损伤的影像学诊断PPT课件.ppt

创伤的放射学诊断,杭州市红十字会医院放射科任宏宇,2019/12/14,1,2019/12/14,2,1.创伤概述,常用于评价肌肉骨骼系统创伤的放射学方法如下：1.常规X线照相，包括常规投照体位(身体不同部位的特殊体位)、特殊投照体位与应力位相2.计算机体层扫描（CT）3.磁共振成像(MRI)4.透视，单纯透视或录相透视5.数字照相，包括数字减影关节造影与数字减影血造影（DSA）6.关节造影7.脊髓造影与椎间盘造影8.血管造影(动脉造影与静脉造影）9.体层摄影10.放射性核素骨扫描,2019/12/14,3,X线摄片、透视和常规体层成像,多数情况下，X线照相取两个相互垂直的投照位，多为前后位与侧位，互为90即可满足需要，部分需要斜位与特殊体位投照，特别是在诊断如骨盆，肘，腕和踝等复杂结构骨折的时候。在某些解剖部位，常采用一定的特殊方法诊断不同类型的创伤。透视与录相有助于动态评价关节。体层摄影有助于确定有否骨折，确定骨折线的范围与骨折片的位置。监测骨折愈合过程，体层摄影也是很有价值的。,2019/12/14,4,X线需投照不同体位,2019/12/14,5,CT成像,在评价复杂骨折方面，尤其是脊柱与盆腔的骨折，CT检查十分必要。与常规X线照相相比，CT的优势在于其能够提供三维影像，极佳的对比分辨率，和对组织衰减系数的准确测量。使用矢状、冠状与多层面重建以帮助诊断，也是CT胜于其他影像方法的优势。,2019/12/14,6,2019/12/14,7,CT三维图像,2019/12/14,8,磁共振成像(MRI),在评价骨、软骨与软组织创伤方面，MRI有着不可替代的作用。MRI在评价膝关节创伤，尤其是半月板与韧带的异常，有着很高的诊断价值。MRI可在手术前用于病人的筛选，从而避免不必要的关节镜手术,MRI是唯一可显示骨挫伤的影像方法。此异常包括外伤后骨髓因出血、水肿与微小骨损伤等因素共同引起的改变。其他不同结构的细微异常与创伤后关节积液也能很好显示。同样，内侧副韧带与外侧副韧带、前后交叉韧带，以及膝关节周围的韧带亦能得到良好显示，因而对这些结构损伤诊断的准确率很高，虽然有时难以发现，但其他类型的半月板损伤，如桶柄状撕裂，游离缘撕裂，周边剥离等能得到诊断。,2019/12/14,9,2019/12/14,10,2019/12/14,11,创伤的影像检查原则,X线平片-首选检查方法CT-细微骨质病变的首选MRI-软组织、软骨及骨髓病变的首选,2019/12/14,12,全身骨骼,2019/12/14,13,正常影像,2019/12/14,14,2019/12/14,15,2019/12/14,16,2019/12/14,17,2019/12/14,18,2019/12/14,19,插图,2019/12/14,20,2019/12/14,21,2019/12/14,22,2019/12/14,23,2019/12/14,24,2019/12/14,25,2019/12/14,26,2019/12/14,27,2.骨折的定义,定义：骨的完整性和连续性中断。,2019/12/14,28,骨折的成因,成因：骨折可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折。创伤所致骨折包括：（1）直接暴力暴力直接作用使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度软组织损伤。（2）间接暴力暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。（3）积累性劳损长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折,称为疲劳性骨折。,2019/12/14,29,骨折的分类1,根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类（1）闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。（2）开放性骨折骨折处皮肤或粘膜破裂,骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。