医学不明原因肺炎的鉴别诊断PPT课件.ppt

邯郸市中心医院呼吸内科李国翔2006.6.17,不明原因肺炎的鉴别诊断,2,概念,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致,细菌性肺炎是最常见的肺炎,3,重症肺炎:SCAP的诊断标准：1.呼吸频率：30次/min；2.PaO260mmHg、氧合指数(PaO2/FiO2)250，需要进行机械通气治疗3.血压90/60mmHg；4.胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展50%；5.少尿，尿量5万，核左移，中毒颗粒，细菌培养“+”X线检查：肺段肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多个液气囊腔。阴影易变性，病灶病化快,34,MRSA（MethicillinResistantStaphylococcusAureus)占金葡萄20-30%，耐药率高，但目前对万古霉素不耐药。在ICU病房占70-80%。MSSA,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,35,女，40岁，发热，咳嗽，咳痰伴活动后气短12天，WBC2.15万。金葡菌,4月3日,4月5日,4月7日,4月9日,4月11日,36,女，40岁，发热，咳嗽，咳痰伴活动后气短12天，WBC2.15万。金葡菌,37,克雷伯杆菌肺炎,Klebsiellapneumonia,病原学,人体上呼吸道和肠道的定植菌G-杆菌细菌可产生超广谱酶，对抗菌药广泛耐药,39,病理变化,大叶、小叶融合性实变，渗出液粘稠，不易咯出，使叶间裂下坠细菌在肺泡内大量繁殖生长肺组织液化，坏死单个或多个肺脓疡肺部病变心包、胸膜,40,临床表现,多见于老年男性，营养不良，全身衰竭，COPD，糠尿病。起病急，发展快，高热，剧烈咳嗽，胸痛，咳棕红色粘稠胶冻样痰或黄绿色脓痰带血，消化道症状。体征：重病容，呼吸急促，发绀，实变体征。,41,检查,血象WBC可升高或N%升高，核左移，贫血。X线：多见于右上叶、双肺下叶，大叶致密影，叶间裂下坠进展快，易形成空洞。,42,支原体肺炎,Myooplasmalpneumonia,特点,是由肺炎支原体引起的支气管肺感染患者对病原体及其代谢产物发生过敏反应，感染后引起体液免疫反应美国流行病学调查表明，支原体肺炎占院外感染的15-20%间质性肺炎、支气管周围单核细胞浸润，肺泡隔水肿，炎性细胞浸润,44,临床表现,多发生于体健的儿童及中青年，秋冬多发，有上感史。起病缓，潜伏期2-3周。1/2患者无症状，仅X线检查异常。乏力、发热、肌痛、干咳体征少、鼻塞，颈淋巴结肿大，呼吸音低，湿罗音。,45,检查,血象WBC可正常或轻度升高，ESR，痰咽拭子培养可分离病原菌2周后，冷凝集试验1:32，抗体测定(IgM)1:100X线：单侧肺下野多发性节段分布片状浸润阴影，有的从肺门附近向外伸展。病变可自行消散。部分患者可出现少量胸腔积液,46,47,48,49,军团菌肺炎,LegionairesPisease,历史,嗜肺军团杆菌(LegionellapneumophilaLP)，G-杆菌，1976年，美国费城退伍军人集会爆发流行。分为：肺炎型、Pontiacfever,51,怀疑线索,消化道症状：呕吐、腹泻神经，精神系统症状严重低钠血症肝功能异常用其它抗生素无效，用红霉素治疗有效,52,胸片特点,X线胸片：变化多样，点、片、洞、水消散慢，1-2月阴影才完全吸收。少数患者可延迟数月,53,2002、10、19,胸片正侧位,54,2002、10、23,胸片正侧位,55,2002、10、24,56,胸CT示：左肺炎,57,胸CT纵隔窗：左肺炎症、少量胸水,58,病毒性肺炎,ViralPneumonia,是上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。呼吸道病毒可通过飞沫和直接接触传播。儿童常见、成人少见。在非细菌性肺炎中，病毒性肺炎占25-50%。引起肺炎的病毒为腺V、流感V、副流感V、呼吸道合胞V、水痘带状状疱疹V等。SARS：冠状病毒,临床特点,60,临床特点,病毒性肺炎为吸入性感染，常有气管一支气管炎。单纯病毒性肺炎为间质性肺炎，肺泡间隔有大量单核细胞浸润。气道上皮受损，防御功能下降，可招致细菌感染。好发于病毒疾病流行季节，症状通常轻、发热、头痛、全身酸痛、后出现咳嗽、咽痛。小儿和老人症状较重，可出现休克，心力衰竭。,61,检查,血WBC可正常或稍低，中性粒细胞增高，痰涂片见单核细胞增多，痰培养常无致病菌生长。胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润。病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，大片实变。胸腔积液少见。,62,诊断,其诊断依据为临床症状和X线改变。确认有赖于病原学检查，包括病毒分离，血清学检查及病毒抗原的检查。,63,2003、6、13,64,2003、8、27,65,2003、8、27,66,BMT术后CMV肺炎,2002、8、21,67,CMV肺炎的胸部CT改变,68,男，44岁，肾移植术后3个月，发热4天，呼吸困难1天。CMV,2002.04.22,2002.04.24,2002.04.22,69,传染性非典型肺炎严重急性呼吸综合症SARS,SARS的临床特征(1),流行病学史：2周内有与SARS患者接触史，无证据或不充分时必须动态跟踪。临床表现：潜伏期：多在2周之内，一般2-10天；症状：起病急，发热为首发症状（高热多见）+呼吸道症状（轻重或ARDS)+全身症状（肌肉酸痛、头痛、关节酸痛、乏力）;早期退热药有效，进展期长难以用退热药控制高热。部分病人出现腹泻等消化道症状。体征：肺部体征不明显或实变;部分伴小量胸腔积液,71,SARS的临床特征(2),临床表现：实验室检查：外周血WBC一般不高，甚或降低，淋巴细胞比例下降，淋巴细胞明显减少者预后不良（Ly900，提示诊断；Ly900-1200可疑诊断）。CD4+和CD8+均下降。病原学检查：抗体和抗原检测；鼻或气道脱落细胞免疫荧光检测。胸部影像学：单侧或双侧、多样性(片状、斑片状浸润影或网状改变，少数迅速进展成大片阴影-发展为ARDS)、不一致性(肺部阴影与症状不一致)。抗菌药物治疗无明显改善,72,SARS的诊断(1),诊断：结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、CXR变化结合SARS病原学检查阳性排除其他表现类似的疾病,其中临床症状和出现肺部CXR改变，是诊断SARS的基本条件流行病学证据并排除其他疾病，是诊断SARS最重要的支持依据（部分患者要动态观察）病情演变、抗生素治疗和病原学检查，对诊断有重要意义,73,SARS的诊断(2),临床诊断：有SARS流行病学依据，有症状、体征和CXR改变，并排除其他改变；确定诊断：在临床诊断基础上，若分泌物SARS-CoVRNA阳性，或血清SARS-CoV抗体阳性，或抗体滴度4倍以上增高；,74,SARS的诊断(3),疑似病例：缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持依据。需行流行病学追访，并安排病原检查求印证。有流行病学依据，有临床症状，但尚无CXR改变这也应作为疑似病例，需动态观察，一旦出现CXR改变，也考虑临床诊断。医学观察病例：近2周内有与SARS患者或疑似患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接触之日计，进行医学隔离观察2周。,75,4月9日,4月11日,女，48岁，发热1周。4月11日收入SARS病房。查体双下肺吸气相爆裂音。WBC,76,男，41岁，间断发热7天，气短不能平卧3天于2003年4月5日收入院。,77,男，40岁，发热4天。,78,人禽流感,AvianInfluenza,人禽流感的诊断(1),根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。1、流行病学接触史（1）发病前1周内曾到过疫点。（2）有病死禽接触史。（3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。（4）与禽流感患者有密切接触。（5）实验室从事有关禽流感病毒研究。,80,人禽流感的诊断(2),医学观察病例1周内有流行病学接触史者，出现流感样症状，列为医学观察病例，对其进行7天医学观察。疑似病例流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。