病性肝炎PPT课件.ppt

,第二章病毒性传染病的护理第一节病毒性肝炎,甘肃医学院内护教研室,2019/12/14,1,概述,概念：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病主要表现,疲乏、食欲减退,肝大、肝功能异常可有黄疸,2,概述,流行病学调查,目前，我国HBs-Ag阳性率约为10,甲肝：秋冬季节发病戊肝：雨季或洪水后乙、丙、丁：无明显季节性,甲肝：多见于儿童乙肝：15-30岁多见戊肝：青壮年多见,HBs-Ag携带者：男女，呈家庭聚集,3,4,5,概述,病毒分型和病理改变：甲、戊,为急性肝炎表现,肝小叶炎症、肝细胞变性和坏死,6,概述,乙、丙、丁,表现为慢性肝炎,肝细胞变性、坏死、炎性细胞浸润,肝小叶及汇管区内炎症伴坏死，纤维结缔组织增生,肝硬化和肝癌,7,慢性活动性肝炎,8,肝硬化外观,9,概述,重症肝炎,广泛肝细胞坏死、出血,病死率高，达70以上,10,概述,各型病毒特点甲（HAV）,对外界抵抗力强,100oC5分钟或紫外线照射1小时可灭活,11,概述,乙（HBV）,双股DNA病毒,HBsAg、HBcAg、HBeAg（病毒复制的主体）,抵抗力强，100oC10分钟、高压蒸汽可灭活,12,乙肝病毒,肝细胞,13,概述,丙丁戊,100oC5分钟可灭活,缺陷病毒只有在HBsAg存在的情况下才能复制,多不稳定碱性环境中较稳定,14,概述,传染源甲、戊乙、丙、丁,急性期病人、隐性感染者甲肝：发病前2周发病后1周（传染性最强）,病人、病毒携带者,15,16,概述,传播途径甲、戊乙、丙、丁,粪口途径，经消化道传播,体液血液注射垂直（胎盘）,17,18,概述,治疗原则,适当休息合理营养辅以必要的药物治疗,甲肝、戊肝：支持疗法、对症治疗,乙、丙、丁肝，特别是慢性肝炎：抗病毒、免疫调节剂,19,概述,预后,甲肝：预后良好，多在3月内康复,戊肝：病死率为1-2,10乙肝、50丙肝可发展为慢性肝炎,20,护理评估,2019/12/14,21,护理评估,健康史:身体状况急性肝炎:分为,甲型和戊型表现为急性肝炎,乙、丙、丁型多表现为慢性肝炎,22,急性肝炎分期,23,护理评估,急性黄疸型：三期黄疸前期黄疸期恢复期急性无黄疸型（90）：症状较轻,发热、乏力厌油腻、消化不良,体温恢复黄疸肝区疼痛,24,皮肤黄疸,25,巩膜黄染,26,护理评估,慢性肝炎：急性乙型肝炎：潜伏期70-80天，可转为慢性肝炎慢性乙型肝炎：病程超过半年，包括：,27,护理评估,慢性迁延性肝炎慢性活动性肝炎,食欲不振、乏力、腹胀、肝痛,症状较重，黄疸、肝病面容,28,护理评估,丙型肝炎,输血后潜伏期30-80天,症状较轻可发展为慢性肝炎可有肝外损害,29,护理评估,丁型肝炎戊型肝炎,可表现出慢性HBsAg携带者的急性发作或慢性乙肝的恶化,大致同甲肝,30,护理评估,重症肝炎急性重症肝炎亚急性重症肝炎,症状重、病程短（10d）多死于脑水肿、肾衰等并发症,病程较长易并发肝硬化、肝性脑病,病毒性肝炎发生肝功能衰竭,31,护理评估,心理社会状况：自卑、孤独、顾虑实验室检查：血常规尿常规：胆红素尿肝功能检查,WBC+DC：L,ALT、胆红素白蛋白白/球比值失调总蛋白,32,护理评估,抗原抗体测定：甲型肝炎,抗HAV-lgM为特异性早期诊断指标提示存在感染,抗HAV-lgG保护性抗体提示既往感染或接种疫苗后,33,护理评估,乙型肝炎:HBsAgHBsAb,提示存在感染3个月不转阴，易发展为慢性乙肝或肝硬化携带者本身无传染性,保护性抗体起病3-6个月才出现或预防接种后,34,护理评估,HBeAgHBeAb,复制活跃传染性强处于活动期,复制减少或停止传染性降低,35,护理评估,HBcAgHBcAb：HBc-lgMHBc-lgG,不易检测阳性提示病毒复制活跃传染性强，预后较差,为近期感染指标提示病毒复制，血液有传染性。