,2019/12/14,30,骨折的分类2,根据骨折的程度和形态分类（1）不完全骨折骨的完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为：裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨等。青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显、仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。（2）完全骨折骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及其形态可分为横形骨折；斜行骨折；螺旋形骨折；粉碎性骨折：骨质碎裂呈三块以上；嵌插骨折；压缩性骨折：多见于脊椎与根骨；凹陷性骨折；骨骺分离,2019/12/14,31,2019/12/14,32,骨折的分类3,根据骨折端稳定程度分类（1）稳定性骨折骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、嵌插骨折。（2）不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易再发生移位者，如斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。,2019/12/14,33,骨折的临床表现1,大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。(一）全身表现1.休克：骨折所致休克的主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发骨折，其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官孙桑时亦可导致休克。2.发热：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热,似一般不超过38。开放性骨折，出现高热时，应考虑感染的可能。,2019/12/14,34,骨折的临床表现2,(二）局部表现1.一般表现局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀,甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑,由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢时加剧,伴明显压痛。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折可使受伤肢体活动功能完全丧失。2：特有体征(1)畸形:骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转踌形。（2）异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位,骨折后出现不正常的活动。（3）骨擦音或骨擦感：骨折后两骨折端相互摩擦时可产生骨擦音或骨擦感。,2019/12/14,35,胫骨中下段横行骨折,36,37,38,39,40,41,胫骨螺旋形骨折,42,螺旋形骨折,43,44,45,46,不完全性骨折,47,腓骨不完全性骨折,48,腰1压缩性骨折,49,50,51,血管沟,52,对位以近端为准，可内旋或外旋对线以角尖指向为准断端移位、成角分别称为对位、对线不良,骨折的对位、对线,2019/12/14,53,54,55,56,横断性骨折,断端错位(对位、对线不良),57,胫腓骨双骨折，断端分离,58,骨折断端的嵌入,骨折断端相互嵌入X线照片上并无透明的骨折线骨折处表现为密度增加的条带状影骨骼缩短、变形好发于股骨颈处,59,60,骺离骨折-骺线增宽，骺与干骺端对位异常青枝骨折-骨小梁扭曲，皮质皱折、凹陷或隆突,儿童骨折的特点,2019/12/14,61,62,63,青枝骨折,64,65,指骨骺离骨折,66,A,B,67,骨折断端间、髓腔内、骨膜下血肿纤维性骨痂骨样骨痂骨性骨痂骨性愈合,骨折愈合的速度与患者的年龄、骨折类型及部位、营养状况和治疗方法有关,骨折的愈合,2019/12/14,68,骨折愈合过程示意图,69,骨折的愈合：锁骨横断骨折，少量骨痂生长,70,桡骨远段骨折骨折处见骨痂形成（），包绕于骨折处，骨折线仍可见（）,71,骨痂生长过程,72,73,a.Colles骨折（伸展型桡骨远端骨折）b.