事故案例及分析课件.ppt

1,事故案例及分析,第一节车辆造成的伤害案例一2007年1月3日13时10分许，某公司司机张某（男，30岁，本工种工龄5年），操作装载机，在六号泊位“长宁”轮5舱码头前沿煤炭归堆（做六清）由西向东倒车时，将途径船舷边准备上船的该轮政委冯某（男，1949年4月14日出生）撞倒，冯某被装载机左侧轮胎碾压致死。,一、事故原因分析,1.直接原因：司机违反装卸机械司机安全操作规程第X条“作业时，应提防人员进入机械尾部周围8m内”的规定，未注意了望，盲目倒车，压人致死。2.间接原因：大型装载机的尾部存在司机倒车视线盲区。在该装载机上码头做六清作业时，其倒车区域覆盖了船员和其他非作业人员上下船路径；当天下雨，冯某撑雨伞影响视线。3.主要原因：作业现场的管理人员在工作环节和环境发生变化时，未指派大型机械操作安全监护人员对车辆尾部区域进行监护，致使非作业人员盲目进入装载机司机的倒车视线盲区，造成了事故。,二、预防事故重复发生的整改措施,1.装载机上码头必须经当班的主要管理负责人同意，落实专门的现场管理人员进行现场安全措施落实情况的监控。2.严格遵守关于混合交叉作业和大型搬运机械作业尾部警戒安全管理的暂行规定，指定专门的监护人员进行现场监护。在有外来人员混行的地方，根据机械作业的情况分段设立警戒区域，劝止外来人员的进入。3.加强对装载机安全装置和安全警示标志的检查，确保完好无损和有效使用。4.开展科技攻关，积极试验采用倒车监视器、倒车雷达等现有技术手段克服大型装卸机械司机倒车盲区的弱点，提高事先防范效果。,4,案例二,2007年4月25日19：10时许，某码头旧油库道路旁，343#集装箱正面吊司机邵某（男，48岁，78年进港，01年驾驶正面吊）给车添加传动油后，在倒车离开时，正面吊左后轮压到沿路行走的承包工杨某（男，35岁，06年进劳务公司，湖南省人），造成杨某死亡。,一、事故原因分析1.直接原因：司机违反装卸机械司机安全操作规程第X条“动车前必须察看并确认车身、吊架及叉运货物四周无人”的规定，在急于吊路边的集装箱时，未察看周围环境，盲目动车，压人致死。2.间接原因：该区域位于码头主要交通道路旁边，沿路堆货，人车混行，大型机械行走作业安全空间十分狭小；正面吊尾部存在较大范围的司机倒车视线盲区；事故现场路灯损坏，光线较暗；肇事正面吊语音报警器未与倒档连锁，须待车辆向后行走开始后发出语音警示。3.主要原因：该码头作业空间狭长，在引入大型机械和大型货物作业后，码头管理者未针对自身情况，采取专项措施对人、车混行区域的大型机械作业进行安全监控，是造成事故的主要原因。二、预防事故重复发生的整改措施1.临时占道作业时，现场管理人员要预先落实有针对性的安全隔离措施，指定安全监护人员进行监护。2.加强对设备的日常管理，在车辆翻至倒车档位时，语音报警即应同时发挥作用。3.夜间作业场所的照明照度要符合有关规定，及时修复损坏的灯具，确保足够的照度。4.加强对司机的安全教育，严格遵守规章制度，做到规范化操作。,6,案例三,2007年9月7日05：10时许，某公司机械队大班司机邓某（男，27岁，07年5月中旬进港培训，07年7月12日取得驾照，9月1日独立操作，重庆黔江人）驾驶150#拖头，从13/14#洞口化肥灌包后拖运至853库门外时，因打瞌睡未及时刹车，正面撞击前方大平车尾部准备挂钩的承包工董某（男，40岁，79年进港，重庆黔江人）的腿部，经医院诊断为盆骨粉碎性骨折、右脚股骨骨折的工伤事故。,7,一、事故原因分析1.直接原因：司机违反装卸机械司机安全操作规程第X条“操作时，应集中思想，谨慎平稳，密切注意机械周围情况，不准有妨碍安全操作的行为”和上海港流动装卸机械港内交通管理规定第X条第X款“在患有妨碍安全行驶的疾病或过度疲劳时，不准驾驶流动装卸机械”的规定，新司机连续3天加班，过度疲劳驾驶（打瞌睡），正面撞人致伤。2.