,81,人禽流感的诊断(3),临床诊断病例为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者确诊病例临床诊断+患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒/或AFV亚型特异抗原或核酸检查阳性/或发病初期和恢复期双份血清AFV亚型Ab滴度4倍,82,ChestX-RayonadmissionCase3,Case3CXRinprovincialhosp.02.01.04,83,Case3onadmission05.01.04,84,Case32ndday06.01.04,85,Case3on5thday09.01.04,86,Case4onadmission15.01.04,87,ChestX-RayonadmissionCase4,Case46thday22.01.04,88,Case411thday27.01.04,89,Case4beforedischarged,90,贺俊尧病情介绍casereport,病历摘要Historyabstract贺俊尧、男、9岁、湖南湘潭县人HeJunyao,male,9yearsold.FromXiangtancountyHunanprovince.因发热、咳嗽5天于2005年10月18日22:25入院ICU（住院号100036）developedsymptomswithfeverandcoughfor5.AdmittedtoourICUonOctober18,2005(admissionnumber100036),92,病历摘要Historyabstract,5天前低热，轻咳，精神略差，入院前1天体温高达40，当地治疗无好转入院Thechildhadintervallowerfeverandslightlycoughonearlydays.Buttheillnessprogressedthedaybeforeadmission,histemperaturewas40.既往体健pasthistoryhealthy家中半月前出现“瘟鸡”halfmonthago,therearesickenedpoultryinhisfarmandhisneighhoodsfarm.,93,病历摘要historyabstract,其姐姐(12岁)因发热、咳嗽、呼吸困难5天于10月17日因重症肺炎、ARDS死亡hissister(12yearsold)complainingoffever,cough,dyspneafor5days.WasdiedfromseverepneumoniaandARDSonOctober17.,94,体格检查Physicalexamination,T40,P136次/分,R36次/分,BP100/50mmHg,Wt22Kg神清，双肺呼吸音粗，少量细湿罗音腹部及神经系统正常Well,nonervousorjittery,auscultationrevealedrougheningofbreathsounds,andlitterfinemoistrales.ASandCNSwerenormal.,95,96,WBC曲线图Curveofwhitebloodcellcount,97,胸片Chestx-ray,双肺门附近肺野及左上肺段可见斑片状影，余肺纹理增高、增粗，模糊可见网状改变，双肺门结构紊乱(2005.10.18)ChestfilmonOctober18,2005.Patchyinfiltrateinbothlungs.bronchopneumonia,98,胸片Chestx-ray,2005.10.272005.11.7,99,实验室检查Laboratorydata,血气Gasanalysis:PH7.51PCO226mmHgPO271mmHgHCO3-21mmol/LABE0mmol/LSO295%PT12.1SAPTT38.1S(23-35)D-二聚体(D-dimer)（+）普通血培养无菌生长bloodculture:negative血沉(ESR)21mm/h、CRP1mg/LP、CT0.5ng/ml、补体C30.7g/L,100,治疗处理Treatment吸氧、肝素雾化吸入单瑞安160mgivgttqd5金刚烷胺0.1q12h5病毒唑0.3givgttqd5丙种球蛋白7.5givgttqd5,101,治疗处理Treatment,甲基强的松龙(methylprednisolone)20mgivgttq12h5（10月1923日）强的松(prednisone)20mgqd5（10月2428日）15mgqd2（10月2930日）10mgqd4（10月3111月3日）5mgqd4（11月47日）,102,21日始体温正常精神食欲睡眠好转thetemperatureisnormalonOctober21,hismentalofcondition,appetiteandsleepwereameliorated23日第4次复查胸片提示肺部炎症有吸收，咳嗽及双肺湿罗音好转Theches