Ⅲ度房室传导阻滞的护理查房PPT课件.ppt

度房室传导阻滞的护理查房,YourCompanysloganinhere,1,Contents,病例介绍临床表现病因诊断依据治疗度房室传导阻滞的护理,2,一、病例介绍,何玉珍女84岁2017.5.1209:57入院主诉：头昏、眩晕、视物旋转5天。现病史：入院前5天，患者无明显诱因出现头昏、眩晕、视物旋转，体位改变时加重，休息后症状减轻，伴全身乏力，无恶心、呕吐，无头痛，无畏寒、发热，无意识障碍，无吐词不清、饮水呛咳，无四肢抽搐及大小便失禁，现为进一步治疗来我院就诊，门诊以“后循环缺血”收入我科。起病以来患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便未见明显异常，体重无明显变化。,3,病例介绍,既往史：既往“类风湿性关节炎”病史10余年，现双手指关节畸形；有反复“头昏、眩晕”病史；否认“高血压”“糖尿病”病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，计划接种不详，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：出生原籍，久居当地，否认疫水、疫源接触史，否认烟、酒，农民，否认放射物及毒物接触史。婚姻史：22岁结婚，丈夫已故,非近亲结婚。月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则，育2女1子，均体健。家族史：家族中无患者类似的疾病，否认家族性遗传病。,4,病例介绍,体格检查：体温：36.5脉博：43次/分呼吸：18次/分血压：155/49mmHg。发育正常，营养良好，正力体型，自动体位，表情安静，急性病容，意识清晰，言语清晰，查体合作。皮肤色泽正常，温、湿度适中，皮肤弹性尚好。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、皮疹、水肿、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，巩膜未见黄染，结膜未见充血、水肿，双侧瞳孔等大形圆，直径2.5mm，耳廓无畸形，耳道无溢液，乳突无压痛，鼻腔畅通，鼻窦无压痛，口唇红润、无龋牙及龈血，舌质淡红、苔白，扁桃体不肿大。颈软,颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，呼吸均匀，双肺触觉语颤对称无异常，叩为清音，双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心界叩不清，心率43次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及杂音，周围血管无异常血管征。腹部平坦，无浅静脉曲张及胃型、肠型，触之柔软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏未触及，无移动性浊音，肝肾区无叩痛，肠鸣音无明显增强或减弱。肛门、外生殖器未见明显异常。脊柱未见异常，双手指关节畸形。,5,病例介绍,专科情况：意识清楚，无精神及智能障碍，吐词清晰，双眼球活动到位，无眼球震颤，无复视，双侧瞳孔等大形圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，双侧额纹对称存在，双侧鼻唇沟深浅一致，口角无歪斜，伸舌居中，双侧软腭动度一致，咽反射存在，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧指鼻试验及跟膝胫试验均阴性，双侧深浅感觉对称存在，Babinski征、Oppenheim征及Gordon征均阴性，颈阻阴性。辅助检查：头颅CT报告：颅内未见异常；心电图提示：度房室传导阻滞；脑电图：正常脑电图/脑电地形图。,6,病例介绍,入院诊断：1、后循环缺血2、原发性高血压1级很高危3、度房室传导阻滞4、类风湿性关节炎。,7,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞，又称为完全性房室传导阻滞，是指由于房室传导系统某部分的传导能力异常降低，所有来自心房的冲动都不能下传至心室而引起完全性房室分离。,8,二.临床表现,度房室传导阻滞患者，大多数在休息时可无症状，或有心悸感。在体力活动时可有心悸、头晕、乏力、胸闷、气短。如心室率过于缓慢，尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变，或并发于广泛急性心肌梗死或严重急性心肌炎者，则症状可较重，可出现心力衰竭或休克，或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊，进而发展为晕厥(发生率可达60%)、阿-斯综合征。由于舒张期心室充盈量与每搏量的增大，可出现脉压差增宽及轻至中度的心脏扩大。,9,三.