转阴，提示乙肝逐渐恢复；转阳，预示复发,既往感染标志，可持续终身对机体无保护作用，常作为筛选指标,36,护理评估,大三阳：HBsAg、HBeAg、HBcAb，表明病人此时具有传染性小三阳：HBsAg、HBeAb、HBcAb，表明病人此时传染性减低,37,38,护理评估,丙型肝炎：HCV-RNA，抗-HCV（具传染性）丁型肝炎：HDV-RNA、HDAg戊型肝炎：抗HEV-lgM（近期存在感染）抗HEV-lgG（近期存在感染）,39,护理诊断,2019/12/14,40,活动无耐力营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险知识缺乏社交障碍潜在并发症：肝肾综合征、肝性脑病,41,护理措施,2019/12/14,42,护理措施,休息与饮食：强调卧床休息清淡饮食、禁酒、多饮水皮肤护理：温水擦洗局部，防皮肤感染,43,护理措施,隔离消毒（控制传染源）甲、戊乙、丙、丁,自发病起，进行消化道隔离3周,按体液和接触隔离急性期病毒消失,44,护理措施,切断传播途径甲、戊乙、丙、丁,加强饮食、饮水和环境卫生餐具用具消毒污水、粪便处理,重点在于防止血液、体液传播使用一次性注射器消毒剂浸泡、高压蒸汽灭菌,45,护理措施,保护易感人群甲肝乙肝,甲肝减毒活疫苗保护率90免疫力维持5年-20年,乙肝疫苗保护率90免疫力维持3年-5年,46,护理措施,用药护理：甲、戊乙、丙,无特殊治疗,干扰素治疗观察不良反应,清除体内HBV-DNA以及HBsAg诱导HBe-Ab的产生有效率：30-60,发热、面色潮红、呼吸急促恶心、呕吐、黄疸加重,多饮水、多休息,47,护理措施,并发症的预防及护理：肝肾综合征肝性脑病心理护理：疏导,48,护理措施,健康教育：注意饮食饮水卫生，加强管理勿劳累、饮酒、注意休息、防并发症禁止献血：HBsAg、HBc-lgG及抗-HCV阳性,49,思考题,患者男，56岁，于9年前曾患过急性肝炎，经住院1个月保肝治疗，至肝功能正常后出院。近半年来常感全身乏力、食欲减退、右上腹不适。两天前畏寒、发热，体温38C,家属发现患者巩膜黄染，尿色加深。昨晚呕出咖啡样血水约800毫升，尿色加深。今凌晨1点来院急诊。体检：T37.8C,P102次/min,R24次/min,BP11.97/6.65KPa.神智清，面色略苍白，巩膜黄染，右侧颈部可见一个蜘蛛痔。心肺无异常。肝肋下未触及，脾肋下4厘米，质硬无压痛；腹部可见轻度腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。下肢有凹陷性水肿（+）。神经系统未见异常。,50,实验室检查：血常规：3.2109/L,RBC2.91012/L,Hb90g/l,BPC551010/L.尿常规无异常。便隐血实验（+）。问：1、该病例最可能的疾病诊断是什么？2、病人目前存在的护理诊断有哪些？3、如何配合医生对该患者进行抢救？,51,概述,多种肝炎病毒引起急慢性肝脏炎目前有5种肝炎病毒:甲(A)、乙（B）、丙（C）、丁型（D）、戊型（E）其它：HGV，TTV？,52,高流行性；复杂的临床表现及疾病谱广；严重病例病死率高；目前暂无特异性治疗；乙、丙型许多病例可转为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌；可用疫苗预防仅甲、乙型。,53,病原学及其主要特点,（一）甲型肝炎病毒（HAV）病毒分类RNA病毒，27nm自愈性疾病48周重型肝炎发生率1%4.血清型和抗体系统IgM：抗体持续短，3MIgG：有保护性，持续终生5.甲型肝炎病毒（HAV）肝内复制，粪便排出。粪便HAV意义阳性：现症感染，传染性阴性：不能排除不常规应用,54,（二）乙型肝炎病毒（HBV）,1.病毒分类DNA病毒,42nm2.85%肝炎相关的慢性肝病与乙肝有关3.不同年龄感染后转归不同宫内或儿童转慢性率：90%成人期感染后：10%4.形态和结构HBV颗粒，又称Dane颗粒。胞膜：HBsAg肝细胞内合成，释放到血液中本身无传染性，但有抗原性。核心：HBVDNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原,55,4.常用的抗原抗体系统及标记物（1）HBVDNA：出现在血液中，称游离型。是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。