保险费。领取养老金人员的保险费和养老保险一样， 由其本人和养老保险承担机构各缴纳一半。 3 德国护理保险的组织 ( 1 )护理保险机构 社会护理保险的承担机构是法定护理保险机构，他们是在法定医疗保险机构的屋檐 下作为法律上独立的法人设立起来的。它们利用医疗保险机构的人员来履行其任务。 ( 2 )给付提供机构 门诊( 居家) 护理的给付由门诊护理服务机构提供( 全德国范围有1 0 6 0 0 个门诊护 理服务机构获许可) ；住院护理的给付则在护理院中提供( 全德国范围有9 2 0 0 家) 。 4 投保的人群 ( 1 )法定医疗保险投保人的保险义务 适用的基本准则是：“护理保险遵循医疗保险。”这意味着，法定医疗保险中的所有 强制保险成员、所有自愿保险成员以及所有家庭联保成员由此属于社会护理保险的成 员，所有在私人医疗保险投保的人归入私人护理保险。 成为社会护理保险的成员，无需提出特别的申请。由此，在社会护理保险中自动出 现了保险义务，且原则上针对所有的是法定医疗保险成员的人，例如工人、职员、学徒、 养老金领取人员、服兵役和民勤者，这占总人口约9 0 。 谁若是在法定医疗保险中是自愿投保者，拥有3 个月的期限行使其在社会护理保险 和私人护理保险中进行选择的权利( 持久性规定) 。社会护理保险中的免除投保从保险 义务开始起生效，倘若从那一刻以来还未曾利用任何给付，就从提出给付申请的后一个 日历月开始起生效。 ( 2 )家庭联保 在和法定医疗保险同样的条件下，一名护理保险成员的有权获取生活费的家属( 配 偶、子女) 有获得免缴费的家庭联保的请求权。 ( 3 )私人护理保险中的保险义务 除了法定医疗保险的投保人人群的社会护理保险以外，还引入了私人护理强制保 险。在这个私人护理强制保险中投保的，是那些在一家私人医疗保险的公司里投保疾病 风险并拥有普遍的住院给付请求权的人。但保险义务的前提条件是疾病费用的全包保 险；一个私人的补充医疗保险或履行医疗保险或一种住院日补助金保险，并不引发保险 义务。 1 2 私人投保人有义务，为其家属( 他们在相应保险义务情况下是在社会护理保险中享 有家庭联保) 订立和维持一份保险合同，该合同在类别和规模方面应规定与社会护理保 险的给付等值的给付。在私人护理保险中，不需要续保的权利，这是因为续保只有通过 合同的结束才能结束。 私人企业的给付必须在类别和规模上是与社会护理保险的给付等值的。个人无论在 门诊还是住院护理时获得货币给付，其数额高低就和社会护理保险中为护理需要的各个 等级所规定的那样。就是说，在私人护理保险中，适用等值的货币给付社会护理保险的 实物给付。对于有权获取补助金的人而言，给付是按比例分配的。为了在私人护理保险 中为老年人的保险保护确保适当的条件和保险费，法律为所有的保险合同规定了以下内 容：私人企业有义务订立合同；不排除投保人的前期疾病，无需附加费；已经是有护理 需要的人不允许被排除在外；不允许约定比社会护理保险中更长的给付侯领时间；保险 费不允许按照健康状况划分等级，也不允许按照性别加以区分；保险费的数额不允许超 过社会护理保险的最高数额；对于拥有部分费用费率的、有权获取补贴的人，不得超过 最高保险费的5 0 ；投保人的未工作的子女无需缴费的联保，按和社会护理保险中一样 的条件施行；对于配偶双方，不允许收取超过社会护理保险的最高保费1 5 0 的保险费， 倘若配偶一方的总收入( 毛) 每月始终未超过底薪工作情况下的3 5 5 欧元或4 0 0 欧元。 5 有权获得给付的人群 ( 1 )一般情况 护理需要划分为三个等级。对于护理等级的归属而言起决定作用的是，在具体情况 下必要的帮助需求以及所需帮助的频率。护理需要的定义与等级划分是如此设置的，以 至于它们对于其他法律也是能够被接纳的，除非各单行法的特殊性证明了有所不同的理 由。帮助在于提供资助款、部分或全部承担日常生活过程中的料理，或者在于以独立承 担这些料理为目的的监视或指导。对于心理、智力残障和脑损伤的人群而言，明确的是， 不仅每同重复料理上的直接救助属于给付请求权，而且这些料理上的必要的指导和监视 也如此。