病因,1、度房室传导阻滞常见于冠心病患者，特别是50岁以上的患者。2、其他如扩张型心肌病，15%有度房室传导阻滞。3、病毒性心肌炎度阻滞并不少见，通常为暂时性的，但偶尔也可成为急性心肌炎患者的初发表现和猝死原因。4、急性风湿热以I度多见，其次为II度，度少见。5、先天畸形、心脏外科手术、外伤、各种感染性心肌炎、心肌病等也可导致永久性度房室传导阻滞。6、药物中毒、电解质紊乱所致，但多数为暂时性度房室传导阻滞。,10,四.诊断依据,1、心电图检查典型度房室传导阻滞的心电图特点：心房(P)与心室(QRS)各自激动，互不相干，呈完全性房室分离。P-R间期不固定，心房率快于心室率。心房节律可以为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。心室节律可以为房室交接性逸搏心律(QRS波正常)，心室率4060次/min或室性逸搏心律(QRS宽大畸形)，心室率2040次/min。心室律一般规则，亦可不规则。,11,四.诊断依据,2、电生理检查度房室传导阻滞希氏束电图对阻滞区定位诊断标准：(1)完全性A-H阻滞(房室结阻滞)约占度房室传导阻滞的46%。希氏束电图显示A波后无H波，而V波前有H波，H-V间期恒定，伴以体表心电图上正常QRS波或原已存在的QRS波。(2)完全性B-H阻滞(希氏束内阻滞)约占度房室传导阻滞的21%。希氏束电图显示：“分裂的H波”，每个A波后继以H波，A-H间期恒定，V波前有H波，H-V间期也恒定。但H与H波之间无固定关系，它们分别代表阻滞区近端和远端的希氏束电位。希氏束远端阻滞时A波后有H波，A-H间期恒定，但V波前无H波，伴以体表心电图上正常或异常的QRS波。若系后者，其时限和形态必须与完全性房室传导阻滞发生以前的QRS波群相同。完全性H-V阻滞(希氏束下双侧束支阻滞)：约占完全性房室传导阻滞的33%。希氏束电图表现为A波后有H波，A-H间期恒定，V波与A-H波完全无关。体表心电图QRS波无例外地增宽畸形(呈一侧束支阻滞或室内阻滞型)，其形态与以往能进行房室传导的QRS波形态不同，表明阻滞区在希氏束分叉之下，即束支系统内。,12,五.治疗,度房室传导阻滞是一种严重而又危险的心律失常，必须及时积极处理。一方面积极寻找病因，并针对病因治疗，如及时控制各种感染性疾病、纠正电解质紊乱、治疗洋地黄药物中毒、心肌炎、心肌病等原发病;另一方面针对房室传导阻滞进行治疗。,13,五.治疗,1.应用提高心室率和促进传导的药物应用提高心室率药物以改善血流动力学异常，防止阿-斯综合征的发生。对于症状明显或阻滞部位在房室结以下者，或阻滞部位虽在希氏束以上而心室率45次/min者，可选用下列药物。(1)阿托品：每4小时口服0.3mg，适用于房室束分支以上的阻滞，尤其是迷走神经张力增高者，必要时皮下注射0.31.0mg，每68小时1次，或静脉滴注。,.,14,五.治疗,1.应用提高心室率和促进传导的药物(2)异丙肾上腺素：心率较慢者异丙肾上腺素510mg，每46小时舌下含服。预防或治疗房室传导阻滞引起的阿-斯综合征发作，宜用0.5%异丙肾上腺素溶液连续静脉滴注，12g/min。一般维持心率在6070次/min。过量不仅不能明显增加心率反而使传导阻滞加重，而且还能导致快速性室性心律失常发生。如能加快心室率而又不引起室性期前收缩等副作用，可继续短期应用数天。对心绞痛、急性心肌梗死患者慎用或禁用。阿托品与异丙肾上腺素对心率加快、心肌耗氧量增加与所用剂量呈正相关。阿托品可引起排尿困难、尿潴留或躁动，加重青光眼;异丙肾上腺素可增加异位心律，甚至扩大梗死面积，因此使用时应以达到适当的疗效为止。,15,五.治疗,1.应用提高心室率和促进传导的药物(3)山莨菪碱(654-2)：1020mg加入5%葡萄糖液20ml中静脉推注，13次/d。(4)麻黄碱：12.525mg/次，口服，34次/d。有高血压、心绞痛等患者慎用。(5)氨茶碱：有拮抗腺苷受体的作用，可逆转腺苷对心脏的异常电生理效应，能提高高位起搏点的心率及改善心脏传导。口服100mg，34次/d。必要时可静脉滴注(250mg加入500ml5%葡萄糖液中缓慢静滴，4h滴完，1次/d)。睡前可加服氨茶碱缓释片200mg。(6)肾上腺皮质激素：能消除房室传导系统的水肿，有利于改善某些病因所致的房室传导障碍。地塞米松(氟美松)510mg静脉滴注，12次/d。可连续应用23天。(7)碱性药物(乳酸钠或碳酸氢钠)：有改善心肌细胞应激性，促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用。一般首选1mmol/L乳酸钠，2060ml静脉滴注或静脉注射。尤其适用于高血钾或伴酸中毒时。,16,五.治疗,2.人工心脏起搏治疗临时起搏的适应证范围较宽些，凡室率慢而影响血流动力学的II度至度房室传导阻滞，尤其是房室束分支以下阻滞，发生在急性心肌炎、急性心肌梗死或心脏手术损伤时，均可用临时起搏。平时无症状的房室阻滞而需做手术或施行麻醉、冠状动脉造影等，亦应用临时起搏，以保证安全。