（2）乙肝两对半：HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc,（二）乙型肝炎病毒（HBV）,56,（二）乙型肝炎病毒（HBV）,乙型肝炎病毒标记物的临床意义1）HBsAg与抗-HBs：HBsAg：HBV存在的间接指标。并不意味有肝炎；可在血清、唾液、乳汁、精液检出HBsAg持续时间:急性自限性感染16周；慢性病人或无症状携带者抗-HBs:是一种保护性抗体；感染后或接种乙肝疫苗可产生抗-HBs,57,2）HBeAg与抗-HBe：HBeAg：有活动性复制和传染性。抗HBe：在自限性肝炎时，在HBeAg转阴后，抗HBe出现，表示HBV复制减少。3）HBcAg与抗HBc：HBcAg为HBV复制的标记。抗-HBc:IgM型：急性和慢性肝炎急性发作期IgG型：低滴度为过去感染的标志；高滴度提示活动性复制。,58,（三）丙型肝炎病毒（HCV）,归类RNA病毒变异性多变异病毒持续感染、抗病毒治疗效果影响试剂诊断率、疫苗制备3.急性期多无明显症状4.易转为慢性5.丙型肝炎标记物（1）血清免疫学标记：抗HCV：感染性的标记NOT保护性抗体（2）分子生物学标记：HCVRNA，治愈后消失,59,（四）丁型肝炎病毒,病毒性质缺陷病毒结构在血液中由HBsAg包被，内含单股环状闭合RNA组成。抗原抗体系统及标志物只有一个抗原抗体系统HDAg、抗-HDIgM和IgGHDVRNA与乙型肝炎重叠或合并感染,60,（五）戊型肝炎病毒,1.结构RNA病毒，2734nm.2.暴发型水源流行3.发病人群成人较多4.孕妇感染死亡率高，20%5.戊型肝炎标记物临床应用不理想抗-HEVIgM、IgGHEVRNA,61,流行病学,（一）传染源肝炎病毒感染者都是传染源。急性、亚临床感染：各型均可慢性患者及感染者：乙、丙肝的重要传染源。,62,流行病学,（二）传播途径1.胃肠道传播（粪口）非胃肠道传播血液、体液传播：输血、静脉吸毒、性接触等）；母婴传播。（三）易感者未感染者普遍易感,感染后对同型有免疫力,63,流行特征：,1.流行方式（1）散发性发病：日常生活接触传播是主要途径。（2）暴发流行：水和食物的污染2.季节分布甲型：秋、冬季明显；戊型：雨季或洪水后明显；乙、丙和丁型：季节分布不明显。,64,流行特征：,3.地理分布甲型：地理分布不明显。乙型：高流行区：HBsAg携带率为820，见于非洲、东南亚和中国等。丙型：世界各地无明显差别丁型：我国西南地区感染率较高戊型：亚洲和非洲。,65,发病机制,尚不完全明了病毒直接损害：丙型、丁型诱发免疫反应：甲型、乙型、戊型主要病理改变肝细胞的变性,坏死,再生炎性细胞浸出胆汁淤积汇管区改变及纤维化为弥漫性,但严重程度可不同；不同时期不同组合；不同的病原可有相同病理改变,66,临床表现,潜伏期：长短不一症状多样，以肝损害为主慢性肝炎及慢性病毒携带状态：乙、丙、丁型其他各型：各类型肝炎病毒可引起,67,临床类型：,1.急性肝炎黄疸型；无黄疸型2.慢性肝炎3.重型肝炎急性；亚急性；慢性4.淤胆型肝炎5.肝炎肝硬化,68,临床表现：,（一）急性黄疸型黄疸前期(57天)疲乏，消化道症状，可有发热。黄疸期(26周)黄疸出现后，黄疸前期症状减轻。恢复期(13月)症状逐渐消失。,69,临床表现:,(二)慢性肝炎1.病程超过半年2.症状常无明显症状急性发作时：急性肝炎样症状3.慢性肝病体征4.血浆蛋白改变清蛋白；球蛋白5.病理改变,70,临床表现:,（三）肝衰竭综合征的表现1.黄疸急剧加深，深度黄疸。2.肝缩小。3.肝臭味。4.腹胀鼓肠和腹水。5.肝性脑病6.出血倾向PTA40%、瘀斑、消化道等出血。7.肾衰竭（肝-肾综合征）尿少、无尿，Cr升高，尿毒症症状。,71,临床表现：,（四）重型肝炎1.急性重型急性肝炎起病后10天内出现肝衰竭综合征，较早出现肝性脑病。2.亚急性重型急性肝炎起病后10天以上，出现肝竭综合征。3.慢性重型在慢性肝炎或肝硬化基础上，发生亚急性肝坏死，出现肝衰竭综合征。