无创正压通气的临床操作ppt课件.ppt

无创正压通气的临床操作,1,一、概念,1、无创正压通气（NIPPV）：是指通过鼻面罩将呼吸机与病人相连，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。2、连接方式：鼻/面罩3、通气原理：正压通气4、呼吸机回路：单回路5、漏气通气：有意漏气和无意漏气,2,二、优越性与不足,1、优越性：无人工气道及相关合并症；VAP发生率低；保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能；保留了上气道的湿化；病人从心理上和生理上较易接受；可间断使用。2、不足：痰液引流不畅；通气效果不肯定；氧浓度难于严格控制。,3,三、无创正压通气的适应证,主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭,亦可用于辅助有创通气的早期拔管等.如:COPD急性加重、哮喘急性发作、ARDS、重症肺炎、囊性纤维化、胸廓畸形、神经肌肉疾病、肥胖性低通气、中枢性低通气、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。,4,四、无创通气的相对禁忌证,1、气道分泌物多/排痰障碍2、严重感染3、极度紧张4、PaO245mmHg、PH7.205、近期上腹部手术6、严重肥胖7、上气道机械性阻塞,5,五、无创通气的绝对禁忌症,1、心跳呼吸停止2、自主呼吸微弱、昏迷3、误吸可能性高4、合并其它器官功能衰竭5、面部创伤、术后、畸形,6,无创呼吸机用于心源性肺水肿：肺顺应性减低，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少,7,CPAP,BiPAP,1、减轻、抵消胸腔负压,促进肺静脉回流(前负荷),减小左室跨壁压(后负荷),增加CO2排出,2、增加肺顺应性,PaO2,减低呼吸功，O2耗,3、肺膨胀、迷走N兴奋、心率下降,4、静脉回流减少,8,CPAP812cmH2O迅速改善各项指标30minRPaCO2pHHRPaO2/FiO2CPAP无效可改BiPAPEPAP2-5cmH2OIPAP15-25cmH2O需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩严重血流动力学障碍不适合,9,六、无创正压通气的基本操作程序（一）,1、合适的工作、监护条件2、掌握适应证和禁忌证3、患者的教育内容讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应，消除恐惧、争取配合。4、摆好体位：一般取半卧位或坐位5、选择配带合适的连接器和呼吸机。理想的连接是成功的关健：舒适性、稳固性、密闭性、简便性、死腔的大小、安全性。,10,六、无创正压通气的基本操作程序（二）,6、开动呼吸机、参数的初始化和连接患者7、逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）8、严密的监护可减少不良反应，提高病人耐受性和疗效，避免延误插管。9、疗效判断标准：（1）症状：气促改善，辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失，呼吸频率减慢。Spa2增加，心率减慢。（2）血气：Paco2下降16%，PH7.30，Pao25.3KPa,11,六、无创正压通气的基本操作程序（三）,10、决定治疗的时间和疗程11、防治并发症和不良反应12、辅助治疗（湿化、排痰）,12,七、呼吸机与病人的连接,1、摆体位2、放置固定带在病人的枕后3、将鼻面罩在患者面部摆正和固定：千万不能在较高的吸气压力下直接将呼吸与病人连接，而需要给病人一段过渡时间。一是通过鼻面罩短时间吸氧；另一种是给予低水平（5cmH20）的CPAP，在病人适应后再固定4、鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节：“四点固定”和“三点固定”。良好的固定应做到不上不下、不左不右、不松不紧。无创呼吸机一般可以对低于20L/分左右的漏气进行较好的补偿。,13,14,八、模式的选择和通气参数的设置（一）常用呼吸机模式选择：CPAP（持续气道正压通气）：提供吸气正压()和呼气压力()相同的压力支持。BiPAP(PSV+PEEP)双水平气道正压通气：提供吸气、呼气两水平的压力支持。实质是压力控制（PCV）与自主呼吸相结合的一种模式。,15,八、模式的选择和通气参数的设置（二）,1、常用的呼吸模式选择：（1）S模式（自主呼吸模式）：这种模式提供双水平的压力支持，机器响应自主呼吸努力，触发至吸气项正压IPAP，然后在呼气时切换至呼气项压EPAP。（2）T模式(时间控制呼吸模式)：该模式提供双水平的确定压力辅助，所有的呼吸都是机器触发，机器切换的。病人的呼吸不影响机器的呼吸频率和压力水平。后备通气频率决定触发时间，吸气时间决定切换时间。,16,八、模式的选择和通气参数的设置（三）,（3）S/T模式（自主、时间控制呼吸模式）：这种模式与S模式类似，只是在设定时间内如果病人没有自主呼吸，可以提供机器触发的控制呼吸。2、压力的设置：根据病人的情况而定IPAP：一般成人30cmH2O；小儿25cmH2O初始：IPAP8-10cmH2O，逐渐增加，应不少于20分钟后达到合适的IPAP和呼吸比。EPAP：依各种疾病而定，如COPD和危重哮喘35cmH2O，肺水肿5-10cmH2O，ARDS5-15cmH2O肺间质纤维化23cmH2O。,17,九：无创正压通气参数的常用参考值,1、潮气量：510ml/kg2、呼吸频率：12-30次/分3、吸气流量：递减型，峰值40-60L/分4、吸气时间：0.8-1.2S5、吸气压力：10-25cmH2O6、PEEP：35cmH2O（I型呼衰时用4-8cmH2O）,18,十、床边监测和护理（一）,1、开始治疗的24小时必需设床边专人护理，保证病人渡过NIPPV的适应阶段，从而提高NIPP的疗效。2、一般生命体征监测：一般状态、神志、面色、皮肤顔色，四肢末稍灌注等3、呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性。（呼吸时胸廓运动与呼吸机送气是否一致）4、通气量的监测：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量。（20L/分）,19,十、床边监测和护理（二）,5、血气监测：最为准确的监测方式SPao2PH、Pao2、氧合指数等。6、偱环指标：心率和血压。7、其它：心电监护、胸部X线等。,20,十一、常见不良反应与防治（一）,1、口咽干燥：使用加温湿化器、间断喝水2、罩压迫和鼻梁皮肤损伤：选用合适的罩；调整罩的位置和固定张力；间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。3、恐惧：加强教育4、胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，必要时行胃肠减压。5、误吸：取头高卧位，避免进食过饱，必要时可用胃动力药。,21,十一、常见不良反应与防治（二）,6、排痰障碍：鼓励患者主动咳嗽排痰，必要时予电动吸痰及纤支镜吸痰。7、漏气：选择合适的罩，调整罩的松紧度。8、睡眠性上气道阻塞：侧卧位，下颌抬高，增加PEEP水平。,22,十二、常见问题及原因分析（一）,1、不耐受：患者由于感觉不舒服而不接受治疗，是NIPPV的常见问题。（1）连接方法不合适：（2）缺乏正确操作次序和逐渐的适应过程。（3）人机不同步：常见原因有：不能触发呼吸；漏气；通气模式和参数设置不合理等。（4）缺乏严密的监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。,23,十二、常见问题及原因分析（二）,2、治疗失败（1）适应症不合适（2）通气模式、参数设置不合理（3）不耐受（4）罩和管道和重复呼吸（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞，睡眠时的上呼吸道梗阻。（6）漏气：影响辅助通气的效果。,24,面罩CO2的重复呼吸,25,改良后的面罩,26,十三、停用和撤离,1、疗效判断：气促改善、辅助呼吸肌动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加、心率减慢等表明有效。2、若出现以下情况须考虑停止使用：2小时以内通气状况恶化；神志状况恶化；出现呕吐、严重上消化