至于有护理需要的儿童，和健康儿童相比存在的额外救助需求对于各个护理等 级的归属则是决定性的。 ( 2 )护理需要的概念 护理保险意义罩有护理需要的是那些由于身体、智力或心理疾病或残疾，为日常生 活过程中重复的料理，在显著或更高程度上长期( 预计至少6 个月) 需要救助。据此， 护理需要应与疾病和残疾相区分：不是每个病人或每个残疾人均是有护理需要的。但是， 每个护理需要的人之所以处于这种状况，却是由于疾病或残疾造成的后果。“疾病、“残 疾力和“通常的定期重复的料理 的概念是在法律中明确定义的。它们通过护理保险机 构的准则被进一步细化。 护理保险的给付应致力于涵盖护理需要者对于基本护理和家政照料的需求。单纯的 只是需要家政照料方面的帮助是不能得到护理保险的融资的。 基本护理包括必要的非医学上的、护理性的给付，例如身体护理和卫生方面的帮助， 以及上床睡觉、躺下休息以及进食方面的帮助。家政照料包括那些服务于一般家政和生 活操持的工作，特别是指房屋保洁和衣物的供给。治疗性护理( 例如注射、换绷带或开 药方等) 仍然是法定医疗保险的任务。 归入三个护理等级按照的是社会医学标准，这就是说要考虑到护理需要者的住家和 社会环境。并不能因为一名护理需要者白天待在屋子外，就因此否认其帮助需求的存在。 除了帮助需求的频率，还需要一个时间上的最低消耗，这一消耗是一名家属、邻居或另 一名不是作为护理专业人员培训过的护理人员出于所述帮助所需要的。列入一个更高的 护理等级和首次确定护理需求一样，只有在以下情况下才能完成：当相应的护理需求持 久地，也就是说预计存在至少6 个月。由此一方面“持久”的概念得以具体化；但另一 方面通过“预计这一概念考虑到，在6 个月到期前就能对护理需要是否存在作出决定， 而且倘若可以预见，帮助需要这一状态持续的时间将超过6 个月。由此可以确保，某个 需要帮助的时间少于6 个月，也能从护理保险中得到给付，如果医学诊断使得很可能发 生的事情是，余留下来的生活时段短于6 个月。只有在每日有帮助需要的时候，护理保 险机构的帮助才能启动。若帮助的需求更少，必要的帮助费用必须由护理需要者自己承 担，或者他可以在贫困情况下，申请领取社会救济金。分级到相应的护理等级，这对于 护理保险的所有给付均是决定性的，不管是涉及居家护理还是住院护理。 ( 3 )确证护理需要的程序 护理需要的各个等级的确证以及与此相关地对其他先决条件的审核，在社会护理保 险中是护理保险机构的任务。一般在护理需要者提出申请情况下，有时在没有申请情况 下也必须作为，如果它从第三方机构处获悉，护理需要面临出现或已经出现。法定医疗 保险的“医学服务机构 然后就同时审查康复的可能性，但也审查提供护理辅助工具和 技术帮助的可能性。此外，它编制一份个人的护理计划，该计划应表明具体的帮助需求， 这个需求是基于医学方面的认识以及居家情况得出的。初次检查以及在适当的时间间隔 1 4 进行的重复检查，由医学服务机构在预先告知上门访问的情况下，在护理需要者的居住 区域里进行【1 3 1 。 ( 二)日本的护理保险体系 1 日本护理保险的社会背景分析 在不久的将来，日本老年人的数量将迅猛增长，这是因为第二次世界大战后出生的 “婴儿潮 不久就将达到6 5 周岁。与之相反，出生率从上世纪8 0 年代以来持续下降。 这从中期和长期来看导致了总人数的下降，与此同时，6 5 岁以上人口占总人数的比例大 幅增长。在这个背景下，用于居家护理的基础设施必须与私营企业协调，迅速加以扩建。 出于这个目的，护理保险在德国护理保险的影响下作为社会保险的第五根支柱引入了。 护理保险法( p v g ) 于1 9 9 7 年1 2 月1 7 日颁布，并于2 0 0 0 年4 月1 日生效。根据 这部法律，护理保险的融资必须每3 年按照给付的需求进行调整。这样的一部法律必须 每5 年复核一次，以便改进护理。在这类规定的框架里，保险费已经提高了两次( 分别 在2 0 0 3 年和2 0 0 6 年) ，有关付酬和保险证等方面的给付得到了改善。