眼科病历模版.doc

.三江万山医院眼科住院病历病房号： 床号： 身份证号： 住院号：姓名性别年龄籍贯 省 市/县 街/乡 号/村职业婚配民族入院日期 年 月 日工作单位病史采集日期 年 月 日现在住址病史叙述者联系人 与患者关系可靠程度联系人住址 电话药物过敏史主诉： 现病史：既往史：平素全身健康状况：良好 一般 较差 高血压病史：无 有（ 年） 糖尿病史：无 有（ 年） 外伤史：无 有（ ）传染病史：无 有（ ） 手术史：无 有（ ） 药物过敏史：无 有（ ）预防接种史： 无 随社会进行个人史：文化程度（ ） 外地长期居住史：无 有（ 年 ）疫区或疫水接触史：无 有（ ）嗜烟（无 有 时间 量 支/日）嗜酒（无 有 时间 量 mL/日）婚姻史：无 有 配偶身体状况（体健 较差 疾病： ）月经及生育史：月经（ ）生育（ G P ） 无此项家族史：父母健康状况：（ ）兄弟姐妹健康状况（ ）子女健康状况（ ）家族性遗传疾病史：无 有 （ ）同类病史 无 有 体 格 检 查一般情况：体温 C 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 体重 Kg 发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 面容： 无病容 急性病容 慢性病容 表情：自然 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位： 自动 被动 强迫 神志：清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查： 合作 不合作皮肤粘膜：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹 皮下出血 水肿 部位及特点： 淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大 肿大（部位及特点： ）头面颈部：头颅：正常 畸形（部位及特点： ） 鼻：正常 异常（部位及特点： ） 扁桃体：无肿大 肿大 ( 侧) 脓性分泌物：无 有 咽充血：无 有 口腔： 正常 异常甲状腺：正常 肿大 （ 侧）胸部：胸廓：正常 异常 （桶胸 扁平胸） 肺：扣诊：正常 异常（过清音 浊音 部位： ） 听诊：呼吸音正常 异常（干罗音 湿罗音 部位： ） 心：心率 次/分 心律（齐 不齐） 杂音 无 有（性质 ）腹部： 外形：正常 异常（膨隆 舟状） 腹肌紧张：无 有 包块：无 有（部位及特点： ） 肝脏：未扪及 肋下 cm 剑突下 cm 脾脏：未扪及 肋下 cm 肾区叩痛：无 有（ 侧）脊柱四肢：正常 畸形神经系统：生理反射：存在 消失 病理反射：未引出 引出专 科 检 查眼别右眼左眼视力远光定位色觉红（ ）绿（ ）蓝（ ）远光定位色觉红（ ）绿（ ）蓝（ ）近近矫矫眼睑正常 红肿 气肿 皮下淤血 充血水肿 硬结 压痛 下垂其它：正常 红肿 气肿 皮下淤血 充血水肿 硬结 压痛 下垂其它：泪器泪点： 开放 狭窄 闭塞 外翻 内翻 溢脓泪囊区： 正常 皮肤压痛 充血水肿 瘘管 破裂 泪腺： 正常 肿大（约 mm质软、硬）其他：泪点： 开放 狭窄 闭塞 外翻 内翻 溢脓泪囊区： 正常 皮肤压痛 充血水肿 瘘管 破裂 泪腺：正常 肿大（约 mm质软、硬）其他：结膜正常 充血（浅 深 混合）水肿 分泌物 出血：无 有（部位： ）其他：正常 充血（浅 深 混合）水肿 分泌物 出血：无 有（部位： ）其他：巩膜正常 黄染 充血 压痛 隆起 结节其他：正常 黄染 充血 压痛 隆起 结节其他：角膜大小 知觉减退 消失 透明 混浊 浸润 着色 新生血管 穿孔 瘘 裂伤 mm异物 KP：无 有（I II III）大小 知觉减退 消失 透明 混浊 浸润 着色 新生血管 穿孔 瘘 裂伤 mm异物 KP：无 有（I II III）前房深度正常 深 浅 消失 闪光 （ ） 积血 积脓 异物 mm 部位 ： 其他：深度正常 深 浅 消失 闪光 （ ） 积血 积脓 异物 mm 部位 ： 其他：虹膜 纹理：清晰 不清晰萎缩：无 有（部位： ）色泽：正常 异常新生血管：无 有前粘连 后粘连 虹膜根部膨隆/离断异物 mm纹理：清晰 不清晰萎缩：无 有（部位： ）色泽：正常 异常新生血管：无 有前粘连 后粘连 虹膜根部膨隆/离断异物 mm瞳孔mm 大小 圆形 梨形 D形 不规则 居中 移位 瞳孔缘缺痕 色素外翻 残膜 瞳孔反应 正常 迟钝 消失 mm 大小 圆形 梨形 D形 不规则 居中 移位 瞳孔缘缺痕 色素外翻 残膜 瞳孔反应 正常 迟钝 消失 晶体透明 前囊着色 混浊部位： 核 皮质 囊 混浊形态：点片 楔形 冠状 膜状 全混 ）脱位：全脱 半脱 虹膜投影存在 消失 无晶体皮质涌入前房 晶体嵌顿 异物 透明 前囊着色 混浊部位： 核 皮质 囊 混浊形态：点片 楔形 冠状 膜状 全混 ）脱位：全脱 半脱 虹膜投影存在 消失 无晶体皮质涌入前房 晶体嵌顿 异物 玻璃体透明 积血 积脓 混浊：（尘状 絮状 膜状 液化 度混浊 积血 积脓 脱离 ）PVR 无 有（ ）透明 积血 积脓 混浊：（尘状 絮状 膜状 液化 度混浊 积血 积脓 脱离 ）PVR 无 有（ ）眼底视乳头：正常 异常（ ）血管：正常 异常（ ）黄斑：正常 异常（ ）视网膜：正常 水肿 出血 渗出 脱离 裂孔图示:视乳头：正常 异常（ ）血管：正常 异常（ ）黄斑：正常 异常（ ）视网膜：正常 水肿 出血 渗出 脱离 裂孔图示:眼球位置、运动饱满 突出 内陷 萎缩 隐眼 缺如 震颤 内斜 外斜 垂直斜 运动自如 运动障碍：向上 下 颞