危重病人与营养支持ppt课件.ppt

危重病人急性胃肠损伤与营养,1,急性胃肠损-欧洲危重病学会指南(2012)简介,2,前言,高达62的ICU患者发生胃肠道症状。越来越多的证据表明，重症患者胃肠道疾病（AGI)的进展与不良预后密切相关。虽然胃肠道功能障碍是多器官功能障碍综合征(MODS)的组成部分,3,DM、SAP、SPESIS、AKI、ACS,4,危重病人胃肠道功能障碍的临床表现,5,1.食物不耐受综合征（FI）,当经过72h,20kcal/kgBW/d的能量供给目标不能由肠内营养途径实现,或者因任何临床原因停止肠内营养的,需考虑FI。常需要临床干预来维持或重建胃肠道功能:限制使用损害肠动力药物,应用促动力药物和/或通便药物(grade1C),控制腹腔内压。尝试给予少量的肠内营养。,6,2.腹腔内高压,指6h内至少两次测量IAP12mmHg。处理意见:动态监测液体复苏。建议使用鼻胃管/结肠减压方法,用于排出胃肠道的内容物。腹腔积液患者,推荐使用经皮管道引流减压。床头抬高超过20是IAH发展的额外危险因素。肌松药可以降低IAP,但由于其过多的副作用,仅在特定的患者中使用。,7,3.腹腔间隔室综合征(ACS),指腹内压持续增高,6h内至少两次腹内压测量均超过20mmHg,并出现新的器官功能障碍。处理意见:尽管外科减压是治疗ACS唯一确切的处理措施,对于保守治疗无效的ACS患者,推荐外科减压作为抢救生命的重要措施，对于存在多个IAH/ACS危险因素患者,在进行剖腹手术时,可以给予预防性减压措施。,8,4.胃潴留,单次胃液回抽超过200ml定义为大量胃潴留。需进行仔细的临床评估,但是仅仅单次残留量在200500ml时不应该擅自停止肠内营养处理意见:如果单次残留超过500ml,建议暂停胃内营养,给予幽门后营养推荐静脉使用胃复安和/或红霉素,不推荐使用西沙比，不推荐常规使用促动力药物。,9,5.腹泻,每天解三次以上稀水样便,并且量大于200250g/d(或超过250ml/d)。而在ICU,建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。处理意见:对症治疗维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入膳食纤维长食物转运时间。严重或反复发作的难辨梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素,而非甲硝唑。,10,6.胃肠道出血,指任何进入胃肠道内腔的出血,并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血试验证实。处理意见:对于明显的胃肠道出血,血流动力学状态决定了治疗策略。伴有血流动力学障碍的出血,血管造影术是合适的选择。联合使用肾上腺素和血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法,11,7.下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻):,指肠蠕动功能受损,导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少3d肛门停止排便,肠鸣音存在或消失,同时需排除机械性肠梗阻处理意见:尽可能撤除减慢肠蠕动的药物(儿茶酚胺、镇静、阿片类药物)和纠正损害肠动力的因素(高血糖、低钾血症);促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施（多潘立酮、胃复安和红霉素，新斯的明）,12,8.肠管扩张,当腹部平片或CT显示结肠直径超过6cm(盲肠超过9cm)或小肠直径超过3cm即可诊断。处理意见:维持水电解质平衡,胃肠减压（结肠镜减压，外科手术治疗）,13,AGI处理流程,14,危重病人的营养支持,急诊科EICU朱继金主任医师,15,（一）、营养的基本问题,凯文卡特,16,能量与营养基本概念,基本含义摄入的总能量不同底物的能量比例影响因素健康人群：年龄、性别、身材、活动一般病人：饥饿或者营养不良的程度、手术应激，卧床（下降）危重病人：严重创伤、胰腺炎、脓毒症、MODS,17,基本概念能量消耗（EE）：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放和转移利用（能量转换定律），可判断机体新陈代谢总量基础能量消耗（BEE）又称基础代谢率（BMR）：机体清醒、安静、不受影响时的能量代谢率静息能量消耗（REE）：人体餐后两小时安静状态的能量消耗。