肱骨髁上骨折c.股骨颈骨折,常见部位的骨折,2019/12/14,74,75,Colles骨折,76,77,肱骨髁上骨折,78,肱骨髁上骨折,79,80,股骨粗隆间骨折,81,82,常见于活动度大的脊椎如颈5、6，胸11、12，腰1、2等，以单个椎体多见X线表现,椎体压缩呈楔形前缘骨皮质嵌压，一般无骨折线，而见致密带游离骨碎片椎间隙正常脊柱后突、侧移、错位附件骨折,脊椎骨折,2019/12/14,83,84,85,腰4压缩骨折,86,腰4压缩骨折,87,老年性骨质疏松并多发椎体压缩性骨折,88,89,病因：外伤或慢性损伤，纤维环破裂（后部多见），髓核脱出，压迫神经X线表现,椎间隙变窄，前窄后宽椎体边缘骨赘，上椎后缘磨角Schmorl结节脊髓造影可显示脊膜囊、神经根受压,椎间盘突出,2019/12/14,90,91,92,93,侧位,正位,双斜位,94,95,2019/12/14,96,3骨折的影像学表现（1）直接征象,影像学表现有直接征象和间接征象1直接征象：骨折线：骨皮质或骨小梁的断裂，X线片上表现为透亮的裂隙。嵌入及压缩性骨折常表现为不均匀的带状致密影。,2019/12/14,97,骨折的影像学表现（2）间接征象,（1）软组织肿胀。骨创伤常伴有软组织的损伤，几乎所有急性骨折，在骨折部位都可出现一些软组织肿胀的征象。另一方面，没有软组织肿胀，实际上即排除了急性骨折的可能性。（2）脂肪线的模糊或移位。细微骨折，尤其是桡骨远端、腕舟骨、大多角骨与第一掌骨甚底的骨折，引起筋膜平面的消失或移位。在腕的侧位投照相上，可发现一条X线透亮线，代表在旋前方肌与指深屈肌之间的脂肪。桡骨远端骨折造成旋前方肌脂肪线外形的改变，可向前(掌侧移位、模糊或闭塞消失。,2019/12/14,98,骨折的影像学表现（2）间接征象,（3）骨外膜与骨内膜反应。骨折线可能看不见，骨膜与内骨摸反应可为骨折X线片的第一征象。（4）关节积液。关节积液可形成脂肪垫征的X线影像表現，尤其有助于肘关节创伤的诊断。后(背侧）脂肪垫位于鹰嘴窝深部，正常情况下侧位投照不能显示。前（腹侧）脂肪垫占据了较浅的前冠状窝与桡窝，常可见为肱骨前皮质腹侧的一个扁平状透亮线。滑液或出血可使关节囊膨胀，使后脂肪垫可以显示，并使前脂肪垫移位,形成脂肪垫征。如果有肘关节外伤史，而脂肪垫征阳性时，常有相关的骨折，应采取各种方法去显示骨折。甚至在多次拍片未能显示骨折线时，也应按骨折对病人进行治疗。,2019/12/14,99,骨折的影像学表现（2）间接征象,（5）关节囊内脂-液平面。如果骨折累及到骨的关节面（特别是长骨，如胫骨、肱骨或股骨），血与骨髓脂肪则进入关节(关节积脂血，在水平位投照X线片上，这两种物质形成特征性分层：脂-血界面，CT或MRI检查可显示这一现象。在未能显示骨折线时，仅依这一特殊性征象也应作出骨折的诊断。（6）双皮质线。这一表现提示有细微的凹陷骨折。实际骨折线可能不明显，但骨皮质的双轮廓现象反映了压缩性改变。,2019/12/14,100,骨折的诊断原则,X线诊断骨折的重要原则，是至少要拍摄受累骨两个投照位置，每一投照位置应包括相邻的一个关节。这样可避免漏掉距离损伤部位较远处的骨折。儿童患者常需要加照正常未受伤的肢体以作对照。,2019/12/14,101,2019/12/14,102,2019/12/14,103,典型骨折病例图像,2019/12/14,104,典型骨折图像1,2019/12/14,105,2019/12/14,106,2019/12/14,107,2019/12/14,108,2019/12/14,109,2019/12/14,110,2019/12/14,111,2019/12/14,112,2019/12/14,113,2019/12/14,114,2019/12/14,115,2019/12/14,116,2019/12/14,117,2019/12/14,118,2019/12/14,119,2019/12/14,120,X线片与CT片的图像对比,2019/12/14,121,2019/12/14,122,2019/12/14,123,2019/12/14,124,2019/12/14,125,4.