间接原因：新司机安全技能差；后勤保障不到位，为了等食堂固定时间的开饭，无法抓紧入睡。3.主要原因：现场安全管理缺失，安排司机恶性加班后又不关心司机的休息状况。二、预防事故重复发生的整改措施1.派工应严格遵守法规要求和人体作息基本规律，杜绝连续工作8小时，休息8小时循环作息安排的恶性加连班行为。2.在合理、合法安排生产急需的加、连班的同时，后勤保障工作要做细。要采取调整开饭时间等措施，以保证加班工人在较短的休息时段内有足够睡眠时间。3.新司机单独驾驶作业前，要制订规定，落实实习带教时间，确保技能的真正掌握。,8,第二节起重造成的伤害,案例四2007年12月28日21：40时许，某公司集装箱轮胎吊司机李甲（男，山东劳务工）在41箱区（危险品箱区）31位由南向北行车去34箱区作业时，将擅自进入集装箱轮胎吊南侧专用通道黄线内的危险品管理员李某（女，1958年10月出生，1977年4月参加工作，1993年8月进SCT至今）压死。,9,一、事故原因分析1.直接原因：李某违反港口码头危险货物集装箱堆场安全规范第X条“人员、车辆不应进入集装箱下面、起重机或集装箱叉式装卸车安全警示区”的规定，进入轮胎吊南端专用通道黄线内。轮胎吊司机李甲违反集装箱码头国际集装箱装卸作业安全操作规程第X条“移动大车前，应检查作业区域环境及专用通道两侧距离0.5米范畴内是否有集装箱和障碍物。”的规定，轮胎吊小车未推到南侧检查，盲目移动大车，压人致死。2.间接原因：夜间作业光线相对较暗；轮胎吊轮胎的防护罩可靠性存有缺陷。3.主要原因：危险品管理员单体作业，缺乏必要的监控措施。二、预防事故重复发生的整改措施1.加强对通道的动态监控，严禁人员进入轮胎吊两侧专用通道。在特殊情况下轮胎吊司机与现场人员协同作业，作业完毕司机必须与协作人员进行安全确认，方可行驶大车。2.加强对轮胎吊司机的安全培训教育，严格遵守安全操作规程，移动大车前，必须先检查专用通道两侧的情况。3.对轮胎的防护罩进行改进（防护罩落地或装探测器），提高防护罩防伤害功效。4.增加特种箱区内的安全警示标牌。,10,案例五2007年5月20日10：40时许，某公司210组担任9泊位外轮“黑鸭子”5舱外档“凇台80#”驳船钢管，用船吊起驳直装外轮，用钩头直接挂钢管两顶头（每支2.5吨、长度7米），四支一吊。当钢丝搭紧时，有一只钩头脱落，承包工沈某（男，44岁，95年进港，江苏建湖人），在吊钩钢丝未松下的情况下，人上去重新挂钩。此时，船体摇晃，脱钩钢管单边受力向前窜出，砸向沈某小腹部。沈某经抢救无效死亡。,11,一、事故原因分析1.直接原因：船吊司机违反船舶起货机司机安全操作规程第X条第八款“非指挥员指挥不吊”的规定，进行起吊作业。学习指挥员违反船舶起货机司机安全操作规程第X条“船舶起货机实习司机必须有持证船舶起货机司机在旁指导，方能操作”的规定，未及时将受力钢丝松下，又未制止沈某上前重新挂钩，导致事故发生。2.间接原因：公司一线作业人员培训不足，造成沈某自我保护意识差，在吊钩钢丝未松下的情况下，不知避险上前挂钩。3.主要原因：合格指挥手岗位人员，缺口明显；现场安全管理不到位，在组合作业指挥岗位的确定和现场安全检查方面出现严重漏洞和空白，违章操作现象无法有效制止，最终酿成死亡事故。二、预防事故重复发生的整改措施1.学习指挥手不能单独指挥，开关手必须严格按制度操纵；进一步完善指挥岗位的安全职责，明确管理人员按要求指派指挥岗位人员的职责。2.公司要尽快加强对关手等指挥岗位人员的培训，确保生产一线安全生产的需要。3.加强对作业人员站位和操作工艺的教育，增强自我保护、相互保护的意识，防止违章冒险作业。要强调遇脱钩等“回手”作业时，人员不准盲目上前，必须等钩头松下后再上去重挂的要求。4.单船指导员要加强动态的安全生产检查，及时制止违章违纪行为。