,72,临床表现：,（五）淤胆型肝炎病程持续时间长：24月黄疸有三分离特点消化道症状轻，ALT不高，PT不长黄疸有“梗阻性特点”,73,实验室检查：,（一）血液生化检测酶类ALT、AST、GGT、ALP胆红素TB、DB、IB蛋白质TP、ALB、LB凝血酶原时间（PT）凝血酶原活动度（PTA）,74,实验室检查：,（二）各类肝炎病毒血清标志甲型肝炎：抗-HAVIgM、IgG乙型肝炎：HBsAg、抗-HBs；HBeAg、抗-Hbe；HBcAg、抗-HBc；HBV-DNA（定性、定量）丙型：HCV-RNA抗-HCVIgM、IgG丁型：HDAg抗-HDVIgM、IgG戊型：HEV-RNA抗-HEVIgM、IgG,75,实验室检查：,（三）血常规有助于并发症诊断有无脾亢、贫血、溶血、感染等。（四）尿常规和尿黄疸常规尿胆原及尿胆红素可鉴别黄疸性质和妊娠急性脂肪肝。,76,诊断,诊断依据:1.流行病学资料2.临床表现、体征3.实验室生化与病原学检测,77,治疗,目前尚无特效的药物治疗以对症、支持疗法为主但在不同的肝炎阶段，治疗措施有不同的侧重,78,治疗,（一）急性肝炎休息及清淡食物进食少可输液清热、利湿、退黄中草药急性丙型肝炎主张早期抗病毒治疗,79,治疗,（二）慢性肝炎适当休息、合理营养对症治疗抗肝纤维化治疗抗病毒：转氨酶升高及病毒性活动性指标阳性者,80,治疗,（三）抗病毒治疗干扰素乙肝35MUimqod612个月丙肝3MUimqod12个月拉米夫定(Lamivudine,贺普丁)抑制HBVDNA复制100mgqd，疗程1年或更长,81,治疗,（三）重型肝炎治疗1.支持疗法休息饮食内环境平衡补充白蛋白、新鲜血浆等2.对症治疗肝性脑病防治出血防治肾功能不全防治感染的防治3.促进肝细胞再生HGF、GI疗法。4.中药治疗5.肝移植终未期肝病,82,治疗,肝性脑病防治（1）氨中毒的治疗：1）减少氨的产生和吸收:饮食;抑制肠道细菌;乳果糖;食醋灌肠2）祛氨药物的应用乙酰谷酰胺门冬氨酸钾镁阿波莫斯（2）复正常神经递质：左旋多巴：不作预防性使用（3）纠正氨基酸失调：高浓度支链AA/低浓度芳香AA（4）防治脑水肿,83,治疗,出血的防治原因：多方面（1）积极补充凝血物质（2）减少胃酸分泌（3）局部处理（4）针对门脉高压的处理（5）肝衰竭并发DIC的诊断及治疗,84,治疗,肾功能不全防治（1）关键是要针对其病因如出血、低血钾、感染、黄疸等治疗。（2）避免用对肾脏有损害的药物（3）病情监测：肝硬化伴腹水者和重型肝炎病人应严格记录24h尿量；监测尿比重，血尿素氮、血肌酐及血清钾、钠（4）严格限制液体量：前一天尿量加500ml。（5）利尿合剂,85,治疗,感染的防治（1）加强基础护理；增强免疫力。（2）抗菌药物：广谱，无肝肾损害兼顾抗厌氧菌感染重视真菌感染的防治,86,护理常用护理诊断/问题及处理措施,1.活动无耐力与肝功能受损、能量代谢障碍有关。（1）休息与活动肝炎活动期应卧床休息病情好转逐渐增加活动量，以不感疲劳为度肝功能正常3个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累和重体力劳动。（2）生活护理病情严重者需协助病人做好进餐、沐浴、入厕等生活护理。,87,2.营养失调低于机体需要量与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。（1）向病人及家属解释说明合理饮食的意义（2）胃肠道症状的观察观察消化道症状：胃纳情况，恶心、呕吐、返酸等症状如肝衰竭表现：胃肠道症状加重，伴黄疸的加深，或中毒性肠麻痹所致的腹胀,护理常用护理诊断及处理措施,88,（3）饮食原则1）急性肝炎：清淡、易消化、富含维生素的流质性食物；进食量太少，可遵医嘱静脉补充葡萄糖和维生素；食欲好转后，可逐渐增加饮食，少食多餐；2）慢性期病人饮食原则如下：能量摄入：卧床或休息者：84105kJ/（kg.d）中度活动者（上班）：126147kJ/（kg.d）；蛋白质：以优质蛋白为主1.52.0g/（kg.d）；碳水化合物300400g/d；脂肪以耐受为限，多选用植物油，约5060g/d；多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。,89,3）肝