新鲜骨折与陈旧性骨折的鉴别,定义：(1)新鲜骨折：通常新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，指2-3周以内，但儿童因新陈代谢旺盛，一般超过10天即较难整复；(2)陈旧性骨折：是指骨折超过2-3周，已有充分纤维性和骨性骨痂形成的骨折。,2019/12/14,126,骨痂形成时间,一般约需4-8周，X线片上可见骨折处有梭行骨痂阴影，骨折线隐约可见。,2019/12/14,127,新鲜骨折与陈旧骨折对比（腰2新鲜、腰3陈旧）,2019/12/14,128,新鲜骨折图像（腰2椎体新鲜骨折）,2019/12/14,129,肋骨新鲜骨折,2019/12/14,130,2019/12/14,131,2019/12/14,132,肋骨陈旧骨折,2019/12/14,133,2019/12/14,134,2019/12/14,135,膝关节新鲜骨折,2019/12/14,136,2019/12/14,137,5.椎间盘突出外伤性与退变性的鉴别,外伤性椎间盘损伤的诊断和分型对确定手术的时间和方式非常重要。由于在显示椎间盘突出方面CT不如MR敏感，目前MR已经成为首选影像学检查方法。变性的椎间盘突出好发于腰椎，而外伤性椎间盘突出更多见于脊柱的颈段和胸段，颈椎椎间盘突出最常见于颈47水平，胸椎椎间盘突出的发病率占胸椎损伤的50以上。值得注意的是，在进行CT检査时，所报告的颈椎椎间盘突出很多都是假阳性。根据常规MR扫描资料，颈椎椎间盘突出的发病率高达54。22的患者无神经损害体征，但MR扫描可见椎间盘突出。,2019/12/14,138,MRI显示的椎间盘病变可以分为椎间盘损伤或椎间盘突出。在T1加权像上，含水量正常的椎间盘与骨髓相比为低信号，在FSE的脂肪抑制T2加权像上为中等信号，未变性的椎间盘的高度均匀、对称，周围纤维环与纵韧带轻微混合。在矢状位图像发现孤立椎间盘不对称性变窄或增宽、T2加权像椎间盘呈局部髙信号者则提示椎间盘损伤。在T2加权像上，损伤椎间盘的信号强度通常高于邻近椎间盘，在损伤平面常与其他组织损伤相连续。椎间盘的信号改变可能源于脊柱过屈、过伸或半脱位时椎间盘的撕裂。成人椎间盘为无血管结构，椎间盘部分损伤患者的MR信号变化部分来自于邻近终板的损伤。已经发生椎间盘变性的患者，MR信号可减低，根据MRI信号的变化，很容易识别椎间盘的损伤。,2019/12/14,139,急性外伤后椎间盘突出的表现与非外伤性椎间盘突出相似，可见髓核受压突出进入周围纤维环，有时可延伸至纤维环外硬膜囊的前侧方，一般髓核为宽基底或偏心性突出，可伴有椎体骨折。MR矢状位像显示突出的髓核呈等信号，与椎间盘相连接。突出的椎间盘的小碎片常表现为局部纤维环的膨突，超出椎体后缘的轮廓线。偶尔可见髓核穿过纤维环的小裂隙，进入硬膜外间隙。MR横轴位像显示突出的髓核引起腹侧硬膜囊局部变形，根据椎间盘突出的大小和部位，可在多个位置显示病变。影像学检查很难识别在脊柱退行性改变基础上发生的急性椎间盘突出，此时，慢性多发性椎间盘突出合并骨赘是难以准确判断急性突出的原因。借助影像检查可识别椎关节强直伴发急性椎间盘损伤，表现为单一椎间盘信号改变，椎间隙宽度不对称。,2019/12/14,140,椎间盘突出的MR典型图像,2019/12/14,141,腰椎退变、腰5-骶1突出、腰4-5膨出,2019/12/14,142,颈4-7椎间盘变性、突出,2019/12/14,143,颈7棘突骨挫伤,2019/12/14,144,2019/12/14,145,6.颅脑损伤的CT及MRI表现,颅脑损伤主要有以下几类：1脑挫裂伤脑挫伤病理为脑内散在出血灶，静脉瘀血、脑血肿和脑肿胀；如伴有脑膜、脑或血管撕裂，则为脑裂伤。二者常合并存在，故统称为脑挫裂伤。CT图像上，低密度脑水肿区内，散布斑点状高密度出血灶，伴有占位效应。有的表现为广泛性脑水肿或脑内血肿。MRI图像上，脑水肿T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈高信号；血肿信号变化与血肿期龄有关。2硬膜外血肿多由脑膜血管损伤所致，脑膜中动脉常见，血液聚集硬膜外间隙。硬膜与颅骨内板粘连紧密，故血肿较局限，呈梭形。CT图像上，颅板下见梭形或半圆形高密度灶，多位于骨折附近，不跨越颅