原发性醛固酮增多症PPT课件.ppt

2015年原发性醛固酮增多症指南解读,成都军区总医院内分泌科郎红梅,1,PA的流行病学,过去认为PA在轻-中度原发性高血压中占5-10%PA低钾的发生率?仅有9%-37%有低钾血症（只有在PA严重时才出现）肾上腺腺瘤50%、肾上腺增生17%（血钾3.5mmol/L)所以，低钾血症对PA诊断价值不大,2,PA为什么很重要？,不仅是因为发病率增加，而是因为有较高的心血管发生率和死亡率特殊治疗有效，且可以缓解病人的临床结局治疗PA可用盐皮质激素受体（MR)拮抗剂或单侧肾上腺切除低钾血症、降低血压、减少抗高血压药物、改善损害的心脏和肾脏功能单侧的PA用单侧腹腔镜肾上腺切除是最好的方法长期药物治疗PA目前有争议,3,哪些患者需接受PA筛查,不同天检测3次血压均大于150/100mmHg的患者顽固性高血压使用3种传统降压药（包括一种利尿剂）血压仍大于140/90mmHg的患者使用4种降压药控制血压（65岁的患者，肾素随着年龄降低的幅度大于醛固酮，导致ARR增高性别：与同年龄的男性相比，绝经前女性和排卵期女性有较高的ARR值，尤其在月经周期的黄体期，在这期间发生的假阳性，可以直接测量肾素而不是醛固酮。抽血时间、抽血前饮食、姿势、保持姿势的时间药物、采血方法血钾水平血肌酐水平（肾功衰可致ARR假阳性）,9,口服钠负荷试验,试验步骤1.高钠饮食（200mmol/L,6g/d)摄入3天后评价24小时尿醛固酮2.患者应该补充氯化钾缓释片以保持血钾在正常范围内3.第3天早上至第4天早上收集24小时尿测醛固酮,10,口服钠负荷试验,试验结果解释1.阴性结果：高钠饮食（200mmol/d,6g/d)摄入3天后24小时尿醛固酮12mcg/24h(33nmol/d)；克里夫兰标准：24小时尿醛固酮排泄升高，14mcg/24h(39nmol/d)；,mcg：微克,11,口服钠负荷试验,注意事项和禁忌这项试验慎用于未控制的严重高血压、肾功能不全、心律失常或严重的低钾血症患者。24小时尿收集比较麻烦，放射免疫法测量尿醛固酮结果不满意，因为使用18-脱氧-葡糖苷酸醛固酮或酸不稳定代谢产物导致诊断结果准确性较差，如果使用高效液相色谱法准确性较高。8-脱氧-葡糖苷酸醛固酮是一个肾脏代谢产物，在有肾脏疾病的患者，它的排泄是不高的。,12,盐水输注试验,试验步骤输注盐水前至少平卧休息1小时，4小时内静脉输注0.9%生理盐水2L，一般从早上8:309:00开始。分别于输液前和输液4小时后抽血检测肾素、醛固酮、皮质醇和血钾，同时在整个试验过程中监测血压和心率。初步研究结果表明，改良后的检测方法对诊断PA有较高的敏感性，患者在输注盐水期间仍然需要保持坐位至少30分钟。,13,盐水输注试验,试验结果解释1.阴性结果：输注盐水后血浆醛固酮水平10ng/dL（280nmol/L)3.可疑阳性输注盐水后血浆醛固酮水平5-10ng/dL（140280nmol/L)6.8ng/dL（190nmol/L)是特异性和敏感性最好的切点值；坐位输注盐水试验：输注盐水后血浆醛固酮水平6ng/dL为结果阳性。(为了排除ACTH的影响，血浆皮质醇水平必须低于基线值）,14,盐水输注试验,注意事项和禁忌这项试验慎用于未控制的严重高血压、肾功能不全、心律失常或严重的低钾血症,15,氟氢可的松试验,试验步骤1.予以氟氢可的松0.1mg每6小时口服，连服4天，同时补充氯化钾缓释片（每6小时一次，保持血钾在正常范围以内，每天监测4次血钾，维持血钾接近4.0mmol/L)2.补充膳食氯化钠，30mmol/L，一天3次，膳食盐可以保持尿钠排泄率至少在3mmol/kg体重。3.第4天上午10点抽血检测醛固酮和PRA，患者保持坐位姿势，同时检测上午7点和10点的血浆皮质醇。,16,氟氢可的松试验,试验结果解释阳性结果：直立位血浆醛固酮水平在上午10点6ng/d（170nmol/L)（备注：为了排除ACTH的影响，PRA30%；PA患者血浆醛固酮是升高的，PRA仍是被抑制的；醛固酮瘤患者和醛固酮增生患者之间的结果有差异，在醛固酮增生患者有时候可以见到醛固酮水平升高。,21,卡托普利试验,注意事项和禁忌这是试验很容易出现假阴性或可疑结果，因此，卡托普利试验作为确诊试验目前已很少用。,22,PA的分型,指南推荐：所有确诊PA的患者均需接受肾上腺CT扫描以筛查肾上腺皮质癌（直径4cm常见）MRI不优于CT（贵）肾上腺CT有局限（鉴别单或双、APA、IAH或无功能结节指南推荐：VAS，他是区别单侧（APA或UAH）和双侧IAH的金标准手术前应做AVS以区别单侧或双侧年龄30ng/L或831pmol/L)、CT提示单侧肾上腺占位、术前不需行AVS,23,体位刺激试验：区分APA和IAH准确性85%可作为AVS不成功而CT显示单侧肾上腺占位的辅助作用碘胆固醇闪烁图血浆18-羟皮质酮水平：区别APA100ng/dlL和IAH（3.0mmol/L，补液用生理盐水,27,进食富含钠的饮食，避免高钾发生持续低醛固酮水平可给予盐皮质激素补充治疗术后1-6月血压可正常或明显改善（个别1年）MR拮抗剂有效降血压，保护靶器官（独立于降压以外的作用）螺内酯可单用为了避免副作用，可加用噻嗪类利尿剂，氨苯喋啶、阿米洛利依普利酮选择性MR拮抗剂，无抗雄激素作用和孕激素激动剂作用其他药物阿米洛利：保钾利尿剂（降血压、升血钾）CCB、ACEI、ARB：降血压，常与MR拮抗剂联合用ARB醛固酮合成抑制剂（未来）,28,结束语,2015年版指南在2008年版基础上做了大量扩展扩展了筛查指征现在认为高血压患者中PA的发生率5-10%基于大量心血管和肾脏功能损害强调应及时诊断和治疗PA推荐初级全科医生应将