,12,案例六2007年8月7日22：30时许，某公司集装箱轮胎吊司机金某（男，32岁，本工种工龄2年），在8C箱区15倍位提空箱作业时，在未得到该位置拆除防风绑扎人员张某（男，19岁，06年12月进港，山东临驹承包工）起吊指令的情况下，擅自起吊，导致尚未拆除的绑扎紧固器弹出，击中张某的右下颌。张某经抢救无效死亡。,13,一、事故原因分析1.直接原因：轮胎吊司机违反公司“关于修订空箱绑扎规定的通知”第三方面“空箱拆、装绑扎人员操作流程”第X款“轮胎吊司机在得到绑扎工明确关于紧固器已经松开的通知后”的规定，在未得到绑扎工紧固器已经松开的明确指令情况下，擅自起吊，导致事故发生。2.间接原因：绑扎带边缘（靠近紧固器处）化纤丝外露，造成拆紧固器困难；箱子之间空挡小，人站位、用力等不便拆除；空挡内光线较暗，影响拆除速度；随着用工形式的多元化，不同用工背景的职工在同一作业组合中，单位自有职工与农民承包工在文化背景和思想观念上的差别，往往成为双方生产作业配合中的隔阂，自有职工司机不能听从承包工指挥手指挥的现象成为影响安全生产的一个顽症。3.主要原因：现场组合作业，指挥岗位确定制度不完善，现场安全管理存在盲区；在集装箱拆装防风帮扎等非常规作业情况下，现场管理人员布置、检查、落实安全措施的环节较为薄弱。,二、预防事故重复发生的整改措施1.参照某公司等单位出台的集装箱装卸作业回手操作安全管理规定管理思路，针对机械司机与农民工绑扎人员作业组合在配合中的薄弱环节，制定有效措施，确立指挥人员的绝对权威，机械动作前确保绑扎工做到“人机、人箱分离”。2.加强对轮胎吊司机贯标的检查，机械司机管理部门要强化现场监督管理，对司机不服从指挥的现象要及时严肃处置。3.定期开展指挥手和司机的双向沟通活动，培养相互尊重、体谅的工作氛围，提高配合默契的能力。4.绑扎带、紧固器在使用前要仔细检查，绑扎带边缘（靠近紧固器处）有化纤丝外露、损坏的，不得使用。5.对非常规作业（拆绑扎），现场管理人员必须先到场，检查安全措施的落实情况。,15,案例七2007年9月20日15：40时许，某公司码头632A场地5#桩头，司机施某（男，49岁，上海市人，1985年进公司），操纵337#吊车（起重量25吨，内燃机轮胎吊），帮助另一条作业线吊两个冷轧卷钢（单件重量5.69吨），由于未按规定支撑好吊车的支腿，在起吊一只冷扎卷钢向平车方向分波时，吊车侧翻。施某从驾驶室跳到地面时，腹部被挤压在侧倒的吊车与冷轧卷钢之中，经抢救无效死亡。,16,一、事故原因分析1.直接原因：司机违反装卸机械司机安全操作规程第X条“作业前，必须撑好支腿，拉好警戒绳，方可作业”的规定，未撑支腿吊卷钢，造成吊车侧翻。2.间接原因：作业环境差，司机盲目朝驾驶室外跳；操作人员和现场管理人员对新的作业环境和程序尚未适应，装船货物出现了繁复的货物翻垛和回手作业，管理人员疲于应对，出现了司机和装卸工依照就近位置自我组合、临时凑合的现象。3.主要原因：现场管理脱节，司机与装卸人员随意组合，缺乏相应的调动程序；指挥人员、操作人员的规范操作和现场管理人员的监督检查都不到位，违章行为未得到及时制止。二、预防事故重复发生的整改措施1.加强对司机贯标的动态检查，严肃查处违章违纪行为。2.理顺装卸管理程序，提高业务管理水平，减少货物桩脚的无谓翻垛作业。3.规范司机调动的流程，现场作业组合调整后做到有人检查，落实指挥岗位人员和安全措施4.加强对司机进行危险源辨识和应急预案的教育，有针对性地分析吊车紧急情况下的危险应对措施，做到临危不慌，正确处置。,2019/12/15,17,可编辑,18,案例八2007年11月14日11：35时许，某公司2L空箱场地，519#集装箱空箱堆高铲司机黄某（男，41岁，98年6月进港，05年10月进单位）利用登高平台框架，将2名承包队捆扎工送至5个高集装箱顶部去拆45英尺空箱桥锁绑扎，张某（05年10月进港）先上箱顶，随后祝某（男，18岁，07年9月25日进港）在刚登上箱顶安全带还拖在登高平台框架上时，司机黄某认为人都离开登高平台框架，擅自进行倒车，至使祝某被安全带带动从5个高集装箱顶部（14.6米高）坠落，经抢救无效死亡。