2 0 0 9 年4 月1 日， 作为至今为止的第三次调整，又加入了若干新的额外给付内容，以便改善痴呆症患者的 护理，并实现足够数量的受过培i j i i 的护理人员。此外于2 0 0 5 年6 月2 9 日颁布了护理保 险修订法。该法于2 0 0 6 年4 月1 日生效【1 4 1 。 一 2 日本护理保险的目标以及保险承担机构 护理保险法的目标在于，维护身体和智力上需要护理者的人的尊严，并根据他 们的能力，使他们能够独立生活( 护理保险法第2 条) 。出于这个目的，必须保障卫 生事业与社会福利机构的必要的给付以及医疗服务( 第1 条) 。此外，护理保险的给付 必须有助于预防或降低护理需要性，或至少避免护理需要性的进一步增强，由护理需要 者自行选择护理设施。 乡镇作为护理保险的保险承担机构( 第3 条第l 款) 。国家付费对护理设施的足够 改进，以及其他对良好与畅通实施护理保险所需的必要设施( 第5 条第2 款) 。另外， 投保人有义务采取自负责任的行为( 第4 条) ，而法定医疗保险机构则有义务进行合作 ( 第6 条) 。 3 日本护理保险的人群 ( 1 )有保险义务的人群 有保险义务的人可以分为两类( 第9 条) ：属于第一类的是6 5 岁或以上的、居民地 在日本的某一个乡镇的人，不论他的国籍、性别、年收入等情况。第二类包括法定医疗 保险的投保人以及其有权获得赡养的、年龄在4 0 岁至“岁之间的配偶。在2 0 0 8 年， 第一类的投保的人数总计为大约2 7 6 0 万，而2 0 0 0 年时才近2 2 7 0 万人。第二类的投保 人人数则保持在近4 3 0 0 万人。 ( 2 )有权获得给付的人员( 护理保险法第7 条) 救助需要者和护理能够获得护理保险的给付。护理保险法意义里的护理需要者 是指那些由于身体或心理障碍，针对日常生活中的基本料理( 例如洗浴、大便、饮食) 长期、预计在更具厚生劳动省的规章规定的期限里( 原则上6 个月) 完全或部分需要护 理的人。有救助需要的是那些由于身体或心理障碍针对日常生活中的上述基本料理长期 完全或部分需要救助，但不属于上述意义里的护理需要者的人。 把投保人归入上述两类群体，对于给付也很重要。第一类群体的投保人无需等待时 间，就能在救助和护理需要情况下获得给付，而第二类群体的投保人只有在由于患有内 阁规章中所述老年疾病( 例如老年痴呆症、帕金森症) 而有救助和护理需要的情况下， 才能要求获得给付。根据厚生劳动省的报告，2 0 0 8 年，第一类群体的救助和护理需要者 人数为4 5 0 万人，而在2 0 0 0 年时，这个数字仅为2 2 0 万。倘若救助和护理需要不是由 于年老造成的，第二类群体中的救助和护理需要者就不能从护理保险中获得给付，而是 根据帮助残疾人独立生活法获取一笔残疾人救济金。但是，只要他们达到6 5 周岁， 无需进一步原因分析，他们就可以成为第一类群体中的投保人，并获取给付。 ( 3 )救助和护理需要的确定( 护理保险法第2 7 条、3 2 条) 为了获得保险给付，一名投保人必须向主管的乡镇提出一份确定其获得救助和护理 需要的申请，申请人必须把他的投保人证明附在填写好的表格上，他可以把这份申请交 给一个经许可的病例管理机构或一个经许可的护理院承担机构。乡镇原则上必须在申请 提出后的3 0 日内作出决定，申请人是否有救助或护理需要，以及他应被归入哪个护理 等级。 乡镇对于救助和护理需要的确定，通过一个两级的鉴定来进行。首先，乡镇的一名 职员上门拜访每一位申请人，以便审查申请人的身体和精神状况及其居住环境。在过去 乡镇可以委托一家经许可的负责病例管理的机构实施，但从2 0 0 5 年改革以来，它必须 自己完成这个任务。审核员填写厚生劳动省编制的表格，并在他认为必要的情况下，例 如在痴呆症情况下，在表格中作出特别说明。问卷的数据后经由厚生劳动省的一个特别 的软件进行分析。其结果就是第一个鉴定步骤。 1 6 在收到申请后，乡镇必须向投保人的主管医生询问了解其疾病状况，或身体或精神 障碍的种类和原因。大多数主管医生是矫形外科医生或内科医生，很少是神经科医生。 主管医生在