与BEE消耗相比，多了食物特殊动力作用和完全清醒状态，一般高10%，临床上常用,18,代谢能量消耗（MEE）：危重病人的能量消耗，该类病人不能达到真正“安静”，即全天的能量总能量消耗（TEE）：特定状态下的全天能量消耗呼吸商（RQ）：三大营养物质氧化时二氧化碳产生量和氧耗量的比值。用来估计被氧化的营养物质和其大致比例，是计算能量消耗的必要数据,19,各种营养物质的呼吸商,20,能量确定方法测热法1、直接测热法用于实验研究2、间接测热法测定一定时间内氧耗量和二氧化碳产生量，计算出机体产热量闭合式测定法开放式测定法离线式在线式：代谢车,21,计算法1、HB公式(Harris-Benedict)男性=(66.473+5.003身高+13.752体重-6.755x年龄)X4.184女性=(655.096+1.850身高+9.563体重-4.676x年龄)X4.184(Kcal/d）2、Weir公式通过测定单位时间内的氧耗量（VO2）和二氧化碳产生量（VCO2），结合24小时尿总氮排出量（UN）进行计算BEE=4.825XVO2BEE=3.9XVO2+1.1XVCO2BEE=3.941XVO2+1.106XVCO2-2.17XUN,22,3、实际能量消耗最终完整的计算：=BMRXAFXIFXTF,23,能量需要的临床校正系数因素增加量体温（37，每增加1）+10%严重感染/脓毒血症+10-30%大范围手术（新近）+10-30%骨折/创伤+10-30%烧伤+50-150%ARDS+20%营养不良+10%年龄70岁-10%,24,肠内营养要考虑到疾病的进程和肠道耐受性，危重病人的急性期和初期，肠内营养的能量供给20-25kcal/kgBW/day比较合理；恢复期(分解代谢下降）能量可达到2530kcal/kgBW/day【ESPEN2006】,危重病人使用公式计算热量要慎重，因为不如间接能量代谢仪的结果准确。EN越接近目标量，临床结局越好（感染和并发症下降、住院时间缩短、死亡率下降）【ASPENAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition2009】,估计法（按每kg体重计算，除外肥胖和水肿）,25,常用能量底物代谢特点,26,七种营养成分,水(Water)碳水化合物(Carbohydrate)氨基酸(Vamin,Novamin24:502-9,59,ICU病人常伴有热卡供给不足,接受EN的病人问题更严重摄入热卡平均只有需要量的49%-70%只有50%-60%的病人能够耐受EN营养和热卡不足是造成预后不良的重要因素,60,呼吸支持病人热卡不足很常见,呼吸机支持病人第1-6天肠内营养量只达到目标量的50%-70%,呼吸支持前5天肠内营养及氮量的供给量10存在重度营养风险，需要营养支持（A）【CSPEN2008】,血液动力学不稳定（大剂量儿茶酚胺、单独或联合应用大量液体或血液制品复苏以保证细胞灌流），应暂缓EN，直到完全复苏和/或稳定（C）【ASPEN2009】,94,早期营养支持有助于改善危重病患者的结局（A）在生命体征稳定的前提下，危重病患者应在入ICU后2472小时开始营养支持（C）【CSPEN2008】,时机的选择,建议危重病人在入ICU2448小时内使用肠内营养（C）【ASPEN2009】,血液动力学稳定、具备一定的肠道功能的病人，应该在入ICU的24小时内使用适量的肠内营养（C）【ESPEN2006】,95,早期或晚期营养支持RCT,TrialoftheRouteofEarlyNutritionalSupportinCriticallyIllAdultCONCLUSIONSWefoundnosignificantdifferencein30-daymortalityassociatedwiththerouteofdeliveryofearlynutritionalsupportincriticallyilladults.NEnglJMed2014;371:1673-1684,96,途径的选择（PN还是EN）,共识：只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。