,19,一、事故原因分析1.直接原因：司机黄某违反集装箱叉车、堆高铲、正面吊安全操作规程X条“堆高铲司机在使用登高平台框架登高集装箱时，必须得到作业人员的明确指令方可动车”的规定，擅自进行倒车，至使祝某坠落死亡。2.间接原因：安全带拖着行走时，被登高平台框架钩住一下；随着用工形式的多元化，不同用工背景的职工在同一作业组合中，单位自有职工与农民承包工在文化背景和思想观念上的差别，往往成为双方生产作业配合中的隔阂，自有职工司机不能听从承包工指挥手指挥的现象成为影响安全生产的一个顽症；3.主要原因：现场组合作业指挥岗位确定制度不完善，现场安全管理存在盲区；在集装箱拆装防风帮扎等非常规作业情况下，现场管理人员布置、检查、落实安全措施的环节较为薄弱，司机不听指挥擅自操作的违章行为得不到及时查处。该事故是公司继“8.7”死亡事故后的类似重复性死亡事故。,二、预防事故重复发生的整改措施1.参照某公司等单位出台的集装箱装卸作业回手操作安全管理规定管理思路，针对机械司机与农民工绑扎人员作业组合在配合中的薄弱环节，制定有效措施，确立指挥人员的绝对权威，机械动作前确保绑扎工做到“人机、人箱分离”。2.加强对堆高铲司机动态贯标的检查，机械司机管理部门要强化现场监督管理，对司机不服从指挥的现象要及时严肃处置。3.定期开展指挥手和司机的双向沟通活动，培养相互尊重、体谅的工作氛围，提高配合默契的能力。4.对绑扎作业程序开展调研，调整改进作业规程和方式。5.对非常规作业（拆绑扎），现场管理人员必须先到场，检查安全措施的落实情况。,21,案例九2007年6月6日02：20时许，某公司117#桥吊司机杨某（男，本工种工龄5年）在45泊“中海赤湾”轮26倍中舱（共三列）装船作业，由于船体向外档偏，40英尺集装箱准备就位里档一列二层高时，集装箱外侧两个锁钮滑人并锁住中间一列二层高的集装箱里侧顶上锁孔。喊钩手张某（男，37岁，2005年7月进港）登上中间一列二层高箱顶上解锁后，人未从箱顶上下来，桥吊起升时集装箱向外档晃去，因外档一列已装三层高，人无处避让，集装箱碰到张某，经医院诊断为耻骨上下支骨骨裂的工伤事故。,22,一、事故原因分析1.直接原因：指挥手违反“桥边指挥信号员安全职责”第X条“作业时，应站在视线清晰、安全可靠的位置进行指挥。不准边走边看箱号及使用手持机。不准参与捆扎作业”的规定，贴箱作业无法看清整体状况，且解锁后人未离开箱顶，导致事故发生。2.间接原因：船舶倾斜；桥吊司机操作不稳。3.主要原因：单船指导员和船舶控制员监控不力，现场安全管理存在盲点；集装箱“回手作业”时，指挥岗位职责不明确、不落实，现场管理人员未尽到安全管理职责；未另安排绑扎人员作业，违章作业行为未得到制止。二、预防事故重复发生的整改措施1.严格遵守集装箱装卸作业回手操作安全管理规定，在非正常作业情况下，管理人员必须到场落实安全措施，根据现场实际情况，临时增派捆扎工。2.指挥手在回手作业中必须看清周围环境，禁止兼任和参与捆扎作业。3.桥吊司机必须听从指挥手指挥，严格执行“二二一二”操作法。4.单船指导员和船舶控制员要坚强生产现场的安全检查和监控。,案例十2007年8月2日15：25时许，某公司装卸三分队301组担任6泊位“红旗123”轮5舱清舱收尾作业时，由430#门机和733#推扒机配合作业，舱内派2名承包工清舱（金某：进港下舱作业2个月；蒋某，男，21岁，第1天下舱作业）。雨后开工作业至第三抓斗下舱抓取煤炭时，喊钩手在抓斗下降到舱内工人蒋某上方时才发现关下有人，紧急叫停为时已晚。抓斗压到蒋某左脚背，如果直接压到身体，后果不堪设想。,24,一、事故原因分析1.