无症状的度房室传导阻滞患者，如阻滞区在希氏束下(双侧束支水平)，也应该是起搏器治疗的对象。持续高度或完全性房室传导阻滞患者如果有症状，例如心、脑供血不足(晕厥)症状、活动量受限或有过阿-斯综合征发作者，不论其阻滞的位置在何部位，均是起搏器治疗的对象，可安装永久性起搏器。,17,六、护理,一、护理措施绝对卧床休息，保持病房安静，减少刺激以减少心肌耗氧量。建立静脉通道，为用药抢救做准备，遵医嘱用药，使用输液泵，严格控制滴速。病人感到胸闷、心悸、头晕不适时采取高枕卧位、半卧位或其它舒适体位，尽量减少左侧卧位，因左侧卧位病人能感到心脏搏动而使不适感增加。保持呼吸道通畅，高流量氧吸入，必要时面罩给氧，气管插管。循环系统监测：进行动态血压、血氧、心电监护，通常选择波形明显的二导联。,18,六、护理,一、护理措施呼吸系统监测：动态监测病人呼吸频率及波形，观察病人面部表情、意识变化、呼吸频率、节律、血气分析变化，多倾听病人对症状的描述。使用床档保护，防止受伤。加强基础护理和生活护理。加强心理护理，认真倾听病人的主诉，鼓励和安慰病人。,19,六、护理,二、饮食指导：低盐低脂饮食指导患者进行低盐低脂饮食，少食多餐，必要时可与家属分开饮食。,20,六、护理,二、饮食指导,以一家三口为例，如果三餐均在家用餐，每人每天6克盐，每月的量就是6克3人30天=540克。也就是说，每月差不多用一包盐就可以了。酱酒、味精里也含有一定的盐分，在计算食盐量时也要算在内。还有，尽量少吃含盐量高的腌制食品，如榨菜、咸菜等。注：瓷勺一平勺食盐量约为18克，一啤酒瓶盖食盐约3-4克，一小撮（3个指尖）约为23克。,21,六、护理,二、饮食指导,多食低脂肪的食物：豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、茄子、海带、蘑菇、番茄、豆腐、粉丝、木茸、青菜等。降脂食物：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼、等。,22,六、护理,二、饮食指导,尽量不要食含胆固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄(每只鸡蛋蛋黄含250300mg胆固醇)。高脂食物：肥肉、动物油、奶油、花生。高热量食物：面粉、巧克力、白糖。,23,六、护理,三、特殊药物指导,利尿剂：呋塞米1、观察及准确记录尿量。2、注意有无乏力胃口差的现象。3、对有头痛、头晕低血压表现时，缓慢改变体位，以防跌倒。4、定期门诊随访，尤其注意随访血电解质。5、注意胃肠道反应：如恶心呕吐，胃痉挛和腹泻。,24,六、护理,四、术前护理,1、通知患者医生谈话的时间及地点，让患者及家属提前准备，耐心等待。2、术前遵医嘱禁食禁饮。3、患者准备：清洁工作，术前病服反穿，内衣内裤都不穿，身上的首饰及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。4、做好心理护理，劝导病人保持乐观心态。,25,六、护理,五、术后护理,1.消除紧张情绪，积极配合治疗护理。2.术后术侧肢体伤口沙袋压迫6小时，如无特殊情况可下床活动。3.术侧关节避免大幅度活动。4.术后饮食应进易消化的食物，避免进食牛奶、豆类、甜食等易产气食物，以免引起腹胀、胃部不适。5.若您感到伤口疼痛或头晕、胸痛等异常情况请及时告知医护人员。,26,六、护理,六、潜在并发症的观察,1、伤口出血感染：加强巡视，密切观察敷料有无渗血。2、心衰，心功能不全急性发作：密切注意患者呼吸形态和尿量的改变，发现异常及时通知医生。3、囊袋积血，囊袋感染：密切监测病人生命体征，发现体温升高和血压异常及时通知医生。4、起搏器带动不良：教会病人自测脉搏，若发现脉搏低于起搏器的设置频率，及时通知医生。手术后术侧肢体活动幅度不要过大，避免导线脱落。5、电解质紊乱：注意观察病人血常规的检验报告，如有异常，及时通知医生。,27,六、护理,七、现存及潜在的护理问题,现存护理问题焦虑，恐惧：与频发晕厥、胸闷气喘有关活动无耐力：与心功能不全有关气体交换受损：与呼吸困难，心功能不全有关生活自理缺陷：与病情需绝对卧床有关潜在护理问题有受伤的危险：与房室传导阻滞引起的头晕头痛有关潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常。,28,六、护理,七、现存及潜在的护理问题,1.焦虑，恐惧做好疾病知识指导，向病人及家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。安抚病人情绪，嘱病人家属多关心病人，加强患者的社会支持。加强心理护理，认真倾听病人的主诉，鼓励和安慰病人。,29,六、护理,七、现存及潜在的护理问题,2.活动无耐力休息与体位：宜卧床休息，尽量避免左侧卧位。制定合理的活动计划：伤口拆除后可适量活动，以不引起乏力气喘为宜。用药护理：遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢，注意