(A)【CSPEN2008】【ESPEN2006】对于危重病人，EN优于PN（B）【ASPEN2009】能耐受肠内营养并能达到接近目标量时，不使用静脉营养。（A）【ESPEN2009】,经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A）【CSPEN2008】,肠内途径达不到目标时，可小心加用静脉营养，但要注意不超过病人的营养需要量（C）【ESPEN2006】,97,新趋势更多选择EN,对营养的吸收更符合生理早期恢复肠功能保持肠道屏障和免疫功能更少代谢并发症给药途径更简便更经济发生严重感染的风险更低可改善临床结局“营养治疗”的新概念,98,EN制剂的分类,99,热量目标值的选择,危重病患者急性应激期营养支持热量目标（2025kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，供给量需要适当增加（2530kcal/kgd）。【CSPEN2008；ESPEN2006】,100,EN:营养支持开始就应该确定热量的目标值(C)热量需要量可以通过预测公式计算或是间接热量测定法测量.相对于间接测热法来说,公式法准确性较差,应谨慎使用。（E)第一周内EN应达到50%-65%的热量目标(C)7-10天后EN仍不能达到目标热量，可以考虑增加PN.（E)【ASPEN2009】,热量目标值的选择,PN:急性期PN用量尽可能接近测定的能量消耗值，以减少能量负平衡。(B)缺乏间接能量代谢测定结果时，PN使用25kcal/kgd理想体重，23天达到目标量(C)【ASPEN2009】,101,EN的用量,体质指数(BMI)30，蛋白质2.0g/kg（理想体重），热量为22-25kcal/kg（理想体重）。鉴于标准肠内营养配方多具有较高的非蛋白热卡：氮的比值，应合理添加蛋白质。(E)【ASPEN2009】,102,PN的配方,葡萄糖的最低用量为2g/kg(B)静脉输注脂肪乳的速度从0.7g/kg到1.5g/kg，并能持续12小时以上到24小时，是安全的.(B)危重病人对橄榄油脂肪乳耐受良好.(B)添加EPA和DHA的脂肪乳对细胞膜和炎症进程有益，鱼油脂肪乳可能会缩短危重病人住院时间.(B)开始PN时，平衡性氨基酸用量为1.31.5g/kg理想体重/d，并伴有足够的能量供应.(B)ICU病人的PN应包括0.20.4g/kgd谷氨酰胺（0.30.6g/kgd丙氨酰谷氨酰胺双肽）(A)【ESPEN2009】,103,EN的配方,整蛋白制剂适用于多数危重病人，多肽制剂未显示临床的特殊优势(B)烧伤患者需要添加高于标准量的Cu、Se和Zn（A）ARDS患者用富含-3脂肪酸和抗氧化剂的配方有益（A）【ESPEN2006】,推荐ALI和ARDS病人使用含鱼油、紫草油和抗氧化剂的肠内营养制剂（A）【ASPEN2009】,104,EN时动力药的选择,如患者有饮食不耐受（高胃残留量），EN应持续输注(D)推荐使用动力药(胃复安和红霉素)或麻醉拮抗剂(naloxone纳洛酮和alvimopan爱维莫潘)（C）【ASPEN2009】,存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力.（C）【CSPEN2008】,105,免疫营养制剂的选择,ICU重症病人不能耐受700ml/day以上肠内营养，不能使用含精氨酸，-3脂肪酸和核苷酸的配方（B）含免疫调节成分（精氨酸，-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养可应用于创伤和轻度脓毒症（APACHEII15）,不推荐用于重度脓毒症。【ESPEN2006】,免疫营养制剂可用于选择性手术、创伤、烧伤、头和颈部肿瘤、以及机械通气的危重病人，但重度脓毒症的病人应慎用。外科ICU(A);内科ICU(B)【ASPEN2009】,106,肠粘膜营养制剂的应用,谷氨酰胺可加入肠内营养：烧伤和创伤（A）【ESPEN2006】,烧伤、创伤和混合型的ICU病人如果使用无谷氨酰胺的EN制剂，应在EN中额外添加谷氨酰胺（B）强力推荐静脉营养添加谷氨酰胺；如果联合使用肠内营养，则静脉使用谷氨酰胺的证据不足（B）【ASPEN20