直接原因：喊钩手违反船舶起货机司机安全操作规程第X条“指挥起吊前先喊人注意”和第X条“不准人、机与抓斗混合作业”的规定，指挥抓斗盲目往下松，导致事故发生。2.间接原因：新工人第一次下舱，交由进港二个月同样是新工人的承包工带教，作业环境不熟悉，基本安全要领未掌握；人与抓斗作业未有效分离。3.主要原因：安全教育培训制度执行不到位；新工人带教安排随意性大；现场管理人员监督检查不到位，违章行为未得到及时制止。二、预防事故重复发生的整改措施1.加强对喊钩手安全教育，严格做到喊钩先喊人。2.加强对新工人安全培训教育，规范是师徒带教制度的执行。3.舱内作业严格做到人、机、抓斗分离。4.开发研究科技措施，采用抓斗进舱警示等技术方法，达到有效防范效果。5.现场管理人员加强对生产现场安全措施落实情况的检查。,25,案例十一2007年7月7日20：45时许，某公司由外来卡车装运钢结构进栈，门机在起吊右侧最上面一根钢结构时，由于随车工人未将与左侧钢结构之间连接捆扎的钢丝拆除，左侧钢结构被一起吊至约0.5米时捆扎钢丝断裂后坠落，擦到在卡车左侧一名随车工人李某（男；27岁；河南南阳人）。经医院诊断为“颈椎错位”。,26,一、事故原因分析1.直接原因：司机违反装卸机械司机安全操作规程第X条第四款“无指挥人员指挥不吊”和第X条第X款“臂架或关下有人不吊”的规定，由无证的随车人员指挥下起吊作业，导致事故发生。2.间接原因：在作业时，随车工人到卡车车板中间工具箱处按放捆扎绳，未做到关路关下及时避让。3.主要原因：外来人员混合作业安全管理处于真空状态。一是该区域无管理责任人；二是长期默认随车无证人员的指挥；三是作业区域无警戒措施；四是参与作业人员劳防用品穿戴不规范（无安全帽、防砸工作鞋）。二、预防事故重复发生的整改措施1.外来人员混合作业的作业组合要明确管理责任人和操作责任人，必须安排有证人员担任指挥手，加强区域安全管理。2.司机必须听从持证人员的指挥。3.作业人员必须按规定穿戴好安全帽、工作服、防砸工作鞋等劳防用品。4.做好区域内安全警戒，防止无关人员进入。5.在随车人员安全措施不具备的情况下，由本单位派人作业。,27,第三节窒息造成的伤害,案例十二2007年10月25日14：45时许，某公司承包工庹某（男，39岁，重庆市人，）在B筒仓30#仓扫仓时，因黏附筒壁大豆较多，未将直梯（可阻挡人员滑入）插在放料溜管口爬上去清扫，而是人随扫下的大豆一起上升，清扫一个多小时后，庹某感觉不适（粉尘多），就指挥放料，准备到筒外休息。当另一名扫仓工人两次劝阻庹某不要坐在大豆上，庹某不但不听，反而用对讲机又指挥筒外人员开大阀门，造成大豆流速突然加快，庹某随大豆滑入放料溜管埋没在大豆中导致窒息，经抢救无效死亡。,28,一、事故原因分析1.直接原因：庹某坐在大豆货堆上指挥筒外人员开大阀门，大豆流速突然加快，造成人随大豆滑入放料溜管，窒息死亡。2.间接原因：黏附筒壁大豆较多（平时清扫约200公斤，而当时超过20000公斤），作业环境相对密闭、狭小。3.主要原因：公司根据近期货物的变化情况，分析到危险源的存在，但安全措施针对性不强；仓库管理中平时测温监控不到位，温度高后未及时翻仓，造成黏附筒壁大豆增多；扫仓的方式由“人孔洞”进入和仓顶放“吊篮”进入，选用上不妥当（未考虑缺氧）；现场管理人员检查、监督不到位。二、预防事故重复发生的整改措施1.每天规定测温度，发现温度明显上升时，应及时安排翻仓作业，防止货物黏附筒壁和变质。2.扫仓作业前，现场管理人员必须先到现场，根据实际情况选择扫仓方法（一般清扫可从人孔洞进入，黏附筒壁严重的应从筒顶放吊笼进入）。3.溜管处在扫仓时，应安放折叠式“隔栅板”，防止人员滑入。4.对仓内空气含量情况进行检测。5.放料前人必须离开仓内。,29,第四节高处坠落造成的伤害,案例十三2007年7月23日08：30时，某公司劳务工费某（男，56岁），在保养239#集装箱轮胎吊时，手夹带空气滤网下直梯，不慎滑落（离地面23米高）。